45-57 klasik tedavi.qxd

Þizofrenide Klasik Antipsikotiklerle
Prof. Dr. Seher SOFUOÐLU*
1. KONVANSÝYONEL ANTÝPSÝKOTÝK
Klorpromazinin bir antipsikotik ajan olduðu ÝLAÇLARIN KEÞFÝ
keþfedildikten sonra onun aksiyon mekanizmasýný Ýlk antipsikotik (AP) ilaç 1950'lerde rastlantý anlamak üzere eksperimental araþtýrmalar sonucu keþfedilmiþ olan ve antihistaminik yapýlýrken hayvanlarda "neurolepsis"e sebep olarak düþünülen klorpromazindir (CPZ).
olduðu tesbit edilmiþtir. Bundan sonra yeni Klorpromazin hakikaten biraz antihistaminik nöroleptikler bu etkiyi oluþturabilme özelliklerine aktiviteye sahip olmakla beraber, daha önemli dayanarak keþfedilmiþ ve çok geçmeden 1970'ler- aktivitesi dopamin reseptörleri üzerinedir (Stahl de özellikle dopamin-2 (D2) reseptörlerini bloke 1996, Wirshing 1996). Ayrýca α adrenerjik ve eden birçok antipsikotik ilaç ortaya çýkmýþtýr muskarinik kolinerjik reseptörler üzerine de (Stahl 1996, Wirshing 1996) (Tablo 1).
genellikle istenmeyen etkileri vardýr. Klasik Çeþitli antipsikotik ajanlar farklý reseptörleri trisiklik antidepresanlarda olduðu gibi, klasik bloke etmeleri sebebi ile yan etki profilleri antipsikotik nöroleptik ilaçlar da 3 nörotransmiter bakýmýndan fark gösterirlerse de terapötik profil- sisteminin reseptörlerini etkileme özellikleri ile leri bakýmýndan farklý deðillerdir (Janicak 1993, yan etkiler ortaya çýkarýrlar. Bunlar antihistaminik Stahl 1996, Wirshing 1996). Bazý nöroleptikler (kilo alma), alfa adrenerjik blokaj yapýcý (kardi- daha fazla sedatif etkili iken, diðerlerinin kardi- yovasküler yan etkiler), muskarinik kolinerjik yovasküler yan etkileri daha fazla, bazýlarý ise blokaj yapýcý (aðýz kurumasý, bulanýk görme, kons- daha potenttir. Bununla beraber bütün nöroleptik- ler psikotik semptomlarý, özellikle çok merkezli Nöroleptikler akut psikotik epizodlarýn etkili þizofreni çalýþmalarýnda gösterildiði gibi pozitif tedavisi olmakla kalmayýp psikotik relapsýn önlen- psikotik semptomlarý azaltýrlar. Bu, bir hastanýn mesinde de esastýr. Bunlar hospitalize edilmesi bir nöroleptik ilaca diðerinden daha iyi cevap gereken psikotik hastalarýn hem sayýsýný hem veremeyeceði manasýna gelmez, fakat geniþ hasta hospitalizasyon sürelerini kýsaltýrlar. Bununla gruplarýnda yapýlmýþ çalýþmalar tipik nöroleptik beraber, nöroleptikler kapsamlý psikoterapötik ve ajanlar arasýnda antipsikotik etki bakýmýndan sosyoterapötik yaklaþýmlarýn sadece bir parçasý- tanýnabilir bir farklýlýk olmadýðýný ortaya koymuþ- tur.
Bütün tipik nöroleptik ajanlar D2 reseptör blokajý * Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, yapmalarý sebebi ile ekstrapiramidal sendrom Tablo 1. Antipsikotiklerin CPZ'ye ekivalan dozlarý
(EPS) oluþturabilirler. Yani nöroleptiklerin D2 görünmektedir. Dopamin (DA) nöronlarýnýn reseptör antagonizmi terapötik etkileri kadar bazý nigrostriatal dopamin yolunda kolinerjik nöronlar- yan etkilerine de aracýlýk eder. Bazý nöroleptik la postsinaptik baðlantýlarý vardýr. Dopamin nor- ajanlar nigrostriatal D2 reseptörlerini bloke edici mal olarak postsinaptik nigrostriatal kolinerjik özellikleri sebebi ile daha fazla EPS ortaya çýkarýr- nöronlardan, asetilkolin salýnýmýný bloke eder lar. Bunlar antikolinerjik özellikleri zayýf olan (Stahl 1996). Eðer dopamin reseptörlerinin bir nöroleptiklerdir (Wirshing 1996, Barnes 1996).
nöroleptik ilaç tarafýndan bloke edilmesi sebebi ile asetilkolin salýnýmý daha fazla baskýlanamazsa, Kolinerjik reseptör blokajý, dopamin reseptör asetilkolin daha aktif olur. Bu aþýrý aktivitenin blokajýnýn sebep olduðu EPS'yi nasýl azaltýr: kompansasyon yollarýndan biri asetilkolini bir Sebep nigrostrital yolda dopaminin asetilkolinin antikolinerjik ajan ile bloke etmektir. Bu olay birbiri üzerinde resiprokal etkileri olmasý gibi nöroleptiklerin oluþturduðu EPS'leri azaltmak ÞÝZOFRENÝDE KLASÝK ANTÝPSÝKOTÝKLERLE TEDAVÝ Antipsikotik seçimi
* Klinik prezantasyonu* Önceki cevap* Önceki yan etkiler Uygun dozun titrasyonu4-6 hafta sonra deðerlendirme Ýlave problemler
* Uygun cevap
* Tolere edilebilir yan etkiler
Kýsmi cevap
Minimal etkin doz ile tedaviyi
sürdürün
Cevapsýzlýk
Yeni antipsikotik
Kýsmi cevap
Þekil 1. Akut epizodda antipsikotik tedavisi algoritmi
maksadý ile nöroleptiklerle birlikte antikolinerjik düzeltmede yardýmcý olabilirse de, pratikte ajanlarýn verilmesi stratejisini doðurmuþtur. Bazý EPS'leri önlemede antikolinerjik ajanlar daha fazla nöroleptikler molekülleri içinde biraz antikoliner- kullanýlýrlar. Fakat malesef, nöroleptiklerin antiko- jik yapýya sahip olduklarý için, bunlarla EPS ortaya linerjik ajanlarla beraber kullanýmý sonuçta tardif çýkmasý ihtimali daha zayýftýr.
diskinezi geliþmesi ihtimalini azaltmamaktadýr Teorik olarak, dopamin agonisti ajanlar, Parkinson hastalýðýnda olduðu gibi EPS'leri geri döndür- 2. ÞÝZOFRENÝK PSÝKOZUN TEDAVÝSÝNDE
mede faydalý olabilirler, fakat bunlarýn mezolimbik KLASÝK ANTÝPSÝKOTÝKLERÝN ETKÝN-
bölgede de dopaminerjik aktiviteyi arttýrarak po- zitif semptomlarý þiddetlendirme ihtimalleri Þizofrenide kapsamlý psikososyal giriþimin en önemli köþe taþý antipsikotik medikasyondur kötüleþtirmeden ilacýn tevlid ettiði parkinsonizmi (Þekil 1). Hastalarýn büyük çoðunluðu (%90'a kadar) ilk akut epizodlarýnda semptomsuz hale gelirler (Janicak 1993, Keks 1996). Antipsiko- tikler, semptomlar ilk defa göründüðünde kullaný- lýrsa daha etkilidirler. Erken tedavinin sonuçlarý - En düþük etkin dozun kullanýlmasý, - Etkinliði deðerlendirmek için yeterli zaman - Profilaktik tedavinin uzun sürdürülmesi.
- Pozitif semptomlar üzerinde daha fazla etkinlik, 2.1. Klasik antipsikotiklerin terapötik etki-
Antipsikotikler her ne kadar þizofrenik psikozuntedavisinde kullanýlýrsa da, spesifik "antiþi- - Daha iyi sosyo-profesyonel entegrasyon.
zofrenik" ilaçlar deðillerdir. Bunlar genel olarak Antipsikotikler þizofreninin idame tedavisinde de psikotik semptomlarýn tedavisinde etkilidirler esastýrlar. Hastalarýn %80'ine kadarý antipsikotik (Wirshing 1996). Þizofreni, semptomlarý en iyi tedavinin durdurulmasýndan sonra 2 sene içinde bilinen psikotik bozukluk olup bu semptomlar relaps geçirirler (Janicak 1993, Fleischhacker 1997). Ýlk epizodda olsun, tekrarlayan epizodlarda olsun, hatta antipsikotik tedavi altýnda remisyon-da olsun, bütün hastalar relaps riski altýndadýrlar.
Psikotik relaps önemli bir problemdir. Önemi genel olarak olduðundan daha az anlaþýlan relaps-lar olumsuz klinik ve sosyal sonuçlara yol açar: Pozitif semptomlar normal psiþik fonksiyonlaraeklenen veya onlarýn artýþý ile kendini gösteren - Her epizoddan sonra daha fazla defisit, - Sosyo-profesyonel entegrasyonun kaybý, Relapsýn gelecekteki tedavi açýsýndan önemli Negatif semptomlar normal fonksiyonlarýn azaldý- ðý veya yok olduðunu gösteren semptomlardýr. Bu - Ayný terapötik etkiyi oluþturabilmek için daha durumda hastalýk prosesine spesifik olan primer negatif semtomlar, ilaçlarýn yan etkisine, pozitifsemptomlara veya depresyona baðlý sekonder negatif semptomlardan tefrik edilmelidir. Negatif - Her bir epizod için daha düþük iyileþme þansý, semptomlar psikososyal yetersizlik ile kuvvetleiliþkilidir. Aþaðýdaki semptomlar negatif kabul - Antipsikotiklere cevap vermeme ihtimalinin Antipsikotik medikasyonun kullanýlmasýnda genelkurallar þunlardýr: ÞÝZOFRENÝDE KLASÝK ANTÝPSÝKOTÝKLERLE TEDAVÝ periyod esnasýnda bu dozu sürdürürler. Halbuki doz hergün terapötik ve yan etkiler göz önüne alý-narak ayarlanmalýdýr. Bu ilaçlarýn yarýlanma ömür- leri 20-24 saat olduðu için günde tek doz halinde Depresif semptomlar þizofrenik hastalarýn %80'inde akut epizod öncesinde, epizod esnasýnda Bazý klinisyenler psikotik semptomlarýn kolayca veya sonrasýnda gözlenir (Janicak 1993). Bu kontrol altýna alýnabilmesi için yükleme dozunu 60 depresyonu primer negatif semptomlardan veya mg/gün haloperidol tercih ederler ve zaman ilaçlarýn yan etkilerinden ayýrmak kolay deðildir.
içinde dozu yavaþ yavaþ düþürürler. Diðerleri ise Akut epizod esnasýnda kognitif dezorganizasyon, düþük dozla baþlayýp ihtiyaç olduðu kadar dozu uzun sürede de kognitif bozulma ortaya çýkar yükseltirler. Hangi yaklaþýmýn daha hýzlý ve iyi sonuçlar verdiðine dair kuvvetli deliller mevcut Antipsikotikler özellikle pozitif semptomlarýn deðildir. Evvelce yapýlmýþ bazý çalýþmalarda azaltýlmasýnda etkilidirler. Þüphecilik, delüzyonlar megadozlar (10-150 mg/gün haloperidol) tartýþýl- ve halüsinasyonlara baðlý olan negatif semptom- mýþ ise de bunlarýn standart dozlardan daha faydalý larý da düzeltebilirler fakat, konvansiyonel anti- olduklarýna dair delil bulunamamýþtýr. Yine de psikotikler primer negatif semptomlar üzerinde hastalarýn küçük bir azýnlýðýnýn yüksek dozlara çok az etkilidirler (Fleischhacker 1997).
cevap verebileceði kabul edilmektedir (Wirshing1996).
Akut psikotik faz esnasýndaki depresif semptom-lar antipsikotik tedavi ile düzeltilebilirse de, bazý 2.3. Aksiyon modu
yazarlar nöroleptiklerin depresif semptomlarý Konvansiyonel antipsikotiklerin terapötik aksi- (akinetik depresyon, post-psikotik depresyon, yonu dopamin D2 reseptörlerine olan afiniteleri ilaçlarýn tevlid ettiði depresyon) þiddetlendire- ile ilgilidir, fakat dopamin D2 reseptör blokajý ayný ceðine veya ortaya çýkaracaðýna inanýrlar.
zamanda motor ve hormonal yan etkilerden desorumludur (Wirshing 1996). Antipsikotikler Bazý kognitif bozukluklar (dezorganizasyon, diðer nörotransmiter sistemler üzerinde de düþünce bozukluðu, delüzyonlar) antipsikotiklerle eylem gösterirler (adrenerjik, kolinerjik histami- düzenlenebilir, fakat diðerleri þiddetlenebilir veya provoke edilebilir. Sosyal inhibisyon, depresifmizaç, disfori ve kognitif bozuklukla kombinas- Nöroleptik antipsikotiklerin etkinliðini belirleyen yonu son zamanlarda “nöroleptiklerin oluþtur- özellik merkezi dopaminerjik reseptörleri bloke duðu defisit sendromu” (neuroleptic-induced etmeleridir. "Nöroleptik" terimi genellikle hem deficit syndrome-NIDS) olarak tanýmlanmýþtýr antipsikotik etki hem ekstrapiramidal etki oluþ- turan ilaçlar için kullanýlýr. Bu nedenle "klozapin"nöroleptik olmayan antipsikotik bir ilaçtýr (Stahl 2. 2. Doz stratejileri
Ýlaç tedavisinin amacý belli bir semptomun Beyinde 5 merkezi dopaminerjik traktus bulun- düzeltilmesinden ziyade altta yatan hastalýk pro- sesinin düzeltilmesidir. Genel olarak, eðermümkünse düþük dozlar (2-10 mg/gün haloperi- dol veya ekivalaný) tercih edilir, bu dozlar genel- likle yeterli ve toksisite oluþturmayacak dozlardýr.
Bu uygulama uzun süreli tedavi yapýlacak ise nöroleptiklerin kümülatif etkileri TD'ye daha fazla predispozisyon oluþturabileceði için özellikleönemlidir. Fakat nöroleptiklerin kümülatif etkileri ile TD arasýndaki korelasyon zayýftýr (Wirshing Bu sonuncu traktus nöroleptiklerin hiperprolak- 1996). Baþlangýçtaki düzelmenin 1-2 hafta almasý tinemi yapýcý etkileri ile iliþkilidir. PET çalýþ- sebebi ile bazý klinisyenler ortalama dozla (10-20 malarý EPS oluþturmadýðý bilinen klozapinin stri- mg/gün haloperidol) baþlamayý tercih ederler ve o atal DA reseptörlerini bloke ettiðini göstermekle beraber diðer traktuslar üzerindeki etkisini tam Uzun süreli tedavinin gerekli olmadýðý vakalarda olarak ortaya koyamamýþtýr (Stahl 1996).
"nöroleptiði idareli kullanma stratejisi" (neurolep- 2.4. Dopamin reseptörleri
ticsparing strategy) gözönüne alýnmalýdýr. Mesela,psikotik depresyonda hastalýk stabilize olduktan Dopaminerjik reseptörlerin birçok farklý tipleri sonra uzun süreli nöroleptik tedavisine ihtiyaç vardýr ve antipsikotikler büyük oranda postsinap- yoktur. Diðer taraftan, þizofreni tedavisinde tik D2, biraz da D1 ve D5 reseptörlerinin spesifik nöroleptiklerin psikozu tedavi etmede saðladýklarý rolleri henüz bilinmemektedir. Bu reseptörler kazanç, genellikle oluþturduklarý yan etkilerin muhtemelen çeþitli yollarla "adenil siklaz" ve zararýndan daha fazladýr. Psikozun kendisi tardif diðer "second messenger" sistemleri deðiþtirirler.
diskinezi riskinden daha malign olabilir.
Uzun süreli yan etkileri, nöroleptik tedavi ile bir- Presinaptik dopaminerjik reseptörler (veya otore- likte olan problemleri azaltacak çalýþmalarýn yapýl- septörler) genellikle intrasinaptik nörotrasmiter masýna yol açmaktadýrlar. Bütün yan etki prob- seviyesine duyarlý olan bu reseptörler, DA sentezi lemlerine raðmen bu ilaçlar hala psikozun pozitif ve salýnýmý üzerinde negatif "feedback" rolü semptomlarý için güçlü antipsikotik ajanlar olma özelliklerini muhafaza etmektedirler (Wirshing Postsinaptik DA reseptörlerinin blokajý pozitif 1996, Fleischhacker 1997). Rahatsýz edici yan "feedback" halkasýnýn oluþmasýna yol açar ve þu etkiler non-kompliyansa yol açmakta ve hastalar bu yan etkilerden kurtulmak maksadý ile psikotiksemptomlarýn relaps riskine raðmen ilaçlarýný - Presinaptik dopaminerjik nöronda tirozin 2.6. Klasik antipsikotiklerin kullanýmýnda
kýsýtlamalar
Antipsikotik etkinliðe raðmen ilk epizod hasta- - DA metabolitlerinin (HVA gibi) seviyeleri artar.
larýnýn %10-15'i antipsikotiklere cevap vermez Tabloyu biraz daha komplike hale getiren olay veya ancak kýsmi cevap verir. Epizod sayýsý art- kronik nöroleptik tedavi sonucunda otoreseptör týkça bu oran %30'lara çýkar. Hastalarýn önemli bir süpersensitivitesinin oluþmasýdýr.
çoðunluðunda (%50'ye kadar) sürüp giden ve biroranda þahsýn fonksiyonlarýný azaltan hafif pozitif Dopaminerjik sistemlerde her ne kadar biyokim- semptomlar vardýr (Fleischhacker 1997). Klasik yasal ve elekrofizyolojik tolerans geliþirse de bu nöroleptiklerin antipsikotik etkileri yan etki hepsinde birden olmaz. Mezokortikal traktusda çýkaracak dozlara çok yakýn sýnýrlarda ortaya çýkar.
otoreseptörler bulunmadýðý için bu olaylar orada Yan etkiler tedavinin sürdürülmesinde hastanýn gerçekleþmez. PET çalýþmalarýnda hiç ilaç kullan- kompliyansýný da bozarlar. Antipsikotik tedavide mamýþ þizofrenik hastalarýn striatal bölgelerinde kompliyansý düzeltmenin esasý hastalarýn, D2 reseptör artýþý tesbit edilmiþ ve antipsikotik- ailelerin ve doktorlarýn eðitilmesidir. Bu eðitim lerle bunlarýn bloke edildiði gösterilmiþtir programý aþaðýdaki hususlarý içine alýr (Weiden 2.5. Antipsikotik ilaçlarýn uzun süreli kul-
lanýmý
Bütün tipik nöroleptikler birkaç haftalýk tedavi- den sonra pozitif psikotik semptomlarý azaltýrlar.
- Ýlaçlarýn aksiyon mekanizmasý hakkýnda bil- Þizofrenide nöroleptik ilacýn kesilmesi ile ortaya çýkan relaps oranlarý ayda %10, 6 ayda %50 veya - Muhtemel yan etkiler hakkýnda bilgilendirme, daha fazladýr. Sonuç olarak þizofrenide uzun süre-li nöroleptik tedavi çoðunlukla endikedir - Ýdame tedavisinin kazançlarý hakkýnda bil- (Fleischhacker 1997, Wyatt 1991) (Þekil 2).
ÞÝZOFRENÝDE KLASÝK ANTÝPSÝKOTÝKLERLE TEDAVÝ Yan etkiler
Tardif diskinezi tedavi algoritmi
Komorbidite
Depresyon
Non-kompliyans
Cevapsýzlýk
Kompliyansý kontrol etÝlave ilaç (BZD, mizaç stabilizatörü)Yeni antipsikotikPsikososyal giriþim Kompliyansý kontrol etErken uyarý iþaretleriPsikososyal stres Antipsikotik dozunu ayarlaAntipsikotik deðiþtirBDZ ekleStresi azaltPsikososyal destek Þekil 2. Antipsikotiklerle idame tedavisi algoritmi
3. ANTÝPSÝKOTÝKLERÝN YAN ETKÝLERÝ
3. Akatizi: Hareketsiz kalamamakla karakterize
3.1. Merkezi sinir sistemi (MSS)
motor huzursuzluktur. Psikotik ajitasyonla karýþ-týrýlabilir fakat ondan farklý olarak subjektif distres A. Akut ekstrapiramidal yan etkiler
ile birliktedir ve antipsikotiklerle kötüleþir.
1. Parkinsoniyen sendrom: Maske yüz, istira-
Parkinsoniyen sendromda antikolinerjik antipar- hat tremoru, diþli çark iþareti ve psikomotor kinsoniyen ilaçlar (benztropin, biperiden, fen- yavaþlama ile karakterizedir. Spontanite kaybý ve hidramin) faydalýdýr. Antikolinerjiklerin profilaktik yüzde rijidite yanlýþlýkla emosyonel küntleþme olarak kullanýlmasý öfori ve kötüye kullaným oluþ- olarak deðerlendirilebilir ve retarde depresyonla turabilir. Akut distoniler tipik olarak tedavinin ilk birkaç günü ile birkaç haftasý arasýnda görülürler ve standart antikolinerjik tedaviye cevap ver- 2. Akut distoni: Distoniler tortikolis, retrokolis,
meyebilirler. O takdirde benzodiazepin (BDZ) okülerjik kriz ve opistotonus þeklindedir. Bizar türevleri faydalý olabilir. Akatizi beta-blokerlere, mannerizmlerle karýþtýrýlabilir.
amantadine cevap verebilir. Ayrýca astma, insüline EPS oluþmasý
Yeni antipsikotik
AC ile EPS yok
Antikolinerjiðe raðmen EPS
Þekil 3. Akut EPS tedavisi algoritmi
baðýmlý diyabet, kardiyak iletim bozukluklarý olan- Kronik þizofrenik hastalarda diskinetik hareketler lar beta-blokerlerin kontrendike olduðu hastalarda nöroleptiklerin keþfedilmediði yüzyýlda Kraepelin benzodiazepinler güvenli alternatiflerdir (Barnes tarafýndan da tanýmlanmýþlardýr.
B. Geç baþlangýçlý ekstrapiramidal yan etki-
Antiparkinsoniyen ilaçlar TD’yi kötüleþtirirlerkenkolinomimetik ajanlar (fizostigmin, lesitin) faydalý Tedavinin 1. yýlýndan evvel nadiren ortaya çýkan TD insidansý kümülatif ilaç etkisine maruz kalýn- masý ile her yýl %4'dür. Ýlaç seviyelerinin sabitlen- 2. Diðer tardif sendromlar
mesi ile TD insidansý azalma göstermektedir.
Geç baþlangýçlý (tardif) distoni, akatizi ve 1. Tardif diskinezi (TD)
Parkinsonizm de tanýmlanmýþtýr. Bunlarýnprevalansý %1.5'tir. Antikolinerjik ajanlar bunlarý Ýnvolanter hareketler ile karakterize bir sendrom- dur ve bu hareketler þu þekilde kendini gösterir.
C. Diðer MSS yan etkileri
1. Nöbetler
Konvansiyonel antipsikotiklerin çoðu hayvanlarda - Bunlarýn kombinasyon þeklinde hareketleri.
ÞÝZOFRENÝDE KLASÝK ANTÝPSÝKOTÝKLERLE TEDAVÝ 1) Minimal etkin doz2) Mümkünse ilacý kes TD devam eder
TD azalýr
Þekil 4. Tardif diskinezi tedavisi algoritmi
nöbet eþiðini düþürür, fakat bu durum insanlarda malign nöroleptik sendromun (Neuroleptic Malignant syndrome - NMS) insidansý %0.02-2.4 2. Yoksunluk sendromu
arasýnda deðiþmekte olup, ilk 7-14 saat ile 30 gün arasýnda görülür (Janicak 1993). Bu durumda Antipsikotikler barbitüratlar veya opioidler gibi hasta genel týbbýn yoðun bakým ünitesine baðýmlýlýk ve yoksunluk oluþturmazlar fakat nakledilmelidir. Bu sendrom þu klinik ve laboratu- aniden kesildiklerinde 2-7 gün süre ile þu semp- - Otonomik deðiþiklikler (kan basýncýnda dalgalan- - CPK seviyelerinin yükselmesi (genellikle 2000- 15000 v/L, bu test yüksek sensitiviteye fakat 3. Temperatür regülasyon bozukluðu
- Lökositoz (15000-30000/mm3, sola kayma ile Bir hipodopaminerjik hiperpireksi sendromu olan 3.8. Hematolojik yan etkiler
- Eozinofili, lökositoz, trombositopeni (nadir).
Bütün bu mültisistemik etkilerin giderilmesi has- tanýn ve ailesinin kompliyansýný saðlamak bakýmýndan önemlidir (Keks 1996).
4. ANTÝPSÝKOTÝK ÝLAÇLARIN KULLANI-
Supportif tedavi yanýnda dantrolen (2-3 mg/kg, MINDA ÝYÝ KLÝNÝK UYGULAMA
maksimum 10 mg/gün) bromokriptin (2.5-10 Antipsikotik ilaçlarýn erken dönemde kullanýlmasý mg/gün maksimum 60 mg/gün), amantadin (200- hem daha fazla klinik etki oluþturmakta hem de 400 mg/gün) gibi ilaçlar verilmelidir. Bunlar %21 olan mortalite oranýný %10'a düþürmektedirler getirmektedir. Dozun tedricen arttýrýlmasý önem- lidir. Eðer ortaya çýkmýþsa yan etkiler uygun þe- 3.2. Otonomik yan etkiler
kilde tedavi edilmelidir. Antipsikotik profilaksisi Bunlar antikolinerjik etkilerdir (bulanýk görme, yapýlmalýdýr. Farmakolojik tedavi þu psikososyal aðýz kurumasý, konstipasyon, üriner retansiyon).
3.3. Kardiyovasküler yan etkiler
3.4. Dermatolojik yan etkiler
Ürtiker, makülopapüler, peteþial ve ödemli erüp- siyonlar tedavinin ilk haftalarýnda görülebilir. CPZ 4.1. Endikasyon
kullanan ve güneþ ýþýðýna maruz kalan hastalarda Antipsikotik ilaç tedavisi baþlatýlmadan önce iyi "fotosensitivite reaksiyonu" kontakt dermatite bir psikiyatrik ve genel týbbi deðerlendirme yapýl- masý önemlidir ve bu arada psikozun organik 3.5. Göz etkileri
sebeplerinin deðerlendirilmesine ve tedavi 800 mg/gün dozun üzerinde tiyoridazin irreversibl retinitis pigmentosaya yol açabilir.
3.6. Endokrin yan etkiler
- Galaktore, menstrüel problemler, seksüel - Ejakülasyon gecikmesi (tiyoridazin gibi otonomik yan etkileri belirgin ilaçlarla), - Glukoz tolerans testinde diyabetik eðri, Kan testleri (hematoloji, karaciðer-böbrek 3.7. Gastrointestinal yan etkiler (hepatik)
- Karaciðer enzimlerinde geçici yükselme, Kardiyovasküler deðerlendirme (kan basýncý- ÞÝZOFRENÝDE KLASÝK ANTÝPSÝKOTÝKLERLE TEDAVÝ genellikle akut epizod dozundan daha düþüktür (%50'ye kadar). Amacýn dozun tedricen azaltýl- masý olduðu unutulmamalýdýr (6 ayda %20 doz azaltýlmasý). Antikolinerjiklerden mümkün olduðu kadar kaçýnýlmalý, verilecekse minimum efektif Depo preparatlarýn kullanýlmasý sadece komp- liyansý arttýrmakla kalmaz, ayný zamanda stabil plazma seviyesi saðlar. Ýdame tedavisi için MED: 2.5 mg gün haloperidol ekivalanýdýr. Doz hastanýn relaps ihtimali ve çevresel stresörleri dikkate alý- 4.2. Tedavinin baþlatýlmasý
narak ayarlanmalýdýr. Geçmiþteki semptomlar hasta ile tartýþýlmalýdýr. "Erken uyarý iþaretleri" Baþlangýç dozu akut motor yan etkileri önlemek hasta, hasta ailesi ve psikiyatrist tarafýndan relap- maksadý ile düþük tutulmalýdýr. Doz tedricen her sý önlemek bakýmýndan izlenmelidir. Doz ayarla- gün 5-10 mg haloperidol ekivalaný kadar arttýrýl- malarý ve kombinasyonlar, eðer mevcutsa has- malýdýr. Antipsikotik aktivite deðerlendirmesi 4-6 tanýn stresini azaltmada yardýmcý olabilir.
haftalýk uygulama bitmeden yapýlmamalýdýr.
4.4. Tedavi süresi
Hastalar yan etkiler ve malign nöroleptik sendrom yönünden yakýndan izlenmelidir.
Tedavi ilk epizoddan sonra en az 2 yýl sürdürülme- Antikolinerjik ilaç gerekirse verilmeli fakat profi- lidir. 5 yýl içinde birkaç epizodu olan hastalar için laktik olarak verilmemelidir. Tek antipsikotik ile ömür boyu sürecek tedavi gereklidir. Antipsikotik "monoterapi" her zaman tercih edilmelidir. 15-20 tedavi sadece alýnýrken, relaps riskini azaltýr, mg haloperidol ekivalanýndan daha yüksek dozaj kesildiði zaman ise risk baþlangýçtaki ile aynýdýr.
genellikle endike deðildir. Daha yüksek dozlar 4.5. Ürün seçimi
dopamin reseptörlerinin %70'den fazlasýnýn bloke Klasik nöroleptiler ile antipsikotik aktivite %70 edilmesine sebep olur ve daha fazla yan etki ile oranýnda dopamin blokajý oluþtuðu zamandaki sonuçlanýr. Bu da hastanýn kompliyansýný bozarak dozda ortaya çýkar. Bununla beraber, nöroleptikler yapýlarý sebebi ile yan etkileri açýsýndan büyük Sedasyon gerektiði zaman sedatif aksiyonu olan farklar gösterirler. Ayýrým baþlýca etkileri anti- bir nöroleptik seçilmelidir yada tedaviye geçici psikotik olan yüksek potanslý nöroleptikler þek- olarak bir benzodiazepin eklenmelidir. Eðer linde yapýlmalýdýr. Þahýslarýn hassasiyetlerinin anksiyete, gerilim, insomnia mevcutsa tedavinin farklý olduðu dikkate alýnarak evvelce hangi ilaca ilk haftalarýnda bir benzodiazepin de verilmelidir.
cevap alýndýðý öðrenilirse bu bilgi iyi bir rehber Akut epizodu bir depo nöroleptikle baþlatmak pek iyi deðildir. Bununla beraber, çok uzun etkili Konvansiyonel antipsikotiklere iyi cevap ver- olmayan (2-3 gün etkili) bir preparatýn meyen veya ciddi yan etkiler sebebi ile bu ilaçlarý (Zuklopentiksol asetat) ÝM verilmesi ilk epizodda tolere edemeyen hastalarda yeni antipsikotikler ajitasyon, insight yokluðu ve tedaviye karþý negatif tutum sözkonusu ise kullanýlabilir. Birkaç 4.6. Konvansiyonel antipsikotiklere cevap-
hafta süre ile etkili olan depo preparatlar idame sýzlýk
tedavisinde kullanýlýr. Yüksek potanslý nöroleptik- lerin benzodiazepinlerle kombine þekilde veya Hastalarýn %30 kadarý konvansiyonel anti- tek baþýna (0.5-1 mg haloperidol) ÝV kullanýmý psikotiklere cevap vermez. Fakat hastanýn cevap- deliryumlu hastalarýn tedavisinde güvenli ve et- sýz olduðuna karar vermeden önce þunlar dikkate 4.3. Ýdame tedavisi
Profilaktik tedavi veya idame tedavisi akut semp- tomlar yatýþtýktan sonra baþlatýlýr. Ýdame dozu - Konvansiyonel antipsikotiðin yeterli doz ve 4.10. Antipsikotiklerin plazma seviyesi mo-
nitörizasyonu
4.7. Konvansiyonel antipsikotikten yeni
Rutin olarak ilaç plazma seviyesi tayinin deðeri antipsikotiðe geçilmesi
tartýþmalýdýr. Bununla beraber þu durumlarda fay- Yeni bir ürüne geçmek söz konusu ise, yeni ilacýn dozu tedricen arttýrýlýrken konvansiyonel anti- psikotiðin dozu tedricen azaltýlmalýdýr. Konvansi- - Cevapsýz hastada farmakoterapinin uygunsuz- yonel antipsikotik tedavi kesildiðinde yoksunluk septomlarý ortaya çýkabilir, bunlar antipsikotikilaçlar antikolinerjiklerle beraber veriliyorsa daha - Çok yüksek plazma seviyelerinin toksisitesin- - Pozitif psikotik semptomlarýn alevlenmesi, - Klinik cevabý maksimize etmek için doz-cevapiliþkisini araþtýrmak, - Maskelenmiþ diskinezilerin alevlenmesi (rebo-und), - Adli týbbi problemlerde klinisyeni korumak.
- Kolinerjik semptomlar (rebound) (anksiyete, aji- 5. SONUÇ
tasyon, gastrointestinal bozukluklar, enfluenzaya - Þizofrenik hastalarýn, akýl hastanelerinde yatan hasta konumuna geçmeleri konvansiyonel anti- - Genel semptomlar (kas aðrýlarý, paresteziler, psikotikler sayeside gerçekleþmiþtir. Bugün bu hastalarýn %95'inden fazlasý relaps geçirselerveya rezidüel semptomlarý olsa bile hastane dýþýn- 4.8. Yan etkilerin tanýnmasý, tedavisi ve
önlenmesi
- Birçok kontrollü çalýþmadan elde edilen veriler Yan etkilerin oluþmasý antipsikotik ürünün resep- bu antipsikotiklerin "düþünce prosesini" norma- tör profili ile ilgilidir. Motor yan etkiler konvan- siyonel antipsikotiklerle tedavide kompliyansý enfazla bozan faktördür. Akut ekstramidal yan etki- - Antipsikotikler akut psikotik ajitasyonun hýzlý ler (distoni, akatizi) özellikle verilmesi ise bunlarý kontrolünde (BDZ'lerle kombine edilmiþ olsunlar hafifletir. Motor parkinsonizm emosyonel ve kog- veya olmasýnlar) seçilmiþ ilaçlardýr.
nitif bozulmaya nazaran genellikle daha az rahat- - Yapýlan longitüdinal çalýþmalar bu antipsikotik- lerin (ve ECT) negatif semptomlara pek faydalý 4.9. Nöroleptik idame tedavisinde komp-
olmamakla beraber, þizofreninin tabii seyrini et- likasyonlar
1. Postpsikotik depresyon
- Hastanýn hissettiði rahatsýzlýðý ölçmek her nekadar zor ise de, antipsikotiklerin yan etkileri Depresif epizod içinde olan hasta ile iyileþmemiþ bütün olarak deðerlendirildiðinde, bunlar gribal veya kýsmi remisyon içinde olan negatif semp- enfeksiyonla birlikte olan semptomlarýnkinden tomlarý belirgin hasta, birbirinden önemli þekilde farklýdýr. Fakat þizofreniye süperimpoze olandepresyon, birlikte antidepresan tedavinin de ve- - Nöroleptik entipsikotiklerin klinik etkinliði merkezi dopamin D2 reseptörlerini bloke etmele- 2. Süpersentivite psikozu
- Farklý moleküllerin oluþturduðu yeni jenerasyon Bu durum uzun süreli nöroleptik tedavinin antipsikotik ilaçlarla yeterince klinik tecrübe kesilmesi ile birlikte psikoz semptomlarýnýn hýzlý birikinceye kadar, konvansiyonel antipsikotikler bir þekilde ortaya çýkmasý olarak tanýmlanýr. Bu þizofreni tedavisinde ilk seçilen ve en yaygýn þe- fenomenin psikozu oluþturan nöronal sistemde kilde kullanýlan ilaçlar olma vasýflarýný sürdüre- DA reseptörlerinin up-regülasyonuna sekonder olarak geliþtiði kabul edilir (TD'de olduðu gibi).
ÞÝZOFRENÝDE KLASÝK ANTÝPSÝKOTÝKLERLE TEDAVÝ KAYNAKLAR
Barnes TRE, Mc Philips MA (1995) How to distinguish Peuskens J (1996) Proper psychosocial rehabilitation of sta- between "NIDS", depression and diseaserelated negative bilized patients with schizophrenia, the role of new thera- symptoms in schizophrenia. Int Clin Psychopharmacol, 10 pies. Eur Neuropsychopharmacol, 6:7-12.
Stahl SM ve ark. (1996) Conventional neurepleptic drugs for Barnes TRE, Mc Philips MA (1996) Antipsychotic-induced schizophrenia and novel antipsychotic agents. Essential extrapramidal symtoms. CNS Drugs, 6: 315-330.
Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and PracticalApplications. Cambridge, Cambridge University Press.
Borison RL (1996) The role of cognition in the risk-benefit and safety analysis of antipsychotic medication. ActaPsychiatr Scand, 94:5-11.
Weiden PJ, Aquila R, Dalheim L ve ark. (1997) Switchingantipsychotic medications. J Clin Psychiatry, 58 (Suppl 10) Fleischhacker WW, Hummer M (1997) Drug treatment of Schizophrenia in the 1990's: Achievements and future pos-sibilities in optimizing outcomes. Drugs, 53:915-929.
Wirshing WC, Marder S, Van Putten T ve ark. (1996) Acutetreatment of schizophrenia. Psychopharmacology: The Janicak Pg, Davis JM, Prescorn SH (1993) Indications for Fourth Generation of Progress. FE Bloom, DJ Kupfer (Ed), antipsychotics. Principles and Practice of Psychopharma- cotherapy. Baltimore, Williams-Wilkins, s.81-184.
Wyatt R (1991) Neuroleptics and the natural course of schiz- Keks NA (1996) Minimizing the non-extrapyramidal side- ophrenia. Schizophr Bull, 17:325-351.
effects of antipsychotics. Acta Psychiatr Scand, 94:18-24.

Source: http://www.cty.com.tr/files/journals/4/198.pdf