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REGIONE PUGLIA
AZIENDA OSPEDALIERA
Ospedale Policlinico Consorziale
Ospedale Giovanni XXIII
PROTOCOLLO PER L’USO
APPROPRIATO DELL’ALBUMINA
Versione n° 01 del 29-01-07
PROTOCOLLO PER L’USO
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APPROPRIATO DELL’ALBUMINA
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SOMMARIO

1. PREMESSA

2. ASPETTI METODOLOGI pag. 4
2.1 Elaborazione del protocollo
2.2 Selezione delle evidenze
2.3 Applicazione e monitoraggio
2.4 Destinatari del protocollo
2.5 Aggiornamento del protocollo
3. ANALISI DELLA LETTERATURA

4. PROTOCOLLO PER L’IMPIEGO DELL’ALBUMINA
a) Indicazioni
b) Dosi terapeutiche
c) Reazioni avverse
d) Modalità di richiesta dell’Albumina
5. BIBLIOGRAFIA

6. ALLEGATI
a) Modulo “Richiesta Albumina” b) Report dei consumi di Albumina PROTOCOLLO PER L’USO
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1. PREMESSA: PERCHE’ IL PROTOCOLLO E’ NECESSARIO?

I dati relativi al consumo dell’Albumina umana nell’Azienda Ospedaliera Policlinico di Bari
nel corso del 2004 evidenziano un rilevante aumento rispetto all’anno precedente. Inoltre,
dall’analisi delle richieste dell’Albumina si evince spesso un utilizzo non o poco appropriato
della stessa, e quindi, non conforme ai dati di letteratura.
Diversi studi e revisioni con i relativi aggiornamenti sono stati effettuati allo scopo di
comparare l'efficacia dell'uso di Albumina con quello di altri colloidi o di soluzioni di
cristalloidi in pazienti in condizioni critiche con ipovolemia, ustioni o ipoalbuminemia (1, 2,
3, 4, 5, 6, 12, 13). Ne risulta che l'impiego terapeutico dell’Albumina va spesso oltre le
evidenze della sua utilità clinica (14). D’altra parte, maggiore attenzione dovrebbe essere
rivolta all'appropriatezza prescrittiva di Albumina, anche in rapporto alle riserve emerse circa
la sicurezza della sua somministrazione (13).
Infatti, due meta-analisi pubblicate sulla Cochrane Library e sul British Medical Journal
hanno suggerito che l'uso di Albumina in alcune condizioni critiche non determina benefici
significativi, ma provocherebbe addirittura un più elevato rischio di mortalità (12, 13). Sulla
base di queste evidenze, sia la FDA (Food and Drug Administration) nordamericana sia la
MCA (Medicine Control Agency) inglese sono state investite della responsabilità di
riesaminare la sicurezza e l'efficacia dell'Albumina. Le successive revisioni sistematiche che
comprendono anche studi più recenti hanno ridimensionato tale allarmismo evidenziando
comunque l’assenza di evidenze sulla riduzione della mortalità in pazienti critici con
ipovolemia così come in quelli con ustioni ed ipoalbuminemia (3, 4, 5, 6). Pertanto, così come
conclude la revisione Cochrane 2004, la possibilità che ci possano essere popolazioni
altamente selezionate di pazienti critici nelle quali l’Albumina può essere indicata, rimane una
questione aperta e, quindi, in tali pazienti questo presidio terapeutico dovrebbe essere usato
solo all’interno di studi clinici randomizzati, controllati, ben mascherati ed adeguatamente
dimensionati (4).
L’utilizzo di Albumina è, inoltre regolato da specifica nota AIFA (Nota n° 15, aggiornata il 29
ottobre 2004 su “Revisione Note CUF”) che prevede l’impiego di Albumina umana quale
farmaco di classe A solo in specifiche condizioni (15).
In seguito alla crescente attenzione sull’appropriatezza e dell’efficacia degli interventi
diagnostico-terapeutici, già nel 1997 nel Policlinico di Bari fu elaborata opportuna
modulistica allo scopo di razionalizzare l’uso di Albumina nella pratica clinica. Tale
modulistica si rivelò efficace solo in una breve fase iniziale, alla quale ha fatto seguito,
purtroppo, un progressivo incremento dell’utilizzo (vedi tabelle allegate). Sulla base di
queste premesse, si è ritenuto necessario un nuovo intervento consistente nell’elaborazione di
un protocollo di utilizzo dell’Albumina finalizzato ad un suo uso appropriato e che si traduca
anche in un contenimento dei consumi e dei costi.
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2. ASPETTI METODOLOGICI
2.1 Elaborazione del protocollo

Il protocollo è stato elaborato sulla base delle evidenze scientifiche riportate in letteratura,
selezionando, per ciascuna condizione patologica, quelle di più alto livello secondo la
classificazione di cui al successivo punto 2.2.
Sono stati inoltre esaminati protocolli e linee guida già in uso presso altre strutture
ospedaliere, quali Yale-New Haven Hospital (16), Azienda Ospedaliera S. Orsola-Malpighi di
Bologna (17), Ospedale Niguarda Ca’ Granda di Milano (9), Azienda USL di Piacenza (7),
Ospedale di Vercelli (18).
Le prove di efficacia reperite in letteratura sono state discusse da un panel multidisciplinare
costituito dai componenti la Commissione Terapeutica Ospedaliera (CTO) di questa Azienda
così composta:
U.O. Allergologia ed Immunologia Clinica Il protocollo è stato, quindi, sottoposto alla valutazione dei seguenti Revisori con e-mail del 25 luglio 2006 PROTOCOLLO PER L’USO
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Dr.ssa Carmela Giannatempo U.O. Medicina Interna “Pende” U.O. Chirurgia Generale Universitaria “Paccione” Prof. Francesco Paolo Schena U.O. Nefrologia II U.O. Chirurgia Generale Ospedaliera “Balestrazzi”
Il protocollo nella sua versione rivisitata è stato sottoposto dalla CTO al Comitato per il Buon
Uso del Sangue.

Il protocollo è stato quindi trasmesso dalla Direzione Sanitaria ai Direttori delle UU.OO. di
questa Azienda Ospedaliera per la diffusione dello stesso all’interno della U.O. di
appartenenza.

2.2 Selezione delle evidenze
La selezione delle evidenze scientifiche ai fini della elaborazione del presente protocollo ha
tenuto conto della classificazione delle evidenze di cui al Programma Nazionale Linee Guida
(19) :
Livelli di prova di efficacia
Livello 1: evidenza supportata da almeno due studi clinici controllati e randomizzati (RCT) e/o da revisione sistematica di studi randomizzati Livello 2: evidenza supportata da almeno un RCT Livello 3: evidenza supportata da studi di coorte non randomizzati con controlli PROTOCOLLO PER L’USO
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Livello 4: evidenza supportata da studi osservazionali retrospettivi Livello 5: evidenza supportata da studi di casistica (serie di casi) senza gruppo di Livello 6: evidenza supportata da relazioni od opinioni di commissioni di esperti e/o da esperienze cliniche di riconosciute autorità
2.3 Applicazione e monitoraggio

L’applicazione del protocollo decorre dal 9 Aprile 2007.
E’ previsto il monitoraggio dell’applicazione del protocollo nei diversi ambiti assistenziali
attraverso specifiche rilevazioni trimestrali dei consumi di Albumina in relazione alle
indicazioni previste dallo stesso.
Per valutare il grado di adesione al protocollo sono altresì previsti audit clinici nelle aree
critiche individuate dalla rilevazione dei dati di consumo.
2.4 Destinatari del protocollo

Il protocollo è destinato a tutti i Dirigenti Medici delle UU.OO. dell’Azienda Ospedaliera
Policlinico che possono intervenire nella prescrizione di Albumina.
2.5 Aggiornamento del protocollo

La CTO si impegna ad aggiornare tempestivamente il presente protocollo nel caso di
acquisizioni scientifiche solide che mettano in discussione la sua validità. Altre indicazioni
terapeutiche non riportate nel presente protocollo, ma supportate da evidenze scientifiche non
qui esplicitate, potranno essere segnalate alla stessa Commissione.
Il protocollo sarà, comunque, rivisto ed aggiornato entro il 2008.
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3. ANALISI DELLA LETTERATURA
Le evidenze cliniche dimostrano che l’Albumina viene spesso impiegata in due gruppi di
condizioni patologiche:
A) Condizioni acute, nelle quali è necessaria l’espansione volemica e il mantenimento della
portata (emorragie, ustioni, interventi chirurgici maggiori, traumi e, in generale, in tutti i
pazienti critici con ipovolemia);
B) Condizioni croniche a bassa albuminemia (cirrosi epatica in fase avanzata, sindrome
nefrosica, malnutrizione).
Va precisato che l’ipoalbuminemia, di per sé, non è una condizione che giustifichi
l’impiego terapeutico di Albumina (2,3,4,5,6,12,13). Infatti, da un’attenta revisione della
letteratura l’impiego dell’Albumina è risultato appropriato soltanto se si verificano alcune
particolari condizioni.
Sono di seguito riportati i vari casi specifici nei quali l’Albumina umana è indicata come
trattamento di prima, di seconda o terza scelta, oppure è addirittura controindicata.
3.1 Shock ipovolemico
Nei pazienti con ipovolemia acuta l’uso di Albumina sembra correlato ad un aumento di
mortalità (1,12,13) o comunque non ad una riduzione significativa della stessa o della
morbidità (2,3,4,5,6,44). Pertanto, considerata l’equivalente efficacia dell’albumina e dei
cristalloidi, peraltro evidenziata anche nel neonato pretermine (36), questi ultimi devono
essere il trattamento di prima scelta alla luce anche dei maggiori costi associati all’uso
dell’albumina. I colloidi non proteici devono essere il trattamento di seconda scelta in pazienti
che non rispondono ai cristalloidi o in presenza di alterata permeabilità capillare con edema
polmonare o periferico.
L’uso dell’albumina risulta pertanto di terza scelta quando si verificano le seguenti
condizioni:
Controindicazione all’uso di soluzioni cristalloidi e di colloidi non proteici e/o non
responsività all’uso combinato di cristalloidi e colloidi (8).
3.2 Ustioni
I cristalloidi sono considerati di prima scelta nel trattamento dei pazienti ustionati durante le
prime 24 ore. La somministrazione, in associazione ai cristalloidi, di colloidi non proteici è
giustificata solo se sussistono tutte le seguenti condizioni: area corporea ustionata superiore al
50%, ustioni avvenute 24 ore prima dell’inizio della terapia, i cristalloidi da soli non sono stati
capaci di correggere l’ipovolemia. La somministrazione, in associazione con i cristalloidi, di
albumina può essere attuata solo quando siano contemporaneamente presenti le seguenti
condizioni (8,23):
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a. Area corporea ustionata superiore al 50% b. Ustioni avvenute 24 ore prima dell’inizio della terapia c. I cristalloidi da soli non sono stati capaci di correggere l’ipovolemia d. I colloidi non proteici sono controindicati
3.3 Interventi di chirurgia maggiore
A) Cardiochirurgia: le soluzioni di cristalloidi sono la prima scelta, come priming solution, nel
by-pass cardiopolmonare, ma l’uso associato di colloidi proteici può essere preferibile quando
sia molto importante evitare l’accumulo di liquido nel tessuto interstiziale del polmone o,
comunque se si ritiene importante evitare un declino della pressione oncotica, anche se il
significato clinico (in termini di outcome per il paziente) di questi dati dovrebbe essere
oggetto di ulteriori studi (11).
I cristalloidi sono la prima scelta anche per l’espansione post-operatoria della volemia; i
colloidi non proteici rappresentano la seconda scelta, ma possono essere utili quando si
richieda la riduzione di un edema sistemico. L’albumina è la terza scelta, in quanto esiste una
uguale efficacia dell’albumina e dell’idrossietilamido anche se non mancano opinioni
discordanti. Secondo Ernest et al. solo l’infusione di albumina aumenta significativamente
l’indice cardiaco, pur non differendo dalla fisiologica salina per quanto riguarda il volume dei
liquidi interstiziali e il trasporto dell’ossigeno (23-24).
B) Trapianto d’organo: Nel post-operatorio del trapianto di fegato l’Albumina può essere
considerata utile nel controllo dell’ascite e dell’edema periferico, se sono
contemporaneamente presenti le seguenti condizioni (23):
1. Albuminemia inferiore a 2,5 g/dL;
2. Ematocrito maggiore del 30%;
3. Pressione dei capillari polmonari inferiore a 12mmHg.
Non esiste una definitiva dimostrazione che l’Albumina o i colloidi non proteici siano utili
durante e/o dopo il trapianto di rene (21,23).
C) Resezione epatica: i cristalloidi come prima scelta e i colloidi non proteici come seconda
scelta dovrebbero essere considerati per il mantenimento di un volume circolante efficace (17,
21, 23). L’uso di Albumina può risultare appropriato solo nei pazienti con:
a. non responsività ai cristalloidi
b. controindicazione all’uso dei colloidi non proteici
c. alterata funzionalità del fegato residuo
d. albuminemia inferiore o uguale a 2 g/dL, dopo normalizzazione della volemia.
Per qualsiasi altro intervento chirurgico l’uso dell’Albumina è sconsigliato, in quanto ad
oggi mancano evidenze scientifiche a supporto del suo utilizzo sia nel corso
dell’intervento che nel postoperatorio per ipovolemia acuta e grave associata ad
ipoalbuminemia; quelle disponibili che, peraltro evidenziano l’equivalenza
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dell’albumina con i colloidi non proteici, sono di scarsa qualità metodologica così come
quelle a favore del suo utilizzo (25, 26, 27). Inoltre, una revisione sistematica Cochrane
ha dimostrato che i colloidi ed i cristalloidi sono risultati ugualmente efficaci negli
interventi sull’aorta (10).


3.4 Sindrome nefrosica
Non vi sono evidenze che supportino l’uso di Albumina quale trattamento di prima scelta in
questa condizione; appare appropriato solo se siano presenti contemporaneamente le seguenti
condizioni (21, 23):
a. Non responsività ai diuretici b. Albuminemia inferiore o uguale 2 g/dL (2,5g/dl in età pediatrica *) c. Edema massivo associato a segni di ipovolemia. * su indicazione dell’esperto locale

3.5 Enteropatie protido-disperdenti e/o stati di malnutrizione
Né le basi fisiopatologiche nè gli studi clinici giustificano la somministrazione di albumina
esogena per ristabilire i livelli di albuminemia nei casi di malnutrizione. L’Albumina, infatti,
non è un buon nutriente. La sua composizione è sbilanciata e relativamente carente in alcuni
aminoacidi, potendo perciò interferire con la sintesi delle proteine e della stessa Albumina
plasmatica. Per questo, e perché accelera la degradazione dell’Albumina endogena,
l’albumina non deve essere utilizzata quale fonte supplementare di proteine nei pazienti che
richiedono interventi nutrizionali; in questa condizione è necessario intervenire con la
nutrizione enterale e/o nutrizione parenterale usando formulazioni iperproteiche. La
somministrazione di Albumina può essere utile solo quando siano contemporaneamente
presenti le seguenti condizioni (17,23):
a. Non responsività a terapia dietetica
b. Albuminemia inferiore o uguale a 2 g/dL

3.6 Cirrosi
Non vi sono dati che supportino l’uso di Albumina per correggere l’ipoalbuminemia cronica
nel paziente con cirrosi epatica. Tuttavia, è consigliato l’uso dell’Albumina in condizioni di:
a) Cirrosi scompensata con albuminemia inferiore o uguale a 2g/dL e non responsività al
trattamento diuretico, in quanto sembra incrementare la risposta al diuretico e prevenire la
ricomparsa di ascite anche se non migliora la sopravvivenza (9,15, 22).
b) Paracentesi evacuativa in paziente con ascite non responsiva a terapia diuretica: l’uso di
Albumina è di prima scelta dopo evacuazione di grandi volumi di liquido ascitico uguali a o
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maggiori di 4 L, con somministrazione di 8-10g di Albumina per ogni litro di liquido ascitico
evacuato alla velocità di 16 g/ora; ciò riduce significativamente la disfunzione circolatoria
post-paracentesi (20-23-40-41-43).
c) Peritonite batterica spontanea (PBS): l’uso di Albumina nella condizione di PBS
(caratterizzata dalla presenza nel liquido ascitico di granulociti neutrofili ≥250/ml e positività
per un ceppo batterico) ha lo scopo di promuovere una espansione plasmatica atta a prevenire
l’insorgenza di insufficienza renale; la somministrazione prevista è di 1,5g/Kg peso corporeo
entro le 6 ore dalla diagnosi e 1g/Kg al 3° giorno e deve essere associata ad opportuna terapia
antibiotica (30,42, 43).
d) Sindrome epato-renale di tipo I: l’utilizzo dell’Albumina viene ritenuto appropriato in
associazione a farmaci vasocostrittori (43).
3.7 Plasmaferesi
L’uso dell’Albumina è appropriato in caso di ricambi di volumi di plasma superiori a 20
mL/Kg/settimana in sessioni ripetute o 20mL/Kg in un’unica seduta. I cristalloidi o
l’associazione albumina-cristalloidi dovrebbero essere considerati nei ricambi di piccoli
volumi di plasma (21,23,28).
3.8 Pancreatite acuta necrotizzante
Allo stato attuale, non vi sono evidenze che supportino l’utilizzo dell’Albumina nel
trattamento della pancreatite necrotizzante (32, 33).
3.9 Iperbilirubinemia e policitemia nel neonato
L’Albumina non deve essere somministrata in associazione con la foto-terapia e comunque
non prima della exanguino-trasfusione per la sostituzione del sangue (9,17,23). I colloidi non
proteici ed i cristalloidi non legano la bilirubina e quindi non possono essere considerati
un’alternativa all’Albumina (23). Nei neonati con policitemia, nella trasfusione di scambio
per la parziale sostituzione del sangue, la riduzione immediata dell’ematocrito è leggermente
maggiore con l’albumina che con la fisiologica salina, ma dopo 4 e 24 ore non sono state
riscontrate significative differenze, e quindi la fisiologica salina dev’essere considerata la
prima scelta (34).
3.10 Ipoalbuminemia nel neonato pretermine
Una review sistematica (35) indica che non vi sono sufficienti evidenze scientifiche a
dimostrazione che l’utilizzo routinario di Albumina in neonati pretermine con
ipoalbuminemia riduca la mortalità e la morbilità. Pertanto, l’uso dell’Albumina andrebbe
limitato a prescrizioni vagliate accuratamente dal neonatologo.
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3.11 Ischemia cerebrale
Non è dimostrata l’efficacia dell’Albumina in tale condizione e quindi il suo utilizzo andrebbe
scoraggiato (21).
3.12 Emorragia subaracnoidea
Allo stato attuale, non vi sono evidenze che supportino l’utilizzo dell’Albumina nel
trattamento dell’emorragia subaracnoidea (23). L’uso dell’Albumina umana è indicato solo
nei pazienti con vasospasmo sintomatico e che richiedano più di 7 L/die di soluzioni di
cristalloidi al fine di mantenere una pressione venosa centrale ottimale (16).

3.13 Cicatrizzazione delle ferite
Non è dimostrata l’efficacia dell’Albumina in tale condizione e quindi il suo utilizzo andrebbe
scoraggiato (28).
3.14 Dati controversi
In alcune condizioni cliniche i dati disponibili in letteratura risultano controversi o per la
scarsa qualità metodologica degli studi oppure perché risultati di analisi statistiche non
pianificate e, quindi, con un’elevata probabilità di dare un falso positivo. Pertanto, tali risultati
non si possono ritenere conclusivi circa l’efficacia/non efficacia dell’Albumina: questo è il
caso dei pazienti critici con sepsi grave (2) o dell’insufficienza respiratoria acuta associata ad
ipoalbuminemia (45).
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4. PROTOCOLLO PER L’IMPIEGO DELL’ALBUMINA A. INDICAZIONI
a.1 - Condizioni patologiche nelle quali l'impiego di Albumina è ritenuto appropriato e di
prima scelta:
• Paracentesi: nel caso di volumi di liquido ascitico uguali o maggiori di 4 L con somministrazione di 8-10 g di Albumina per ogni litro di liquido ascitico • Peritonite Batterica Spontanea: la somministrazione di albumina prevista è di 1,5g/Kg peso corporeo entro le 6 ore dalla diagnosi e 1g/Kg al 3° giorno e deve essere associata ad opportuna terapia antibiotica. • Plasmaferesi: in caso di ricambi di volumi di plasma superiori ai 20mL/Kg/settimana • Sindrome epatorenale di tipo I: in associazione con farmaci vasocostrittori. • Trapianto epatico: in caso di albuminemia inferiore a 2,5g/dL, ematocrito maggiore del 30% e pressione dei capillari polmonari inferiore a 12mmHg. a.2 - Condizioni patologiche nelle quali l'impiego di Albumina è ritenuto appropriato, ma solo come seconda o terza scelta scelta e/o al verificarsi di specifiche condizioni: • Shock ipovolemico: in caso di non responsività all’uso combinato di cristalloidi e colloidi, documentata controindicazione all’uso di cristalloidi e di colloidi non proteici. • Ustioni: in caso di ustioni gravi (area corporea ustionata >50%) avvenute 24 ore prima dell’inizio della terapia, nonché dopo accertata non responsività ai cristalloidi e documentata controindicazione all’uso dei colloidi non proteici. • Ittero neonatale grave: non in associazione con la fototerapia e comunque mai prima • Cirrosi scompensata: solo in caso di albuminemia inferiore o uguale a 2 g/dL e di non • Sindrome nefrosica: in caso di albuminemia inferiore o uguale a 2 g/dL negli adulti (2,5 g/dl in età pediatrica), edema massivo associato a segni di ipovolemia e non responsività ai diuretici. • Enteropatie protido-disperdenti e/o stati di malnutrizione: solo se siano presenti contemporaneamente diarrea grave, non responsività a terapia dietetica, albuminemia inferiore o uguale a 2 g/dL. • Resezione epatica: solo in caso di non responsività ai cristalloidi, controindicazione all’uso dei colloidi non proteici, alterata funzionalità del fegato residuo e albuminemia inferiore o uguale a 2 g/dL, dopo normalizzazione della volemia. • Emorragia subaracnoidea: solo nei pazienti con vasospasmo sintomatico e che richiedano più di 7L/die di soluzioni di cristalloidi al fine di mantenere una pressione venosa centrale ottimale. PROTOCOLLO PER L’USO
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• Cardiochirurgia: come priming solution nel by-pass cardiopolmonare, solo quando sia molto importante evitare l’accumulo di liquido nel tessuto interstiziale del polmone, o comunque, se si ritiene importante evitare un declino della pressione oncotica. Nel postoperatorio: solo in caso di non responsività e/o controindicazione all’uso dei cristalloidi e dei colloidi non proteici a.3 – A titolo di esempio si elencano alcune delle condizioni patologiche nelle quali non sussiste alcuna evidenza scientifica che abbia dimostrato l’efficacia per cui non si raccomanda l'impiego di Albumina: • Ipoalbuminemia nel neonato pretermine. • Intervento chirurgico diverso da quelli su riportati. B. DOSI TERAPEUTICHE

CALCOLO DELLA QUANTITÀ DI ALBUMINA DA SOMMINISTRARE PER CORREGGERE I LIVELLI PLASMATICI DI ALBUMINA* Dose (g) = {[albuminemia desiderata (g/dl) - albuminemia attuale (g/dl)] x volume
plasmatico (0,4 L/Kg)}x 2
La dose totale così calcolata sarà somministrata in modo tale da non superare 0,5 g/Kg/die e
velocità di infusione che non deve superare la velocità massima di 10 g/h.
* tranne nel caso della Paracentesi e della Peritonite Batterica Spontanea.
C. REAZIONI AVVERSE

Le reazioni avverse dovute all’infusione di Albumina sono piuttosto rare e comprendono
nausea, vomito, incremento della salivazione, arrossamento, orticaria e reazioni febbrili. Sono
possibili anche reazioni allergiche fino allo shock anafilattico; in tal caso è necessario
sospendere l’infusione e intraprendere l’opportuno trattamento.
L’utilizzo di Albumina è controindicato nelle condizioni in cui l’ipervolemia o
l’emodiluizione possano rappresentare un rischio per il paziente, quali:
1. Insufficienza cardiaca congestizia
2. Ipertensione
3. Varici esofagee
4. Edema polmonare
5. Diatesi emorragica
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6. Anemia grave 7. Anuria renale e post-renale 8. Disidratazione (se non viene somministrata contemporaneamente una quantità sufficiente
D. MODALITÀ DI RICHIESTA DELL’ALBUMINA

La richiesta di Albumina deve essere formulata per singolo paziente utilizzando
esclusivamente l’apposito modulo (Rev.n.2 Data di applicazione: …. )
Nella richiesta devono essere riportati:
1. i dati anagrafici del paziente, compreso il n° di cartella clinica
2. l’albuminemia, la protidemia totale
3. l’indicazione terapeutica tra quelle elencate, considerate appropriate
Il modulo, correttamente compilato in ogni parte e corredato del referto di laboratorio relativo
al giorno della richiesta o al massimo al giorno precedente, può essere consegnato al Servizio
di Farmacia unitamente ai moduli per le richieste programmate di approvvigionamento
farmaci.
NON E’ NECESSARIO ATTIVARE IL CANALE DELLE URGENZE.
Il Farmacista, dopo aver verificato la correttezza della prescrizione e, valutato che ricorrano le
indicazioni appropriate sulla base del protocollo di impiego approvato dalla Commissione
Terapeutica Ospedaliera, provvederà ad evadere la richiesta.
N.B. Qualora la richiesta risulti incompleta nella compilazione oppure, a seguito di
valutazione, le indicazioni terapeutiche non rientrino tra quelle previste dal protocollo, il
Farmacista è autorizzato a respingere la richiesta, specificandone la motivazione.
Conseguentemente:
• Qualora la mancata evasione sia determinata da un’incompleta compilazione della richiesta, quest’ultima potrà essere adeguatamente corretta e ripresentata; • Nel caso in cui la motivazione attenga a problemi di appropriatezza, il Farmacista potrà essere contattato dal Medico prescrittore per eventuali chiarimenti. Nel caso in cui l’Albumina venga erogata in modo non coerente con il protocollo in oggetto sulla base di esigenze improcrastinabili ravvisate dal Clinico, tali richieste saranno oggetto di una valutazione periodica da parte della CTO. EVASIONE DELLE RICHIESTE URGENTI Solo nel caso in cui non sia possibile inoltrare la richiesta nell’ambito degli approvvigionamenti programmati dell’U.O., è possibile attivare il canale delle urgenze presso la Farmacia, nei modi e nei tempi già regolamentati. PROTOCOLLO PER L’USO
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5. BIBLIOGRAFIA
1) Offringa M. Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients.
Br. Med. J. 25 July1998; 317: 223-224.
2) The SAFE Study Investigators: A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation
in the Intensive Care Unit. New Engl. J. Med. 2004; 350: 2247-2256.
3) Bunn F et al. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically
ill patients. The Albumin Reviewers. Cochrane Database Syst Rev.; 2002;(1):CD001208
4)Alderson P et al. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in
critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev.; 2004 Oct 18;(4):CD001208
5)Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after human albumin administration. A meta-
analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2001 Aug 7; 135(3):149-164
6) Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G. Colloids versus
crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. (Cochrane review) Cochrane
Library, Issue 2, 2005
7) Linee guida aziendali sull’uso terapeutico dell’albumina umana. Azienda USL di Piacenza
– Versione 2004
8) Guidelines. Fluid resuscitation. Department of Surgical Education, Orlando Regional
Medical Center. Approved 11/13/01 and revised 5/17/05.
9) Venturelli G. et al. Linee Guida evidence-based sull’uso dell’albumina. A.O. Ospedale
Niguarda Ca’ Granda di Milano.
10) Whatling PJ. Intravenous fluids for abdominal aortic surgery. Cochrane database Syst
Rev. 2000; (4): CD000991.
11) Russell JA, Navickis RJ and Wilkes MM. Albumin versus crystalloid for pump priming
in cardiac surgery: meta-analysis of controlled trials. Journal of Cardiothoracic and Vascular
Anesthesia, vol.18 N° 4, August 2004: 429-437.
12) Schierhout G et al. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill
patients: a systematic review of randomized controlled trials. Br. Med. J. 1998;316:961-964.
13) Cochrane Injures Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically
ill patients: systematic review of randomized controlled trials. Br. Med. J. 1998;317: 235-240.
14) Ministero della Sanità - Dipartimento per la valutazione dei medicinali e la
farmacovigilanza: l’albumina umana nella pratica clinica. Bollettino Informazione sui farmaci.
Anno 5, 3/98.
15) Determinazione AIFA del 29 ottobre 2004 “Note AIFA 2004 (revisione delle note CUF)”
G.U. n°259 del 4 novembre 2004, S.O n°162.
16) Walter K., Soffer B. “Guidelines for the use of albumin” Yale New Haven Hospital -
Department of Pharmacy Services – Drug Use Guidelines – January 14, 2003.
17) Protocollo aziendale per l’uso appropriato dell’albumina A.O. Policlinico S. Orsola-
Malpighi – Bologna – aprile 2003.
18) Barbieri A. et al. Analisi retrospettiva sull’utilizzo di albumina nell’ASL 11 di Vercelli,
Giornale Italiano di Farmacia Clinica,16,3,2002.
19) Programma Nazionale Linee Guida 2002, data di aggiornamento maggio 2004.
PROTOCOLLO PER L’USO
REGIONE PUGLIA
APPROPRIATO DELL’ALBUMINA
AZIENDA OSPEDALIERA

20) Ginès A et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in
cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996; 111: 1002-
1010.
21) Vermeulen L.C. Jr., Ratko T.A., Erstad B.L. et al.: A paradigm for consensus: the
University Hospital Consortium guidelines for the use of albumin, nonprotein colloid, and
crystalloid solutions. Arch Intern Med 1995;155:373-379.
22) Gentilini P et al. Albumin improves the response to diuretics in patients with cirrhosis and
ascites: results of a randomized, controlled trial. J Hepatol. 1999 Apr; 30(4):639-645
23) Giampaolo A., Barca A., Catalano L., Hassan H.J. “Linee guida all’uso dell’albumina:
concordanze e divergenze delle linee guida esistenti”.Istituto Superiore di Sanità, febbraio
2003. ISSN 1123-3117 - Rapporti ISTISAN 04/10.
24) Ernest D., Belzerg A.S., Dodek P.M. “Distribution of normal saline and 5% albumin
infusions in cardiac surgical patients “ Crit. Car Med 2001; 29(12):2299-302.
25) Vogt N, Bothner U, Georgieff M. Comparison of 5% human albumin and 6% 200/0.5
HES as exclusive colloid components in large surgical interventions. Anasthesiol Intensivmed
Notfallmed Schmerzther 1994 May; 29(3): 150-156.
26) Rhem M, Orth VH, et Al. Changes in blood volume during acute normovolemic
hemodilution with 5% albumin or 6% hydroxyethylstarch and intraoperative retransfusion.
Anaesthesist. 2001 Aug; 50(8): 569-579.
27) Camu F, Ivens D, et al. Human albumin and colloid fluid replacement : their use in
general surgery. Acta Anaesthesiol Belg. 1995; 46(1): 3-18.
28) Hastings G.E., Wolf P.G. The therapeutic use of albumin. Arch. Fam. Med. 1992; 1: 281-
287.
29) Regaller M.J., Theilen H., Koch T. Volume replacement in critically ill patients with acute
renal failure. J. Am. Soc. Nephrol. 2001; 12 (Suppl. 17): S33-39.
30) Sort P et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients
with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J med.1999 Aug 5; 341(6):403-
409.
31) Ginès A et al. Incidence, Predictive Factors, and Prognosis of the hepatorenal syndrome in
cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993; 105 (1): 229-236.
32) Nathens A.B. et al. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis.
Crit. Care Med. 2004, 32:2524-2536.
33) Baron T.H.,. Morgan D.E. Acute necrotizing pancreatitis. New Engl. J. Med. 1999,
340:1412-1417.
34) Wong W., Fok T.F., Lee C.H. et al.: Randomized controlled trial comparison of colloid
or cristalloid for partial exchange transfusion for treatment of neonatal polycythaemia. Arch.
Dis. Child Fetal Neonatal. Ed 1997; 77:F115-F118.
35) Jardine L.A., Jenkins-Manning S., Davies M.W. Albumin infusion for low serum albumin
in preterm newborn infants (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Issue 4, 2004.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
PROTOCOLLO PER L’USO
REGIONE PUGLIA
APPROPRIATO DELL’ALBUMINA
AZIENDA OSPEDALIERA

36) Osborn DA, Evans N. Early volume expansion for prevention of morbidity and mortality
in very preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2): CD002055.
37) Sarkar P.K., D’Souza C., Ballantyne S. Treatment of aneurysmal subarachnoid
haemorrhage in elderly patients. J. Clin. Pharm. and Therap. 2001;26:247-256.
38) Rinkel GJ, Feigin VL, Algra A, van Gijn J. Circulatory volume expansion therapy for
aneurysmal subarachnoid haemorrhage: Cochrane Database syst rev., 2004 oct 18; (4):
CD000483.
39) Quinn A.C., Lindley A. Subarachnoid Haemorrhage. Current Anaesthesia & Critical
Care 2002,13,144-152.
40) D Garcia-Compean et al. Treatment of cirrhotic tense ascites with Dextran-40 versus
albumin associated with large volume paracentesis: a randomized controlled trial. An Hepatol.
2002, Jan-Mar; 1 (1): 29-35.
41) J Sola-Vera et al. Randomized trial comparing albumin and saline in the prevention of
paracentesis-induced circulatory dysfunction in cirrhotic patients with ascites. Hepatology
2003 May; 37(5): 1147-53.
42) Choi CH , et al. Long-term clinical outcome of large volume paracentesis with
intravenous albumin in patients with spontaneous bacterial peritonitis: a randomized
prospective study. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2005 August, 20 (8): 1215-
1222.
43) BA Runyon. AASLD Practice Guideline. Management of Adult Patients with ascites due
to cirrhosis. Hepatology, 2004 March; 39 N.3: 1-16.
44) JL Vincent, MJ Dubois, RJ Navickis, MM Wilkes. Hypoalbuminemia in acute illness: is
there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials.
Annals of Surgery, 2003 March; 237 (3): 319-334.
45) GS Martin, et Al. A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in
hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit. Care Med 2005, Vol.33, N. 8: 1681-
1687.
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APPROPRIATO DELL’ALBUMINA
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6. ALLEGATI
O RICHIESTA
A ALBUMINA
Paziente….……………….…………………….data di nascita………………….Peso……………….
U. O. ……………………………Data richiesta………………. n° cartella clinica………….…….
INDICAZIONI ALL’USO DELL’ALBUMINA
inserire i dati richiesti e barrare l’indicazione Albuminemia (g/dl)……………………………….….Protidemia totale (g/dl)………………………………….
eseguita il………………………….………………. (allegare il referto del laboratorio analisi) La somministrazione di albumina necessita di Consenso Informato ai sensi del D.M. 01.09.1995 1a scelta: soluzioni di cristalloidi – 2a scelta soluzioni di colloidi non proteici ‰ Shock ipovolemico 3a scelta Albumina, solo in caso di:
- documentata controindicazione e/o non responsività alle soluzioni di colloidi e cristalloidi 1a scelta: soluzioni di cristalloidi – 2a scelta soluzioni di colloidi non proteici + cristalloidi solo se coesistono le seguenti condizioni: le ustioni interessano più del 50% della superficie corporea e sono ‰ Ustioni
trascorse più di 24 ore dal momento in cui sono avvenute le ustioni
3a scelta: Albumina + cristalloidi solo in caso di documentata controindicazione e/o non responsività
alle soluzioni di colloidi e cristalloidi
‰ Cardiochirurgia
- priming-solution nel by-pass cardiopolmonare:1a scelta: soluzioni di cristalloidi – 2a scelta: Albumina
come priming solution nel by-pass cardiopolmonare, solo quando sia molto importante evitare
l’accumulo di liquido nel tessuto interstiziale del polmone, o comunque se si ritiene importante evitare
un declino della pressione oncotica.
- postoperatorio: 3a scelta Albumina, solo in caso di documentata controindicazione e/o non
responsività alle soluzioni di colloidi non proteici e cristalloidi
1a scelta: Albumina utile solo nel postoperatorio del trapianto di fegato se: albuminemia
‰ Trapianto d’organo
<2,5 g/dl, Ht>30% e pressione dei capillari polmonari inferiore a 12mmHg ‰ Resezione epatica
1a scelta: soluzioni di cristalloidi – 2a scelta: soluzioni di colloidi non proteici
3a scelta: Albumina solo in caso di non responsività ai cristalloidi, controindicazione all’uso dei
colloidi non proteici; alterata funzionalità del fegato residuo; albuminemia ≤ 2g/dl
‰ Sindrome nefrosica
Albumina in caso di non responsività ai diuretici, albuminemia ≤2g/dl (2,5g/dl in età pediatrica) ed
edema massivo associato a segni di ipovolemia
‰ Enteropatie protido-
Albumina solo quando siano contemporaneamente presenti le seguenti condizioni: non
disperdenti e/o stati di
responsività a terapia dietetica, albuminemia ≤ 2g/dl, diarrea grave malnutrizione
‰ Cirrosi scompensata
Albumina in caso di albuminemia ≤ 2g/dl e non responsività ai diuretici
‰ Paracentesi (*)
1a scelta: 8-10g di Albumina/ litro di liquido ascitico estratto, nel caso di grandi volumi di liquido
ascitico ≥4L
‰ Peritonite Batterica
1a scelta: La somministrazione di Albumina deve essere associata ad opportuna terapia
Spontanea (*)
antibiotica. Albumina 1,5g/Kg peso corporeo entro 6 ore dalla diagnosi e 1g/Kg al 3°giorno ‰ Sindrome epato-renale di
1a scelta: L’utilizzo dell’Albumina è appropriato in associazione a farmaci vasocostrittori
tipo I
‰ Plasmaferesi
1a scelta: Albumina nel caso di ricambi >20 ml/Kg/sett. (una o più sedute). L’associazione Albumina-
cristalloidi o cristalloidi da soli nel caso di ricambi di volume inferiore
‰ Iperbilirubinemia
Albumina non in associazione con la foto-terapia e mai prima dell’exanguino-trasfusione
nel neonato
‰ Emorragia subaracnoidea
Albumina solo nei pazienti con vasospasmo sintomatico e che richiedano più 7L/die di soluzioni di
cristalloidi al fine di mantenere una pressione venosa centrale ottimale.
Formula per calcolare la quantità di Albumina necessaria per correggere i livelli plasmatici di Albumina (tranne nei casi *) DOSE (g) = [Albuminemia desiderata(g/dl) – Albuminemia attuale(g/dl)] x Volume Plasmatico(0.4L/Kg) x 2
N° flc richiesti:
Timbro e firma del Medico richiedente
(50ml al 20%)….….gg trattamento………. (250ml al 5%).…….gg trattamento………. Firma leggibile del Farmacista
N° flc autorizzati……………
Firma leggibile di chi ritira
ione evasione per indicazione non prevista dal protocollo
……………………………………………………………

Source: http://www.farmacia.cimedoc.uniba.it/Albumina.pdf