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Questionario medico multiniettiva

A.G.D. Como Associazione per l’aiuto ai Giovani Diabetici Onlus Telefono 333.9670654 – C.F. 95011790136 Iscrizione registro del Volontariato n° 54/216 e-mail: info@agdcomo.it – www.agdcomo.it CAMPO SCUOLA “NEVERA 2013”
QUESTIONARIO MEDICO
COGNOME ……………………………………. NOME……………………………………………. Nato il …………………………………………. C.F………………………………………………… Residente a. Via. Tessera sanitaria…………………………………… Numeri telefonici utili durante la permanenza al campo:
Casa …………………………………………
Mamma……………………………………… ………………………………………………… Papà…………………………………………. …………………………………………………
Diagnosi il ……………………………………… Ultima HbA1C: ……………il ………………

Medico diabetologo
……………………………
Altezza cm……………………………………. Peso Kg……………………………………….
Altre patologie………………………………………………………………………………………
Terapie farmacologiche e/o dietetiche……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
vaccinazione antitetanica: ultimo richiamo……………………………………………………….
ALLERGIE SI NO
(se presenza di allergie segnalare quali):.
I dati raccolti col presente questionario sono utilizzati dal personale medico e infermieristico responsabili del campo scuola Pag. 1 di 6
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CAPACITA’ DI AUOTOGESTIONE:

ESEGUE PROFILO GLICEMICO GIORNALIERO (almeno 3 controlli) REGISTRA REGOLARMENTE I VALORI GLICEMICI SUL DIARIO ESEGUE REGOLARMENTE CONTROLLO DELLE URINE (glicosuria e acetonuria) QUANTE VOLTE AL GIORNO…………………………….QUANDO……………………………………………… REGISTRA REGOLARMENTE I VALORI SUL DIARIO
TERAPIA INSULINICA EFFETTUATA CON UTILIZZO DI :
SIRINGA ……………………… PENNA………………………
IL RAGAZZO/A:
STABILISCE AUTONOMAMENTE LA DOSE DI INSULINA
ZONE UTILIZZATE PER SOMMINISTRAZIONE INSULINA (evidenziare con crocetta le zone utilizzate)
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IPOGLICEMIE

MAI RARAMENTE GIORNALMENTE SETTIMANALMENTE MENSILMENTE NOTTURNE Risposta buona
all’assunzione di
cibo
MEDIE :
necessità di
assunzione di
zuccheri semplici
GRAVI:
necessità di
somministrazione
di
GLUCAGONE
RICONOSCE I SINTOMI PREVALENTI DI IPOGLICEMIA SINTOMI CON CUI SI MANIFESTA L’IPOGLICEMIA: …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… IPOGLICEMIE NOTTURNE: FREQUENZA…………………………………………………………………………………………………………………… GRAVITA’………………………………………………………………………………………………………………………
METODO DI CORREZIONE DELLE IPOGLICEMIE

TIPOLOGIA CORREZIONE (specificare alimenti e quantità utilizzate) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….
IPERGLICEMIE

SINTOMI:………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… CORREZIONI SENSIBILITA' INDIVIDUALE ALL'INSULINA:(UNA UNITA' INSULINA ABBASSA LA GLICEMIA DI mg.) segnalare se viene utitlizzato questo metodo ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Pag. 3 di 6
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INSULINA SOMMINISTRATA CON UTILIZZO DI:
(crocetta sul presidio utilizzato)

INSULINE IN USO:
ULTRARAPIDE
INTERMEDIE
PREMISCELATE NOVOMIX 70 ( ) NOVOMIX 50 ( )
PREMISCELATE HUM MIX 25 ( ) HUM MIX 50 ( )

SCHEMA TERAPEUTICO ATTUALE:
NOME INSULINA
UNITA’
NOME INSULINA
UNITA’
COLAZIONE
ORE……….

LANTUS O LEVEMIR O
UNITA’………………………… ORE………………………
DIETA:
CONTA DEI CARBOIDRATI:
SI - NO 1 U per grammo di carboidrati:
Colazione:…………Pranzo: ……………Cena:……………… DOSI INSULINA PRATICATE IL GIORNO PRECEDENTE L'INIZIO DEL CAMPO E IL GIORNO DELLA PARTENZA Pag. 4 di 6
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ESIGENZE FORMATIVE:
SEGNALARE GLI ARGOMENTI CHE VORRESTE VENISSERO TRATTATI AL CAMPO
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SUGGERIMENTI PER UNA BUONA RIUSCITA DEL CAMPO:
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Firma dell’interessato (se maggiorenne) Firma del genitore o di chi ne esercita la patria potestà
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Il sottoscritto……………………………………………………….nato a ……………………………………………. Il……………………………………. residente a…………………………………….via……………………………. Genitore di………………………………………nato a………………………………il………………………………. DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ • Di autorizzare il personale sanitario preposto a praticare tutti gli interventi medici che riterrà necessari per la salute del figlio/a, ivi compresi quelli relativi a terapie d’urgenza. • Da autorizzazione affinché il figlio/a pratichi gli sport e le varie attività programmate durante il campo, sollevando gli organizzatori da ogni eventuale responsabilità. • Parimenti solleva da ogni e qualsiasi responsabilità civile tutti gli organizzatori per danni al partecipante, a terzi e/o a cose nel periodo di svolgimento del campo. • Autorizza gli organizzatori per l’eventuale utilizzo di immagini ed elaborati del figlio/a per finalità relative al Firma leggibile dei genitori (o del “Partecipante”, se maggiorenne) Madre……………………………… Padre………………………………. Partecipante. Pag. 6 di 6

Source: http://www.agdcomo.it/files/Questionario-medico-Multinniettiva.pdf

Veröffentlichungen der neurologischen klinik

Veröffentlichungen mit Beteiligung der wissenschaftlichen Arbeitsgruppen der Neurologischen Klinik mit Institut für Klinische Neurobiologie 2004 Originalarbeiten 1. Bendszus M, Wessig C, Solymosi L, Reiners K, Koltzenburg M. MRI of peripheral nerve degeneration and regeneration: correlation with electrophysiology and histology. Exp Neurol 2004;188:171-177 Bischofs S, Zelenka M,

Microsoft word - cah.doc

Genetic Fact Sheets for Parents Draft Disorders Screening, Technology, and Research in Genetics is a multi-state project to improve information about the financial, ethical, legal, and social issues surrounding expanded newborn screening and genetic testing – http:// www.newbornscreening.info Disorder name: Congenital Adrenal Hyperplasia Acronym: • What is CAH? • What

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