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Recomendaciones de expertos sobre el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C crónica en el medio penitenciario AUTORES: Pablo Saiz-de-la-Hoya Zamácola1 Andrés Marco touriño2, Gerardo Clemente Ricote3, Joaquín Portilla Sogorb4, Vicente Boix Martínez4, Oscar Nuñez Martínez3, Sergio Reus Bañuls4, Nuria Teixido i Pérez2. 1Servicios Médicos. Centro Penitenciario Alicante I. 2Servicios Médicos Centro Penitenciario Barcelona hombres, 3 Sección de Hepatología, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. 4Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital General Universitario de Alicante Pablo Saiz de la Hoya Zamácola Servicios Médicos Polígono Pla de la Vallonga. Fontcalent. 03113 Alicante Este documento cuenta con el patrocinio científico de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), el Grupo de Estudios sobre el SIDA (GESIDA) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria (SESP) Las opiniones expresadas por los autores no reflejan necesariamente la posición del GESIDA, la AEEH o la SESP. RESUMEN: La prevalencia de la infección por el VHC en las prisiones españolas es muy elevada (38,5%). Las características de los pacientes infectados, especialmente la elevada co-infección con el VIH, hacen probable que la morbilidad y mortalidad producida por enfermedad hepática grave secundaria a esta infección aumente de forma considerable en los próximos años. Un grupo de expertos multidisciplinar con experiencia con pacientes internados en prisiones españolas ha sido invitado a establecer una serie de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C en las PALABRAS CLAVE: hepatitis C, reclusos, prisiones infección por VIH SUMMARY: The prevalence of infection in the Spanish prisons is very high (38,48%). The characteristics of the infected patients, especially the high rate of co-infection with HIV makes it possible for the morbidity and mortality produced by serious hepatic illness secondary to this infection to be high in the following years. A group of Spanish experts whit experience on inmates patients has been invited to collaborate in these guidelines, to carry out some recommendations for the diagnosis by means of biopsy and the treatment of the chronic hepatitis C in the Spanish prisons. KEY WORDS: Hepatitis C, inmates, prisons, HIV infection En los centros penitenciarios (CP) españoles el 34-46% de los presos son o han sido usuarios de drogas intravenosas (UDI). Esto explica la importancia de las infecciones crónicas por virus de transmisión hemática como el virus de la hepatitis C (VHC), –38-48% de prevalencia– y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) –12-24%–1-5 en la población penitenciaria. Por otra parte, aproximadamente el 94%4 de los reclusos con infección por el La elevada prevalencia de coinfección por el VIH y por otros virus hepatotrópicos4 , el consumo de alcohol7, la media de edad actual de los internos UDI1-4 y un tiempo estimado de infección por el VHC prolongado6, sugieren que una proporción importante de presos con hepatitis C Crónica (HCC) presentarán grados moderados o avanzados de fibrosis hepática. A pesar de estas consideraciones, y con excepción de algunos CP, los pacientes con HCC no se evalúan de forma sistemática acerca de la indicación de tratamiento en las prisiones españolas. En la población reclusa con HCC se dan una serie de condiciones que pueden mejorar la respuesta al tratamiento antiviral (elevada proporción de genotipo 3, juventud, abstinencia alcohólica en prisión) y otras circunstancias que podrían disminuirla (coinfecciones, co-morbilidad psiquiátrica…). Por otra parte, los CP pueden resultar idóneos para aplicar algunas intervenciones sanitarias de prevención primara: educación para la salud y estrategias de vacunación frente a los virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis A (VHA); así como medidas de prevención secundaria: identificación de internos infectados y su tratamiento. Así mismo se pueden adoptar estrategias que favorecen la desintoxicación y deshabituación del interno UDI activo, –programas de tratamiento sustitutivo con metadona (TSM)–, o reduzcan la difusión de la infección y favorezcan la rehabilitación del paciente8. Todo ello constituye una situación favorable para el abordaje del diagnóstico y tratamiento de Recientemente se han elaborado documentos10,11 para mejorar la coordinación entre los servicios sanitarios penitenciarios españoles y sus hospitales de referencia, estableciendo protocolos conjuntos para el tratamiento de la HCC. Sin embargo, no existen Guías Clínicas que avalen al profesional sanitario en su práctica médica en los diferentes lugares donde puede desarrollar su actividad. Por ello hemos planteado este documento para el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C en las prisiones españolas. Estas recomendaciones han sido realizadas siguiendo la metodología del NIH Consensus Statements (http://consensus.nih.gov/about/process.htm). Se discuten tres aspectos sobre el diagnóstico y tratamiento de la HCC en el medio penitenciario: 1. Indicaciones de biopsia hepática 2. Indicaciones de tratamiento de la HCC en pacientes mono-infectados 3. Indicaciones de tratamiento de la HCC en pacientes coinfectados por el VIH Los autores han realizado una búsqueda bibliográfica a través de Medline y posteriormente una revisión y análisis crítico de la literatura científica publicada, aportando el grado de evidencia científica de cada recomendación (I: meta-análisis o ensayos clínicos aleatorios; II: estudios observacionales y de series de casos; III: opinión de expertos). Posteriormente, el documento ha sido evaluado por un grupo de expertos multidisciplinar (médicos de prisiones, hepatólogos e infectólogos) que han aportado sugerencias y modificaciones, y han valorado el nivel de consistencia de las recomendaciones (A: sólida, B: moderada, C: pobre). Tras una segunda evaluación efectuada por los autores, el documento fue remitido de nuevo a los expertos, llegando al consenso definitivo. 3. DIAGNOSTICO DE LA HEPATITIS C CRONICA En los CP españoles es práctica habitual ofrecer la realización voluntaria de un estudio serológico de VHC, VHB, VHA y VIH a toda persona que ingresa. Este screening se recomienda fuertemente en los internos con prácticas de riesgo. En los casos de serología positiva para el VHC, debe confirmarse la infección mediante la determinación del ARN del VHC, por PCR (reacción en cadena de la polimerasa)) cualitativa. 3.1. Utilidad de la biopsia hepática en el paciente con hepatitis C crónica. La biopsia hepática es el mejor método para evaluar la fibrosis. Dependiendo del método de clasificación elegido (Knodell, Isaac o Metavir) la fibrosis se gradúa en 5 o 6 estadios. Siguiendo la clasificación de Knodell, estadio 0 indica ausencia de fibrosis y estadio 4 es diagnóstico de cirrosis histológica12. Los estudios realizados sobre prevalencia de fibrosis hepática en los pacientes con HCC, concluyen que puede observarse cierto grado de fibrosis hepática en aproximadamente el 40% de los pacientes con infección por el VHC13,14 y en más del 85-90% de los coinfectados por VIH y VHC15,16. En la actualidad existe controversia sobre la necesidad de realizar sistemáticamente una biopsia hepática cuestionándose la necesidad de disponer obligatoriamente de la misma antes Con objeto de restringir la indicación de la biopsia hepática, se han diseñado y probado numerosos métodos no invasivos predictivos de fibrosis14,21-28. En algunos casos estos métodos tienenn una especificidad y sensibilidad superiores al 90%21 y a criterio de algunos autores14, podrían evitar hasta un tercio de las biopsias que se efectúan en la actualidad. Estos métodos, de aplicación sencilla, pueden resultar especialmente valiosos y útiles cuando hay problemas de acceso a la realización de la punción-biopsia, aunque no proporcionan el grado de precisiónde esta última, sobre todo en los casos de fibrosis intermedia29-32. Estas pruebas diagnósticas están actualmente en proceso de validación clínica en pacientes coinfectados33,34. • La biopsia hepática es útil en el diagnóstico de la hepatitis crónica por virus C y aporta datos sobre su gravedad y sobre el pronóstico. (Grado I-A) • La dificultad o imposibilidad para realizar una biopsia hepática, no debe impedir o retrasar el tratamiento de la HCC cuando se considere necesario. (Grado III-A) 3.2 Biopsia hepática en pacientes mono-infectados por VHC. Un análisis coste-efectividad reciente17 ha concluido que con la eficacia del tratamiento actual, la estrategia más rentable consistiría en tratar a todos los pacientes candidatos, sin considerar la realización de una biopsia hepática18,19. Sin embargo, el porcentaje de casos con ausencia de fibrosis en los pacientes mono-infectados, estimado en el 51% en alguna serie14, permite considerar otros aspectos, y extremar la cautela antes de adoptar decisiones que pudieran ser exageradamente intervencionistas. En estos casos, igual que en los pacientes con transaminasas normales, la biopsia hepática puede ser útil para identificar a los pacientes sin fibrosis (F0) o que presentan fibrosis mínima (F1), en los que la demora del tratamiento podría Dada la eficacia elevada del tratamiento en los pacientes con genotipo 2 ó 3, la ausencia de biopsia hepática no debería ser un impedimento en la decisión de iniciar tratamiento si 3.3 Biopsia hepática en pacientes coinfectados por VIH y VHC Recomendaciones recientes33,35,36, señalan que los pacientes coinfectados deben ser considerados globalmente candidatos a tratamiento de la HCC, debido a su progresión acelerada a enfermedad hepática grave (EHG) y a la elevada frecuencia (87-96%) con que se encuentra fibrosis hepática en los pacientes biopsiados15,16. Por todo ello en los pacientes coinfectados por genotipos 2 ó 3 del VHC y con ALT elevadas, e incluso en pacientes con genotipo 1 y carga viral plasmática de VHC baja33, la eficacia del tratamiento antiviral de la HCC justificaría el inicio del tratamiento sin la realización de biopsia hepática previa. Más controvertida resulta la decisión en los coinfectados por genotipos 1 ó 4 del VHC, en los que se obtienen tasas de respuesta sostenida mucho más bajas que ponen en duda la conveniencia de administrar un tratamiento con efectos adversos notables y numerosas interacciones farmacológicas, y en los que la biopsia, al igual que en los pacientes sin infección por VIH, permite individualizar la indicación de tratamiento. • En pacientes mono-infectados por VHC con genotipo 2 ó 3 y ALT elevadas, las dificultades de acceso a la punción-biopsia o el rechazo de la misma, no deberían condicionar el tratamiento de la hepatitis C. (Grado II-B) • En pacientes coinfectados por VHC genotipo con 2 ó 3 y ALT elevadas, puede estar justificado iniciar tratamiento sin biopsia hepática previa, dada la progresión rápida de la fibrosis hepática, la potencial presencia de fibrosis y la eficacia del tratamiento actual de la • En pacientes mono y coinfectados por VHC con genotipos 1 ó 4, la biopsia hepática puede ser útil para identificar a los pacientes sin fibrosis o con fibrosis mínima, que ayude a decidir, individualmente, la prescripción o demora del tratamiento. (Grado III-A). 4. TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C CRONICA 4.1 Tratamiento de la hepatitis C crónica en paciente monoinfectado El tratamiento actual de la HCC puede modificar la historia natural de la enfermedad hepática, enlenteciendo o incluso deteniendo su evolución hacia formas graves. Además puede controlar algunas manifestaciones extrahepáticas de la infección por el VHC, como por ejemplo la El objetivo principal del tratamiento es obtener una respuesta virológica sostenida (RVS), es decir una determinación negativa del ARN del VHC mediante PCR cualitativa en suero, al menos 6 meses después de finalizado el tratamiento de la hepatitis C9,37,38. En la actualidad el tratamiento estándar es la combinación de interferón pegilado (Peg-IFN) alfa-2b o alfa-2a y ribavirina (RBV) (Tabla 1), en razón de su mayor comodidad, su relativa seguridad y la mayor tasa de RVS. Se han publicado tres grandes ensayos clínicos aleatorios en los que se evalúa la eficacia y seguridad del tratamiento de la HCC con la combinación de ambos fármacos39-41. Tanto en el ensayo publicado por Manns et al.39 y realizado con Peg-IFN α2b, como en el de Fried et al.40 realizado con Peg-IFN α2a el porcentaje de RVS obtenido por intención de tratamiento fue el 54% y el 56% respectivamente. El estudio de Hadziyannis et al41, (Peg-IFN α2-a) concluyó que en los pacientes con infección por el VHC con genotipo 1, el tratamiento antiviral debe administrarse durante 48 semanas aconsejándose ajustar la dosis de RBV al peso del paciente, para obtener una respuesta mejor. En aquellos con infección por VHC y genotipo 2 ó 3 sería suficiente con un tratamiento durante 24 semanas, aunque estudios muy recientes42 sugieren que incluso se podría reducir el tiempo de tratamiento a tres meses en pacientes con genotipos 2 ó 3. También se concluye que en estos genotipos se podría administrarse una dosis fija de ribavirina (800 mg/día) independientemente del peso del paciente, sin que ello afecte a la eficacia del tratamiento. Sin embargo, otros estudios43, observan diferencias en la RVS de pacientes con genotipo 2 ó 3 en función de la viremia basal, lo que sugiere la necesidad de ajustar la dosis de RBV especialmente en pacientes con genotipo 3 de VHC y viremia elevada de VHC (Carga Viral VHC > 600.000 UI/ml). Entre el 25 y el 46% de los pacientes con viremia por VHC mantienen concentraciones normales de ALT44. Se ha demostrado que un porcentaje significativo de estos pacientes pueden padecer una lesión hepática significativa45-47. En un ensayo clínico controlado, recientemente publicado, se sometió a tratamiento con Peg-IFN alfa 2a y RBV a pacientes que habían mantenido ALT normales, en al menos 3 determinaciones en los últimos 18 meses. Los pacientes con genotipo 1, y tratados durante 48 semanas, presentaron una RVS del 40%, y con genotipos 2 y 3 del 72 y 78% con tratamiento de 24 y 48 semanas respectivamente31. Estos resultados son similares a los obtenidos en los pacientes con niveles de ALT elevados. 4.2 Factores predictivos de respuesta al tratamiento Los principales factores predictores de mayores tasas de respuesta viral sostenida al tratamiento de la HCC, son los siguientes 37: edad inferior a 40 años, viremia de VHC inferior a 2 millones de copias/ml, VHC con genotipo diferente del 1, ausencia de fibrosis avanzada o cirrosis hepática y bajo peso del paciente (≤ 75 Kg.), aunque este factor depende del interferón La no obtención de una a respuesta virológica precoz (RVP), definida como la negativización o la disminución de al menos 2 logaritmos respecto a la basal de la carga viral de VHC en la semana 12, se asocia a fracaso terapéutico,37. Se recomienda suspender el tratamiento con Peg- IFN y RBV cuando no se obtiene una RVP. Un mal cumplimiento del tratamiento o la modificación de las dosis de los fármacos por toxicidad influyen negativamente en la • El tratamiento de elección de la hepatitis crónica por el VHC, es la administración de Peg-IFN y • Los factores predictivos de RVS son edad del paciente menor de 40 años, viremia baja, genotipo viral diferente del 1, bajo peso y ausencia de fibrosis avanzada o cirrosis en la biopsia hepática • La obtención de la respuesta virológica precoz (RVP) y la adherencia al tratamiento son factores predictivos de RVS, pudiendo la RVP ser útil en la decisión de la duración del tratamiento 4.3 Tratamiento de la hepatitis C en usuarios de drogas intravenosas. Un porcentaje elevado de los reclusos con HCC son UDI, están en tratamiento con metadona o tienen co-morbilidad psiquiátrica. Los ensayos clínicos sobre tratamiento de la hepatitis C suelen excluir a los UDI, incluso a los que reciben TSM, y a los pacientes que mantienen una ingesta de alcohol significativa. Por ello, el tratamiento de la HCC en estos grupos poblacionales no se recomendaba38. Las razones para excluir a los UDI eran49 la necesidad de tratar previamente la adicción a las drogas, la existencia de trastornos psiquiátricos o abuso del alcohol y por último la posibilidad de riesgo de reinfección viral después del tratamiento por reincidencia en el uso de drogas intravenosas. En la actualidad no existen evidencias suficientes50,51 que demuestren una eficacia menor del tratamiento de la HCC en aquellos pacientes con antecedentes de UDI y la aplicación estricta de esas recomendaciones implica excluir del tratamiento a un grupo de pacientes con una gran prevalencia de HCC. Recientemente, se han publicado Guías Clínicas, Conferencias de Consenso y opiniones de expertos que señalan que los UDI con HCC, especialmente si reciben TSM y se les realiza un seguimiento por un equipo multidisciplinar, no deben ser excluidos sistemáticamente del tratamiento antiviral, aconsejándose individualizar la indicación terapéutica a las características de cada paciente9,37, ya que con un seguimiento adecuado se pueden obtener buenos resultados8,49,52. Por otro lado, la reinfección por el VHC en pacientes UDI, que no modifican su conducta, parece inferior a la de un paciente que no ha tenido contacto previo, por lo que cierta inmunidad adquirida frente al VHC no puede ser Conforme se han ido publicando estudios54-59 sobre tratamiento de la HCC en pacientes UDI en los que se han observado tasas de respuesta virológica y efectos secundarios del tratamiento con IFN y/o RBV similares a la población general. Otros trabajos60 han observado que también en pacientes con antecedentes psiquiátricos o en TSM se obtienen tasas de respuesta similar. También en estudios61 donde se ha usado Peg-IFN, los pacientes UDI obtienen respuestas virológicas similares a los controles. Como conclusión, se puede establecer que la RVS obtenida en los pacientes con HCC y UDI es similar a la observada en los ensayos clínicos en población seleccionada. Y que en los pacientes en TSM, el tratamiento de la HCC no debe ser demorado si se actúa con equipos multidisciplinares. En los usuarios de drogas activos el tratamiento se debe considerar en cada caso individualmente33. 4.4 Tratamiento de la HCC en pacientes ingresados en instituciones penitenciarias Diversas publicaciones62,63, resaltan la necesidad de protocolizar las actuaciones sanitarias frente a las enfermedades prevalentes en el medio penitenciario, ya que se trata de una población vulnerable con frecuentes carencias asistenciales. Como consecuencia, se han publicado recientemente Guías Clínicas en EE.UU.64,65 y en España10 con recomendaciones asistenciales específicas para la población reclusa, lo que indica el cambio de mentalidad La estancia en un CP permite una vigilancia estrecha de los efectos secundarios, especialmente los neuropsiquiátricos, puede conllevar una mejora en la adherencia al tratamiento8,63 e incluso establecer estrategias de tratamiento directamente observado (TDO). A este respecto, hay estudios 66-68 en los que se constata que es posible realizar el tratamiento de la HCC en régimen de TDO en las instituciones penitenciarias obteniendo tasas de RVS del 36% en el análisis por intención de tratar. Pero los C.P. también presentan algunos inconvenientes no médicos como los traslados o ciertas situaciones regimentales específicas que pueden obstaculizar un A pesar de las consideraciones anteriores, todavía un buen número de reclusos todavía no reúnen condiciones para el tratamiento de la HCC por circunstancias como drogadicción activa, enfermedad psiquiátrica o consumo de alcohol62,67,69,70. 4.5 Tratamiento de la HCC en pacientes coinfectados por el VIH en el medio penitenciario. 4.5.1 Evolución de la HCC en pacientes con infección por el VIH. La coinfección por el VIH acelera la progresión de la HCC. Una vez establecida la cirrosis hepática, los pacientes coinfectados presentan con mayor frecuencia descompensación hepática, y hepatocarcinoma que los mono-infectados por el VHC,71,72. En la actualidad, la EHG es una causa frecuente de mortalidad en los pacientes coinfectados, superando en algunos estudios publicados a la mortalidad producida directamente por el sida736-74. Entre los factores descritos como favorecedores de progresión a EHG en los pacientes infectados por el VIH, se encuentran el consumo de alcohol, un recuento bajo de linfocitos CD4+ y la ausencia de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). El tratamiento antirretroviral disminuye la mortalidad76 relacionada con la EHG en los pacientes coinfectados por el VIH, sin embargo, es posible que no todas las combinaciones de fármacos antirretrovirales (FARV) tengan el mismo efecto protector sobre la progresión a EHG . Se ha publicado77 que los inhibidores de la proteasa (IP) tendrían un efecto protector sobre la progresión de la fibrosis hepática en pacientes coinfectados y por otro lado la potencial hepatotoxicidad de alguno de los FARV podría favorecer o acelerar la fibrosis hepática78. 4.5.2 Tratamiento de la HCC en el paciente coinfectado por el VIH El tratamiento de la HCC en el paciente coinfectado por el VIH se basa en la combinación de Peg-IFN y RBV. En la Tabla 2 se muestran los cuatro principales estudios controlados y aleatorios sobre tratamiento de la HCC en pacientes coinfectados por el VIH79-82. Los ensayos clínicos que mostraron una respuesta mayor al tratamiento con Peg-IFN y RBV fueron el estudio de Laguno82 con un 44% de RVS (38% en los pacientes infectados por VHC con genotipo 1 y 53% en los pacientes con genotipos 2 y 3) y el estudio APRICOT79 con un 40% de RVS (29% para el genotipo 1, y 62%, para los genotipos 2 y 3). Las diferencias observadas en los porcentajes de RVS obtenidos en los ensayos clínicos señalados pueden ser debidas a las características basales diferentes de los pacientes incluidos en ellos. En la actualidad, existe consenso generalizado sobre la necesidad de que todos los pacientes con HCC e infección por el VIH sean evaluados para tratamiento con Peg-IFN y RBV 33. Los pacientes con >350 linfocitos CD4+/mm3, sin alcoholismo ni consumo de drogas, y sin trastornos neuropsiquiátricos ni otras contraindicaciones deben ser tratados. En los pacientes con < 350 linfocitos CD4+/mm3 (y especialmente con <200 linfocitos CD4+/mm3) el objetivo prioritario es el TARGA, y conviene retrasar el tratamiento de la HCC hasta conseguir elevar los linfocitos CD4+ por encima de esa cifra, ya que estos pacientes obtienen un porcentaje de RVS inferiores a aquellos con inmunidad conservada. Algunos coinfectados que reciben TARGA no consiguen elevar el número de linfocitos CD4+ por encima de unos niveles aceptables a pesar de un control prolongado de la replicación del VIH; en estos pacientes indicación del tratamiento de la HCC se debería individualizar. En los pacientes con >350 linfocitos CD4+/mm3 es preferible iniciar el tratamiento de la HCC antes del TARGA si la situación clínica lo permite. Sin embargo está aún por determinar si sería posible conseguir mejores respuestas del tratamiento frente al VHC si previamente se suprimiera la carga viral 4.5.3 Particularidades del tratamiento de la HCC en pacientes coinfectados por el VIH Una velocidad de aclaramiento del VHC tras la introducción del tratamiento antiviral más lenta83 o niveles basales de ARN de VHC más elevados en el paciente coinfectado respecto al monoinfectado84, podrían explicar la menor eficacia del tratamiento de la hepatitis C en pacientes coinfectados, especialmente en aquellos con genotipos 2 y 3 cuando se aplican tratamientos de 6 meses. Por ello, y aunque esta recomendación está basada en estudios observacionales, los pacientes coinfectados con genotipos 2 y 3 deben ser tratados durante 12 meses con Peg-IFN y RBV. Por las mismas razones, en la población coinfectada se prefiere mantener la dosificación clásica de la RBV según el peso del paciente con independencia del genotipo. Actualmente, se están realizando ensayos clínicos aleatorizados en pacientes coinfectados que determinarán la duración óptima del tratamiento y el posible beneficio de su administración durante más de 6 meses en los genotipos 2 y 3, y de más de 1 año en el A pesar de las consideraciones previas, en el paciente coinfectado se acepta que la persistencia de viremia o un descenso de la misma inferior a 2 logaritmos a las 12 semanas de tratamiento predice con seguridad un fallo del tratamiento, y éste podría suspenderse en aquellos pacientes que no hayan respondido en la semana 1285. Entre los factores asociados a RVS estudiados en población coinfectada mediante análisis multivariante se encuentran el tratamiento con Peg- IFN y RBV, la infección por un genotipo de VHC diferente al 1, una CVP-VHC ≤800.000 UI, la abstinencia en el consumo de drogas y una CVP-VIH-1 indetectable en el momento de inicio del tratamiento de la hepatitis C.81,84,85,88 Un aspecto importante a valorar son las interacciones entre los FARV y el tratamiento de la HCC. La RBV tiene interacciones frecuentes y potencialmente graves con otros análogos de nucleósidos. La anemia producida por RBV puede verse agravada por la producida por la zidovudina, por lo que hay que evitar esta asociación sobre todo si se usan dosis altas de RBV, o en su defecto, se deben realizar controles frecuentes de hemoglobina. Pero lo que más preocupa es la potenciación de la toxicidad mitocondrial, habiéndose descrito mayor frecuencia de acidosis láctica, pancreatitis aguda y lipoatrofia, especialmente con didanosina (DDI) y estavudina (D4T)87.88. Los pacientes en tratamiento con RBV deben evitar estos fármacos, especialmente la DDI. En caso de prescripción obligada, deben realizarse controles frecuentes de ácido láctico y amilasa. También se ha descrito mayor riesgo de descompensación hepática en cirróticos en tratamiento con RBV y DDI (y en menor medida D4T), por lo que esta combinación está contraindicada en el paciente con hepatopatía avanzada88. • Todos los pacientes con infección por el VIH, con hepatitis C crónica (PCR-ARN de VHC positiva) deben ser evaluados para tratamiento de la hepatitis C. Aquellos con recuentos de linfocitos CD4+ > 350/mm3, sin alcoholismo ni consumo de drogas y sin trastornos neuropsiquiátricos son los mejores candidatos a tratamiento. (Grado II-A) • El tratamiento en situaciones especiales como recuentos de linfocitos CD4+ entre 200-350/ mm3, transaminasas normales, cirrosis hepática Child-Pugh A o enfermedad psiquiátrica estable, debe valorarse individualmente. (Grado III-A) RECOMENDACIONES: • El tratamiento de elección de la hepatitis C crónica en pacientes coinfectados es la combinación de interferón alfa pegilado y ribavirina (Grado I-A). • En pacientes coinfectados no están claras las dosis óptimas de ribavirina y la duración del tratamiento en los genotipos 2 y 3. La velocidad de aclaramiento del VHC más lenta tras el inicio de tratamiento, niveles basales más elevados de ARN de VHC y la menor respuesta global al tratamiento, aconsejan prolongar el tratamiento durante un año y pautar dosis de ribavirina según • El tratamiento frente al virus C puede suspenderse en los pacientes que no hayan respondido en la semana 12: persistencia de viremia o descenso de la misma inferior a 2 logaritmos. (Grado I-A) • La ribavirina tiene interacciones potencialmente graves con otros análogos de los nucleósidos. Debe evitarse en la medida de lo posible, el tratamiento conjunto con didanosina y estavudina por el riesgo potencial de toxicidad mitocondrial, acidosis láctica y pancreatitis. (Grado I-A). 4.6. Adherencia y efectos secundarios del tratamiento de la hepatitis C crónica. La eficacia del tratamiento de la hepatitis C depende de al menos dos factores fundamentales los efectos secundarios y la adherencia al tratamiento. Los efectos adversos del tratamiento antiviral son numerosos y frecuentes, los psiquiátricos pueden tener una relevancia especial en la población penitenciaria. La mielotoxicidad por IFN y la anemia hemolítica por RBV pueden obligar a reducir las dosis de los fármacos o bien a la utilización de eritropoyetina o de factores estimulantes de colonias de granulocitos. La linfopenia inducida por IFN preocupa en la población coinfectada por el VIH por el descenso en el recuento de linfocitos CD4+ que conlleva, pero no suele tener repercusión clínica. La actitud frente al paciente con problemas neuropsiquiátricos es difícil de establecer. Los cuadros graves descompensados (esquizofrenia, depresión mayor) son una contraindicación absoluta para el tratamiento con Peg-IFN, pero los pacientes estables y bajo control psiquiátrico estrecho podrían ser tratados si presentan en la biopsia hepática un daño importante con riesgo alto de evolución a cirrosis a corto-medio plazo60,67. Estos pacientes pueden conseguir unas tasas de abandonos del tratamiento y RVS similares a los pacientes no psiquiátricos. El desarrollo de depresión, de mayor o menor gravedad, durante la administración del IFN ocurre en más del 20% de los pacientes. Para su tratamiento, los antidepresivos del grupo de los inhibidores de la recaptación de la serotonina son de elección89-92. Se ha demostrado60 como los pacientes con trastornos psiquiátricos pueden ser tratados con seguridad, si se realiza un seguimiento médico y psiquiátrico adecuado. En los estudios realizados en pacientes UDI, el antecedente de trastorno psiquiátrico es frecuente y no ha dificultado el tratamiento ni la obtención de una buena proporción de La adherencia al tratamiento es de gran importancia para obtener una RVS. Se ha observado que los pacientes que consiguieron una buena adherencia al tratamiento93, definida como la administración de al menos el 80% de la dosis de ambos fármacos durante más del 80% de la duración prevista del tratamiento, alcanzaban una tasa de RVS del 63% en el grupo global y del 72% si además recibían una dosis de ribavirina ajustada al peso. Este dato es todavía más significativo para el genotipo 1, alcanzando una RVS del 51 y 63%, respectivamente. RECOMENDACIONES: • En los pacientes UDI con HCC se deben diseñar políticas integrales que permitan disminuir los riesgos de transmisión y deben ser evaluados para tratamiento de la HCC, si cumplen criterios de tratamiento. Deben realizarse actuaciones globales que puedan mejorar la adherencia del paciente • La estancia en prisión no es una contraindicación para el tratamiento de la HCC. En caso de que se decida iniciar el tratamiento, éste debe ser controlado por los médicos de prisiones con el apoyo de especialistas (hepatólogos, infectólogos, etc…) de los hospitales de referencia. (Grado III-A) • Debe tenerse en cuenta la situación carcelaria del interno antes de iniciar un tratamiento para la HCC ya que éste es prolongado. Además se valorará la instauración de tratamientos directamente observados cuando éstos puedan aumentar la adherencia (Grado III-A) 1. Grupo del Noroeste para el estudio de la Hepatitis por Virus C en el medio penitenciario. 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Fármacos usados en el tratamiento de la hepatitis C crónica 65-85Kg: 1.000mg/díaa 85-105Kg: 1.200 mg/díaa >105 Kg 1.400 mg/díaa a Estas dosis se modifican en caso de aparecer toxicidad hematológica; b Sólo en pacientes mono-infectados por VHC con genotipo 2 ó 3; s.c. vía subcutánea: v.o.: vía oral TABLA 2. Principales estudios aleatorios y controlados de tratamiento de hepatitis C crónica en pacientes coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana + Análisis por intención de tratar; * Efectos adversos graves globales, relacionados o no con el tratamiento; RVS: respuestas virológicas sostenidas (semana 72); EAG: efectos adversos graves; IFN: interferón; PEG-IFN: peginterferón; RBV: ribavirina Grupo de Expertos para las recomendaciones sobre diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C en el Rafael Bárcena Marugán (Servicio de Gastroenterología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid); Miguel Bedia Collantes (Servicios Médicos, C. Penitenciario Fontcalent, Alicante) ;Gregorio Castellano Tortajada (Sección de Aparato Digestivo, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid) Moisés Diago Madrid ( Sección de Hepatología, Servicio de Digestivo, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia) Carlos Gallego Castellví (Servicios Médicos C. Penitenciario Quatre Camins, La Roca del Vallés, Barcelona.) Julio García Guerrero (Servicios Médicos, C. Penitenciario de Castellón); Juan González García (Unidad de VIH. Servicio de Medicina Interna, Hospital La Paz, Madrid) José Antonio Iribarren Loyarte (Sección de Enfermedades Infecciosas, Hospital Donostia, San Sebastián); Eduardo Lissen Otero (Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío ,Sevilla) Gerardo Ramón López Palacio (Servicios Médicos, C. Penitenciario El Dueso, Santoña, Cantabria); Manuel de la Mata García (Sección de Hepatología, Unidad Clínica de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba) Rafael Martín- Vivaldi (Unidad de Hepatología, Servicio de digestivo, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada) Enrique Ortega González (Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario, Valencia); Jordi Ortiz Seuma (Unidad de Digestologia, Servicio de Medicina Interna, Consorcio Sanitario de Tarrassa , Barcelona) José María Palazón Azorín. (Unidad de Hepatología. Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Alicante) Juan Pasquau Liaño (Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Virgen de las Nieves, Granada); Mercé Roget Alemany (Servicio de Medicina Interna, Consorcio Sanitario de Tarrassa, Barcelona) Ricard Solà Lamoglia (Sección de Hepatología, Hospital del Mar, Barcelona), Vicente Soriano Vázquez (Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Carlos III, Madrid);Vicente Jesús Zarauza Tristancho (Servicios Médicos, C. Penitenciario de Sevilla) Este documento se ha realizado con la colaboración del Laboratorio farmacéutico Schering Plough S.A.

Source: http://corporativo.congresosesp.es/imagenes/V97/portada/premios_oms2.pdf

Elissa v

Elissa D. Viarengo, L.Ac BioFeedback Practitioner New Patient Intake Form Name:____________________________________________________ If a minor, Name of Parents / Guardian: ___________________________ Address: __________________________________________________ City: ____________________ State: _________ Zip Code: __________ Home Telephone (with area code): ________________________

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PROJECT LIST GENERIC PRODUCTS • Acetylcysteine, Effervescent tablets 200 mg, 600 mg • Alendronate sodium, Tablets 10, 70 mg • Alfuzosin,Tablets 2.5mg • Alfuzosin, ER Tablets 10 mg • Ambroxol, Effervescent tablets 60 mg • Amlodipine maleate, Tablets 5, 10 mg • Amoxicillin, Capsules 250, 500 mg • Amoxicillin, Injection 0.12, 0.25, 0.5, 1, 2 g • Amoxicillin + Clavulanic Acid

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