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La economía política del control de las
multinacionales: la industria farmacéutica
en Sri Lanka 1972-1976 *
Sanjaya Lall **
Senaka Bibile ***
Este informe intenta analizar la experiencia realizada alcance, aunque las firmas dominantes, con la ayuda por Sri Lanka para reformar la estructura de produc- de diferentes grupos, han logrado frustrar reformas ción, importación y distribución de productos farma- substanciales. Los países menos desarrollados no céuticos durante el período de 1972-1976. Puesto han podido instituir controles tan exitosos como los que la industria farmacéutica es de vital interés para utilizados por los países avanzados y, con la excep- cada país subdesarrollado y está dominada en forma ción de Sri Lanka, no han sido capaces de lograr una abrumadora por las corporaciones multinacionales racionalización completa de la industria y al mismo que no sólo poseen un considerable dominio del mer- tiempo mantener un sistema de producción básica- cado sino también una habilidad manifiesta para mente capitalista, Un número de ellos ha intentado resistir a las reformas, este análisis puede servir a (Brasil, Pakistán, India, Turquía y otros países se pro- ponen o están llevando a cabo reformas parciales), Primero, puede ser de utilidad para los planifi- pero todavía no han logrado alcanzar el resultado cadores de los países menos desarrollados que des- deseado de proveer medicamentos efectivos y de een reformar la industria, ya que este análisis ilustra bajo costo para responder a las necesidades básicas los diferentes tipos de dificultades, resistencias y pre- de sus poblaciones. Creemos que este objetivo se siones que pueden verse obligados a enfrentar, así puede lograr siempre y cuando su planificación sea también como los beneficios que pueden lograr.
cuidadosa. El problema es ¿por qué se emprende La industria farmacéutica ha suscitado grandes este esfuerzo en tan pocas ocasiones? El caso de Sri controversias tanto en el país de origen de las corpo- raciones multinacionales que la controlan, como en El segundo propósito de nuestro análisis acer- los demás países donde se han instalado subsidia- ca de la experiencia de Sri Lanka es ampliar nuestra rias1. El Senado de la EEUU, a lo largo de 18 años de comprensión del fenómeno de las corporaciones mul- exámenes intermitentes en diferentes subcomisio- tinacionales, en especial en relación a la interacción nes, ha producido volúmenes de críticas, evaluacio- entre estas gigantescas firmas y los diferentes grupos nes y recomendaciones, sobre cuya base la Food que están comprometidos con ellas en los países and Drug Administration ha establecido un complejo menos desarrollados. Aunque se ha escrito mucho aparato para controlar la introducción de nuevos acerca de los problemas suscitados por las corpora- medicamentos, comprobar su eficacia, reglamentar la ciones multinacionales y los medios que pueden utili- publicidad y rotulación y, más recientemente, reducir zarse para controlarlas7, los economistas “convencio- su costo en base a planes de salud financiados en nales” conducen sus discusiones en un vacío sociopo- forma federal (aunque no sea así para el público).
lítico que se abstrae del conflicto y compromiso (o Otros países desarrollados también instituye- dominación) entre los intereses involucrados. Muchos ron controles de diferentes grados de intensidad y economistas ignoran la existencia de excesivas Traducido de “The Political Economy of Controlling Transnationals: The Pharmaceutical Industry in Sri Lanka, 1972-1976”. Policy, Politics Health and medicine, edited by V. Navarro, 1981.
Investigador del Instituto de Economía y Estadística de la Universidad de Oxford.
Profesor de Farmacología de la Universidad de Sri Lanka hasta su fallecimiento en 1980.
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982
ganancias provenientes de las operaciones de las que podían ser vendidas sin receta médica. El traba- multinacionales que pueden ser incluidas en el proce- jo de tales firmas consistía simplemente en empaque- so de negociaciones. Aún cuando los economistas tar y marcar los productos farmacéuticos importados.
admiten la existencia de tales ganancias, la técnica Los productos que debían ser expendidos bajo rece- generalmente utilizada para analizar el proceso de cómo se distribuyen las ganancias de las multinacio- Los Depósitos Médicos Civiles (DMC) maneja- nales entre las firmas y los gobiernos huéspedes, ban las importaciones de alrededor de 800 institucio- ignora factores sociopolíticos cruciales. Son principal- nes en el sector estatal; mientras que las correspon- mente los economistas políticos quienes han tratado dientes al sector privado se realizaban por intermedio de integrar en su análisis del interjuego entre multina- de 134 agentes locales de proveedores extranjeros.
cionales y países menos desarrollados los factores Hasta fines de la década del ‘50 el sector estatal esta- económicos, de clase, sociales e ideológicos. Tales ba sujeto a la misma promoción exuberante y a las intentos no siempre han resultado exitosos, ya que las prácticas de diferenciación del producto que la indus- explicaciones teóricas todavía necesitan un conside- tria usaba para vender sus productos al sector priva- rable refinamiento y existe la desafortunada tendencia do. Todavía se usa este tipo de promoción en la de sobregeneralizar las situaciones particulares. Sin mayoría de los países menos desarrollados donde el embargo, este método refleja una comprensión control oficial es relativamente laxo2. Los agentes de mucho más clara de las fuerzas que están operando.
propaganda médica visitaban a los médicos presen- El análisis detallado de un microcosmos de economía tándoles miles de diferentes marcas de producto en política del conflicto del país huésped con las multina- forma de material publicitario o de muestras gratis. La cionales ciertamente aumentará nuestro limitado influencia de la promoción sobre el flujo de informa- conocimiento de cómo funcionan tales fuerzas.
ción era tan grande que a menudo los médicos de Sri Sin embargo, es necesario ser cauteloso. Se Lanka desconocían los nombres genéricos de las debe ser muy cuidadoso al generalizar la experiencia drogas que recetaban (y en consecuencia desconocí- de la industria farmacéutica en Sri Lanka y comparar- an qué medicamentos eran equivalentes en sus efec- la con otros países u otras industrias dominadas por tos)3 y las indicaciones y contraindicaciones apropia- corporaciones multinacionales. La pequeña escala de das para su uso. Ciertamente, también la práctica la economía de Sri Lanka y su relativo retraso indus- demostraba una gran falta de conocimientos sobre trial en conjunción con los grados relativamente altos los precios de los medicamentos y las posibilidades de culturalización y conciencia política, pueden limitar de recetar marcas económicamente accesibles.
su pertinencia para el caso de grandes países como Uno de los autores de este trabajo, entonces Brasil, India o Pakistán, y también para los más profesor de Farmacología en la Universidad de pequeños, tales como Nepal. La naturaleza peculiar Colombo, fue consultado para que ayudara al de la industria farmacéutica con su tecnología tan Depósito Médico Civil a racionalizar la prescripción de avanzada y sus prácticas promocionales poderosas, medicamentos. Aconsejó al gobierno que redujera las su íntima relación con los efectivos compradores (la drogas utilizadas a 500 (en 1.000 presentaciones) profesión médica) y la sensibilidad pública y oficial que fueran realmente necesarias y que publicara un hacia sus productos le otorgan características dife- Formulario Hospitalario con un listado de productos rentes con respecto a otras industrias cuyos produc- farmacéuticos basado solamente en sus nombres tos son de menor importancia social, cuyos méritos genéricos y proporcionando información completa y pueden ser evaluados en forma objetiva o cuyo poder objetiva con relación a su uso. Se recomendó el nom- de mercado es más fácil de diluir. Sin embargo, a bramiento de un Comité de Formulario para preparar pesar de esto, consideramos que del caso Sri Lanka el informe y revisarlo todos los meses, suprimiendo surgen algunas lecciones interesantes e importantes drogas obsoletas o innecesariamente tóxicas e intro- que son de validez general, especialmente en lo que duciendo nuevas drogas que hubieran demostrado concierne a la formulación de estrategias farmacéuti- cas y de salud en los países menos desarrollados.
En 1959, a pesar de la considerable oposición de las compañías farmacéuticas y de los médicos, se ANTECEDENTES DE LA REFORMA
racionalizó el sector estatal de acuerdo con las reco- Antes de las reformas llevadas a cabo en 1972, la mendaciones anteriores, pero no se realizaron cam- estructura de la provisión de atención médica era bios en el sector privado. En el sistema estatal las similar a la de la mayoría de los países que no tienen drogas se adquirían por sus nombres genéricos y la un servicio nacional de salud o un esquema amplio lista, ampliamente reducida mostró, con el tiempo, no de seguros8. Consistía en un sector estatal, adminis- tener efectos adversos sobre las pautas hospitalarias trado por el Departamento de Salud, que dirigía hos- pitales y proporcionaba medicinas en forma gratuita; En Sri Lanka la década del 60 fue testigo del y un sector privado donde el suministro de medica- progresivo deterioro de la balanza de pagos. El mentos provenía de productores locales o de impor- gobierno se vio obligado a cortar en forma progresiva tadores. Aunque en el país había 14 firmas elabora- las asignaciones de divisas tanto en el sector privado doras de productos farmacéuticos, el peso de su acti- como en el Depósito Médico Civil. Bajo esta presión, vidad se concentraba en medicinas “de mostrador” este último organismo descubrió que podía economi- La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka, 1972-1976 zar adquiriendo las drogas genéricas que figuraban en procesadas (70 % del valor de costo, seguro y el Formulario en el mercado mundial en vez de depen- flete de las importaciones del sector privado) der de sus proveedores tradicionales pertenecientes a con los precios que había pagado el Depósito las corporaciones multinacionales. La magnitud de los Médico Civil de 1969 por las mismas drogas.
ahorros resultó enorme. Además, la experiencia gana- Se descubrió que la efectiva factura anual de da durante ese período fue inestimable teniendo en importación de 11,7 millones de rupias celan- desas habría sido de sólo 3,7 millones, un aho- Para 1963 la crisis de divisas era de tal propor- rro del 68 %, si las compras hubieran sido efec- ción que el gobierno decidió economizar en la compra tuadas por una agencia centralizada cuya fun- de drogas por parte del sector privado. El primer paso ción hubiera sido tomar ventajas sobre la dife- fue reducir el número de drogas importadas, conside- rencia de precios en el mercado internacional rando que dicha medida reduciría el costo total de las de drogas y comprar dichas drogas a granel de drogas compradas en el extranjero. Siguiendo las recomendaciones del Subcomité de Drogas, los comparación de los farmacoquímicos ya que el medicamentos que estaban siendo utilizados bajo un Depósito Médico Civil no manejaba tales gran número de marcas comerciales se redujeron de importaciones, pero se supuso (correctamente, 4.000 a 2.1004. Sin embargo, no se tomaron medidas como luego se demostró) que se podría lograr para reducir el número de marcas comerciales y la un ahorro similar si la compra de tales produc- proliferación de los productos diferenciados continuó tos se realizaba a través de un comprador bien como antes. Por lo tanto, se importaban 23 marcas de cápsulas de tetraciclina, 12 de cloranfenicol, 12 de Reducción del número de drogas importadas y jarabe de tetraciclina y 12 de prednisolona, y en cada reforma de las leyes de patentes (Sri Lanka caso existía una amplia variación en los precios de ofrece una fuerte protección de las patentes en medicamentos genéricamente idénticos, con el domi- forma de patente de productos) para obtener nio en el mercado de los productos más costosos y drogas más nuevas provenientes de proveedo- más publicitados. La propaganda continuó aumentan- res más económicos. Se puntualizó que los do y los precios de las importaciones permanecieron sin regulación. No es sorprendente que los ahorros Universidad ya estaban preparando una lista sobre la importación total de medicamentos resulta- racionalizada de drogas que conservarían todas las propiedades terapéuticas de las dro- Desde 1965 a 1970 se redujo la asignación de gas previamente importadas. También se pre- divisas para drogas de un total de 33 millones de pararon folletos de información describiendo el rupias (20 millones para el sector privado y 13 millo- uso apropiado de la lista reducida, intentando nes para las importaciones del Depósito Médico Civil) de esta forma persuadir a los médicos de la efi- a 24 millones de rupias (14 y 10 millones respectiva- cacia terapéutica y la bioequivalencia de las mente). Puesto que las necesidades médicas y de la drogas llamadas genéricas. La racionalización población han aumentado progresivamente y los pre- y la provisión de la información objetiva debía cios han subido durante ese período, la profusión de ser extendida a la categoría de los “medica- fármacos per cápita declinó drásticamente. Una vez mentos de mostrador” donde, se destacó, dife- más el Primer Ministro pidió a uno de los autores de rentes drogas irracionalmente combinadas, este trabajo su opinión sobre la racionalización de la inefectivas e innecesariamente costosas, eran estructura, esta vez abarcando todo el país. Se redac- tó un informe titulado “El manejo de fármacos en Sustitución de los nombres comerciales por Ceilán”13 en colaboración con un miembro del nombres genéricos en la venta y prescripción Parlamento. Este informe se basaba en la experiencia de medicinas, y cancelación de la promoción ganada a través del manejo de una lista racionalizada de medicamentos por parte de los fabricantes.
para el Depósito Médico Civil durante doce años y en El uso de nombres genéricos llevaría a mejores la experta cooperación de un grupo de médicos, far- prácticas de prescripción, mientras que la infor- macólogos y clínicos farmacólogos de la Universidad mación relacionada con las drogas provenien- de Sri Lanka. Esta pericia, proveniente de un medio te de fuentes oficiales disminuiría los peligros y independiente de las Corporaciones Multinacionales costos inherentes a las extravagantes prácti- de medicamentos, resultó decisiva, ya que brindaba el cas promocionales de la industria8. Como ya complejo de conocimientos necesarios para formular y existía una publicación oficial trimestral del montar un amplio programa de reforma.
Comité de Formulario, “Notas de Formulario”, Sin embargo, antes de discutir la implementa- destinada precisamente a este propósito, se ción del informe, describiremos sus principales reco- recomendó que dicha publicación fuera mejo- rada, se la financiara mejor y se la publicara Canalización de todos los fármacos y farmaco- químicos importados a través de una corpora- Futuro desarrollo de la fabricación local de fár- ción comercial estatal. Se compararon los pre- macos, basada en normas establecidas por el cios de las 18 categorías principales de drogas gobierno. Los fabricantes locales producirían CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982
de acuerdo con la lista racionalizada de dro- los puntos más difíciles de la reforma, dejando a las gas, utilizando materiales importados por una secciones inferiores del gobierno (por ej. la corporación estatal de comercio, y la promo- Corporación Farmacéutica Estatal) en desacuerdo ción y distribución estaría a cargo del Estado.
con la cumbre (la Oficina del Primer Ministro).
Si se mostraban recalcitrantes el gobierno ten- Hasta 1975, el Primer Ministro apoyó totalmente dría la facultad de nacionalizarlos bajo las dis- a su Ministerio de Industria y a la Corporación posiciones de la Ley de Corporación Estatal de Farmacéutica Estatal en sus programas de reforma.
Con la aparición de nuevos problemas políticos y con El informe de Wickremansinghe y Bibile13 esta- la escasez de alimentos sus objetivos difirieron. El par- bleció una base para la completa revisión del sistema tido de Sanka Sama Samaj, el más radical de la coali- de provisión de medicamentos en Sri Lanka. El ción, dejó el gobierno. El Primer ministro, apoyado por gobierno decidió establecer la Corporación poderosos sectores del gobierno, se volcó abiertamen- Farmacéutica Estatal (CFE) de Sri Lanka (bajo la te hacia la derecha, aceptó la ayuda de EEUU en ali- dirección honoraria de uno de los autores de este tra- mentos y retrocedió en relación a su fuerte posición bajo). Además se dispuso ampliar el Comité de anterior sobre la reforma farmacéutica. El Ministro de Formulario bajo el nuevo nombre de Comité Nacional Industria tuvo serias dificultades para tratar de prose- de Formulario y se encargó a la corporación el mane- guir con los lineamientos políticos defendidos anterior- jo de la importación de drogas y las actividades de mente, y la Corporación Farmacéutica Estatal se vio distribución. No se implementaron todas las recomen- obligada a ceder en algunos elementos importantes daciones antes mencionadas, y algunas resultaron del programa previamente concebido. Es así que los más difíciles de poner en Práctica que lo que se había logros más importantes de la reforma se consiguieron previsto. La industria se opuso enérgicamente y pre- en los primeros años de su implementación, ya que en sentó al gobierno protestas formales pero, en gene- los últimos años ha habido un retroceso perceptible. El ral, el sistema de racionalización se llevó a cabo. A avance de la reforma tiene poca relación con sus méri- continuación discutiremos sus logros y limitaciones.
tos y defectos objetivos, estaba gobernado en mayor medida por las luchas de poder en la cumbre.
PRINCIPALES PARTICIPANTES EN LA REFORMA
Podemos identificar seis amplios grupos que estaban Reformistas locales fuera del gobierno
directa o indirectamente relacionados con la provisión Esta categoría constituía la principal fuerza intelec- de medicamentos en Sri Lanka y jugaron un rol cons- tual, técnica y organizativa por detrás de la reforma, y tructivo u obstructivo en la implementación del pro- comprendía un grupo de académicos y médicos alta- mente especializados, bien ubicados y con mentali- dad radical, quienes podían analizar los beneficios El gobierno
del cambio, defender el caso en forma conjunta y pro- En ese entonces Sri Lanka tenía un gobierno de coa- porcionar la experiencia técnica necesaria para lición constituido por tres partidos de izquierda.
implementarlo. La combinación de ideología y expe- Aunque no estaba unificado en sus objetivos, su ide- riencia con un gobierno orientado hacia el socialismo ología era fuertemente socialista. Había implementa- era crucial en la medida en que se diera el apoyo del do extensas reformas sobre la tierra, establecido gobierno. Muchos países menos desarrollados tienen varias industrias en el sector público y promovido ser- la ideología y la experiencia, pero en grupos disper- vicios de bienestar y la igualdad de ingresos, y esta- sos de individuos; otros intentan reformas en coyun- ba comprometido en un modelo de desarrollo de turas históricas desfavorables. Por consiguiente, naturaleza básicamente igualitaria. Este gobierno según quién esté en el poder (o cerca de él) la refor- también sufría severas dificultades económicas, de ma tiende a ser apresurada y mal concebida, obsta- las cuales resultaron dos efectos opuestos: a) debió culizada por el mecanismo con que se la implementa, tomar medidas para economizar en sus compras far- o simplemente no se intenta (o es revertida)9.
macéuticas de acuerdo a los lineamientos ya mencio- nados, y b) fue más vulnerable a la presión económi- La industria farmacéutica
ca de quienes se oponían a la reforma (los países Era de esperarse que la industria farmacéutica se otorgantes de ayuda cuyas corporaciones multinacio- opusiera categóricamente a la reforma. No sólo por- que tal racionalización reduciría la rentabilidad de El gobierno, por supuesto, no era monolítico en productos de marca costosos, sino también constitui- su estructura, ni absolutamente consistente en su ría un mal ejemplo para otros países pobres que estrategia. El simple hecho de ser un gobierno de intentaban conseguir más medicinas con recursos coalición significaba que sus posiciones ideológicas muy limitados. Sin embargo, sería erróneo considerar variaban de acuerdo a los cambios de suerte de sus de esta forma a la totalidad de la industria. Existen partidos constituyentes y, en consecuencia, los apo- diferentes fuerzas contradictorias operando, y es cru- yos políticos de toda la estrategia se veían afectados.
cial señalar diferencias entre ellas.
La dirección política, clara y fuerte es absolutamente Fabricantes locales: Hay cinco grandes cor-
vital para cualquier estrategia, ya que cualquier cam- poraciones multinacionales con plantas subsidiarias bio de dirección podría debilitar la implementación de trabajando en formulación y empaque en Sri Lanka: La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka, 1972-1976 Pfizer (USA), Glaxo (Gran Bretaña), Warner Hudnut Opositores locales a la reforma
(USA), Unical (Burroughs-Wellcome, GB) y Reckitt Hay otros grupos interesados, además de la propia and Colman (GB). Estas firmas reúnen alrededor del industria, que se opondrían a la reforma. El más 75 % de la producción total de medicamentos. Dos importante sería el constituido por los miembros del compañías locales, produciendo bajo licencia de cor- “establishment” médico (la Asociación Médica de Sri poraciones multinacionales, reúnen otro 22 %. Los Lanka) y la profesión médica privada, quienes recibí- siete productores restantes son compañías locales an diferentes beneficios directos (hospitalidad y pequeñas, que generalmente producen preparacio- muestras gratis) e indirectos (avisos atractivos, infor- nes para aplicación cutánea. Resulta claro que las mación fácilmente digerible recibida a través de visi- subsidiarias de las multinacionales serían hostiles a tadores) de la promoción de las compañías farmacéu- la racionalización de la producción y promoción de ticas, y estaban convencidos de la superior calidad, drogas (ya que más de la mitad de su producción eficacia y confiabilidad de los productos con marca de consistía en remedios menores y vitaminas, elegante- grandes fabricantes. Hay dos factores de compensa- mente empaquetados y muy publicitados, de un valor ción, relativamente menores. Primero, una cierta can- terapéutico muy pequeño para la mayoría de la tidad de fármacos muy comunes es provista por los población que, en realidad, no podía comprarlas) y se médicos en Sri Lanka como parte del costo de la con- opondrían a la canalización de importaciones de pro- sulta por lo que recibirían bien la disminución del ductos químico-farmacéuticos (que previamente costo de dichos fármacos. Segundo, podría esperar- importaban de sus centrales a precios arbitrarios) a se que unos pocos médicos tuvieran una mayor con- través de la Corporación Farmacéutica Estatal.
ciencia social, o fueran conscientes de las críticas a Claramente también, su hostilidad sería más virulen- la industria difundidas en los países desarrollados, en ta y efectiva cuanto mayor fuera el apoyo que pudie- medida suficiente para superar el condicionamiento ran esperar de sus gobiernos de origen.
impuesto por la promoción de esa misma industria.
La respuesta de las firmas locales sería más Alguna oposición puede también esperarse de ambigua. Por un lado, se sentirían molestas por la los mismos consumidores, que están acostumbrados interferencia de la CFE en sus decisiones de produc- a los nombres de mercado, y han sido convencidos ción y comercialización, especialmente las grandes por la publicidad de los medicamentos de mostrador, firmas que operaban con licencias extranjeras. Por o están preocupados por la reducción del número de otro lado, darían la bienvenida a los costos más bajos medicinas. Gran parte de esta oposición estaría con- de las importaciones de farmacoquímicos, la provi- centrada en las filas de la élite culta, que es conscien- sión de experiencia técnica proporcionada por la te de los medicamentos publicitados y está en condi- CFE, la protección otorgada contra la competencia ciones de compararlos, pero su efectividad estaría extranjera, y la ayuda del Estado destinada a promo- limitada, al menos en el caso de Sri Lanka, por la ver las empresas locales. Podían también ser más fuerza de la ideología dominante y la concepción sensibles a corrientes ideológicas locales y tener una socialista de las secciones dirigentes de esa élite. Sin base más débil para resistir a cualquier reforma.
embargo, a medida que el clima político cambia, este Proveedores extranjeros: Aquellas corpora-
factor puede llegar a tener gran significación, el año ciones multinacionales que previamente vendían fár- próximo, o dentro de dos años, se verá la fuerza de macos patentados y etiquetados a altos precios, reci- esta resistencia por parte de la élite.
birían mal la reforma, pero serían incapaces de aplicar presiones a menos que encontraran violaciones de Opositores extranjeros a la reforma
patentes y decidieran arriesgarse a una acción judicial Ya que las corporaciones multinacionales como en Sri Lanka contra una corporación pública. Algunas grupo pueden sentirse amenazadas por la reforma, y multinacionales son también abastecedores competiti- dado que ellas disponen de más poder que las firmas vos en drogas genéricas y este contexto no serían pequeñas, se puede esperar que sus organizaciones perjudiciales por el cambio (algunas, como Roche, representativas y gobiernos de origen harán todo lo que vendía tranquilizantes extremadamente caros y posible para oponerse a ella. El poder que ellas esgri- vitaminas muy baratas, están en ambas situaciones).
man dependerá de un cierto número de factores, Las compañías extranjeras más pequeñas en países incluyendo la importancia de la inversión extranjera capitalistas que venden por nombres genéricos, espe- (no solamente en la industria farmacéutica) que exis- cialmente las que no observan leyes de patente, ta en el país, el flujo esperado de inversión directa y podrían recibir bien la reforma, lo mismo que las gran- ayuda, y el compromiso del país de origen en la des compañías del sector público en los países socia- defensa o apoyo del régimen. Cuánto más depen- listas o en desarrollo, tales como India y Egipto.
dientes sean los países menos desarrollados de los Expendedores locales: Aquellos que depen-
países de origen en relación con ayuda, inversión, o dían de la estructura anterior de la industria como apoyo militar mayor será la presión que ejerza la medio de vida (por ej. visitadores médicos, importa- industria farmacéutica contra reformas profundas.
dores y representantes de firmas) se opondrían amar- gamente a la reforma, a menos que pudieran ser Partidarios de la reforma extranjeros
absorbidos en una nueva estructura o persuadidos de Estos son, por su propia naturaleza, mucho menos sus beneficios sociales más amplios.
poderosos en la mayoría de los países menos des- CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982
arrollados que sus oponentes. Médicos reformistas o 2.100 medicamentos que estaban siendo importados farmacéuticos, organizadores de caridad y aún orga- a un número razonable sin detrimento de la terapéu- nismos gubernamentales (como la Food and Drug tica, y poner en práctica la compra de medicamentos Administration) en los países capitalistas desarrolla- de calidad adecuada en forma económica en los mer- dos, pueden dar apoyo moral y consejo, pero, proba- cados del mundo, reemplazando los 134 importado- blemente no sean capaces de influenciar a sus pro- res privados que previamente tenían a su cargo esta pios gobiernos si se percibe una amenaza real a las inversiones extranjeras. Aquellos que se encuentran El Comité Nacional de Formularios tuvo a su en los países socialistas desarrollados pueden, por cargo la tarea de racionalizar la lista de medicamen- supuesto, ser más útiles en términos de vender medi- tos para el sector privado conforme a los lineamien- camentos o proporcionar tecnología, pero no poseen tos que habían sido utilizados para el sector estatal ya sea el capital o el conocimiento de las corporacio- en 1959. Se utilizaron tres criterios principales: a) la nes multinacionales avanzadas. De esta forma, su supresión de medicamentos de imitación que no aña- ayuda sería más valiosa para países que están en dían nada al valor terapéutico de medicamentos sus primeras etapas de desarrollo farmacéutico y específicos que habían sido elegidos por razones de menos para aquellos con industrias adelantadas.
economía; b) la supresión de un gran número de Estos, pues, son los diferentes grupos que tie- medicamentos de combinación fija “irracional” (similar nen interés en la industria farmacéutica, y las reaccio- a la acción de la Food and Drug Administration en nes que podemos esperar plausiblemente que se pro- EEUU), donde la buena práctica requería el uso flexi- duzcan ante una reforma más profunda. El resultado ble de medicamentos simples; y c) la supresión de está claramente lejos de estar determinado. Por el medicamentos sin un claro valor terapéutico o con contrario depende de un complejo interjuego de fac- alta toxicidad8. El número de medicamentos se redu- tores sociales, políticos y económicos, y de cómo jo de 2.100 a 600 y se están considerando mayores ellos ejercitan su influencia por medio de la ideología, reducciones. Ya que las marcas comerciales fueron la persuasión, los convenios de compra o una domi- casi totalmente abolidas (pero, como veremos, no por nación directa. La discusión que sigue sólo puede completo), la profusión de marcas prácticamente des- rozar la superficie de esta complejidad, pero espera- apareció, los precios de los medicamentos fueron mos elaborar el tema de la economía política del con- reducidos en gran medida, y no hay evidencia que los trol de las transnacionales en esta área.
servicios de salud fueran afectados negativamente PUNTOS PRINCIPALES DE LA REFORMA
Los principales impulsores de la racionaliza- ción de la lista de medicamentos fueron farmacéuti- Wickremasinghe y Bibile13 el gobierno estableció la cos y clínicos académicos. Era claro para ellos que Corporación Farmacéutica Estatal en 1971. Tenía ini- una lista reducida conduciría a una mejor prescripción cialmente la facultad de importar productos farmacéu- y a economías en la compra. Los principales oponen- ticos procesados para el sector privado, y más tarde tes de la reducción eran el “establishment” médico, también para el Depósito Médico Civil, pero la ley de las compañías farmacéuticas locales y sus depen- patentes no fue modificada. También se permitió a la dientes, los importadores privados y, en pocos casos, CEF que importara algunos productos farmacoquími- los consumidores. Algunos médicos formularon que- cos para fabricantes locales sobre una base negocia- jas por la interferencia con su juicio profesional, las da. El principio de favorecer el cambio de marcas a compañías farmacéuticas y los importadores por la nombres genéricos fue aceptado. La promoción de pérdida de medicamentos terapéuticamente desea- medicamentos por parte de los fabricantes cesó, bles y los consumidores por la pérdida de marcas excepto para una relativamente pequeña proporción familiares. Las tácticas de la oposición variaban del mercado para medicamentos de mostrador los desde la publicación de informes adversos en la pren- cuales eran fabricados localmente y vendidas a tra- sa y protestas directas ante el gobierno, hasta la vés de la infraestructura existente.
organización de “simposia” de oponentes y agitar el El proceso de reforma puede ser mejor exami- resentimiento popular a través de rumores e insinua- nado en términos de cuatro puntos principales: a) la ciones (armas muy poderosas en una pequeña isla).
centralización de la compra por medio de una lista Hubo un intento limitado de producir evidencia cientí- racionalizada de medicamentos finales; b) la compra fica para oponerse a las supresiones particulares, y de fármacos químicos para fabricantes locales; c) la muchas permanecieron incólumes; pero con el correr no observancia de patentes; y d) el cambio de marcas de los años se generó un movimiento de apoyo por a nombres genéricos, con los problemas subsiguien- parte de médicos y representantes de medicamentos tes de seguro de calidad, prueba de bioequivalencia sobre la lista limitada y las actividades de la CFE.
y provisión de información independiente.
Existían dos formas de llegar a un compromiso sobre la lista racionalizada. La más importante era Compra centralizada a partir
incorporar a los más destacados entre los médicos de una lista racionalizada
que ejercían en forma privada en el Comité Nacional La CEF se enfrentó con dos tareas inmediatas de de Formularios y en la junta de la CFE, convirtiéndo- importancia: reducir los varios miles de marcas de los los en parte responsable del proceso de toma de La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka, 1972-1976 decisiones. En el Comité podrían conocer la eviden- Compañía de Superintendencia General de Ginebra), cia científica basada en ensayos controlados y los o un organismo oficial (por ej. del programa PAR- hallazgos de otros países; el conflicto, de este modo, COST en Ontario, Canadá). Sólo después de una quedaría localizado y parcialmente liberado de sus certificación de ese tipo podía aceptarse una oferta implicancias emocionales, y los médicos de afuera de bajo precio. Los ahorros para el país de una polí- tendrían un caso mucho más débil para defender. El tica de “comprar en todas partes” y obtener una mejor segundo camino consistía simplemente en ceder con información sobre condiciones de mercado eran respecto a los medicamentos que se percibían como generalmente sustanciales, como veremos.
excepcionalmente valiosos10 a cambio de supresio- Tercero, en algunos casos, las corporaciones nes mejor aceptadas. A medida que el tiempo pasaba tradicionalmente proveedoras, u otras, cotizaban por y los médicos se acostumbraban a trabajar con la sí mismas el mejor precio, reduciendo considerable- lista reducida, sin un detrimento en la atención médi- mente su precio anterior. En otras palabras, existía un ca, el proceso de racionalización se hizo algo más beneficio considerable que podía obtenerse simple- fácil. Sin embargo con la salida del gobierno del par- mente por estar “comprando en todas partes”. Este tido de Lanka Sama Samaj en 1975 y el debilitamien- beneficio también podía aplicarse a algunos provee- to del apoyo gubernamental a las reformas de la CFE dores tradicionales de Europa del Este, y no sola- la crítica se hizo más estridente en los sectores mente corporaciones multinacionales. El recurso a donde estaban involucrados los principales intereses.
las firmas del sector público no obvia la necesidad de Los representantes locales de las corporaciones mul- actuar como un consumidor “racional”.
tinacionales publicaron en los diarios protestas más Hacia 1975, las cuotas de comercialización de explícitas, y los médicos estuvieron en condiciones varios países abastecedores habían cambiado dra- de forzar concesiones adicionales del Comité de máticamente en comparación a los días previos a la Formularios sobre la retención de determinados organización de la CFE en 1973; el Reino Unido pro- medicamentos importados. El progreso de la raciona- porcionaba el 16 % de las importaciones en 1975 (47 lización, aunque no se revirtió, fue mucho más lento % en 1973), EEUU el 2 % (16 %), India 17 % (7 %); en 1976. La batalla está todavía entablada y el resul- Hong Kong el 6 % (0,5 %), Japón el 7 % (0,2 %); y tado final dependerá de los acontecimientos políticos Polonia, Hungría y Checoslovaquia juntas el 10 % que tengan lugar en 1977 y más adelante.
(0,4 %). Suiza y Alemania Occidental actuaron en La segunda tarea inmediata asumida por la forma competitiva y mantuvieron sus cuotas del 7-9 CFE era reemplazar el sistema privado de importa- %, aunque algunos abastecedores anteriores entre ción de productos farmacéuticos finales. Esto reque- las corporaciones multinacionales fueron sustituidos ría claramente de una cuidadosa planificación, con- por pequeños fabricantes de productos genéricos de troles de calidad, control de inventario, etc., antes de ser implementado. La CFE estudió el patrón de No vamos a detallar los procedimientos para importaciones del sector privado para 6 meses en oferta, control de orden y embarque, almacenamien- 1972 y comenzó a hacerse cargo de aproximadamen- to y demás, que constituyen puntos fascinantes pero te un tercio de estos productos. Esta proporción no relevantes para esta discusión. Dos puntos deben aumentó en la medida en que la CFE ganó experien- ser señalados brevemente, sin embargo. Primero, cia, y hacia fines de 1973 se encargaba de la totali- casi no se compraron medicamentos a Italia, la pro- veedora mejor conocida de medicamentos baratos Ya que el propósito de esa actividad era econo- (porque no respeta patentes) simplemente porque la mizar sin comprometer la calidad ni los beneficios CFE no tenía información sobre las prácticas de ela- terapéuticos, la CFE debía tener en cuenta diversos boración de los productores genéricos más económi- factores. Primero, algunos medicamentos eran tan cos que cotizaban en las ofertas. Segundo el sistema nuevos que estaban efectivamente monopolizados de ofertas estaba lejos de ser ideal. Los pequeños por el inventor; sobre éstas, llamadas “cuotas de fabricantes en los EEUU, por ejemplo, nunca presen- monopolio” (alrededor del 26 % en términos de valor tan propuestas, en parte porque no conocían las ofer- de 1973 y 22 % en 1975) la CFE sólo pudo hacer un tas, en parte porque preferían licitar en forma anóni- convenio para mejores términos (desde una posición ma por ofertas canalizadas a través de su asociación débil) hasta que un competidor (generalmente una comercial (bastante alejada de la Asociación de firma que no respetaba la patente) aparecía, y ofrecía Productores Farmacéuticos de EEUU, que represen- el medicamento a menos costo y calidad satisfactoria.
ta a las multinacionales) más que abiertamente bajo Segundo, las cuotas de precio sobre medica- sus propios nombres, porque temían las represalias mentos más antiguos podían ser obtenidas de cierto comerciales de las grandes multinacionales de las número de productores a través del mundo. El man- cuales eran también clientes importantes11.
tenimiento de la calidad requería que cualquier Surgieron resistencias ante los procedimientos pequeño productor de medicamentos genéricos de compra de la CFE de diferentes fuentes. Primero, seriamente considerado tuviera que proporcionar un las mismas corporaciones multinacionales, viendo certificado de calidad más un certificado independien- amenazadas las bases de su rentabilidad y precios te de calidad de un laboratorio confiable (por ej. el oligopólicos, montaron una campaña para persuadir Instituto Haffkine en India), un agente (por ej. la al gobierno y a los médicos para que rechazaran los CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982
medicamentos de bajo precio. En una nota al Primer cotear a la CFE. Otros países desarrollados ni siquie- Ministro, Joseph Stetler, Presidente de la Asociación ra levantaron un rumor oficial. Sin embargo, la indus- de Productores Farmacéuticos de EEUU, argumentó tria podía ejercer más presión dentro del país, a tra- con fuerza contra varios aspectos del programa de vés de sus importadores y comercializadores. Se reforma. La nota fue entregada al embajador de Sri lanzó una amplia e insidiosa campaña denigratoria Lanka en Washington DC, y transmitida al Primer para los proveedores a bajo costo. Se incluyó en ella Ministro y a varios Ministerios relacionados con la a una segunda fuente de oposición, los médicos que cuestión. En ella, Stetler toma la siguiente posición ejercían la práctica privada. Se afirmó que dichos pro- sobre la compra de medicamentos económicos en el ductos eran inefectivos, de un standard inferior, o tóxicos, pero se produjo muy poca evidencia empíri- “Las limitaciones y prohibiciones colocadas ca. La CFE controló siempre la calidad de los medi- sobre la industria, y que afectan en forma particular a camentos que se consideraban deficientes, y en los los principales productores de investigación básica, casos en que tales defectos, como por ejemplo, una no sólo inhibirán el crecimiento de la fabricación de capa de azúcar insatisfactoria, un rótulo pobre, o una fármacos de base natural en Sri Lanka, sino también base de ungüento inapropiada, etc., fueron constata- tendría otra serie de consecuencias. Algunas pueden das, los productos fueron inmediatamente sacados y sustituidos. En algunos casos, relativamente raros, La oferta de compra a nivel mundial de la CFE en que se pensó que la firma fabricante había sido no garantiza la disponibilidad de medicamen- negligente, se la colocó en la “lista negra” y se la eli- tos o materia prima en el tiempo y precio dese- ado por la CFE, o la seguridad de que ellas El punto importante a señalar es que hay siem- podrían ser, en realidad, menos caras que pre un riesgo de que determinadas remesas de dro- aquellas disponibles en las compañías.
gas presenten defectos, aún con los estrictos contro- Aquellas compañías que tienen altas inversio- les desarrollados en los EEUU, por ejemplo. La evi- nes en investigación y desarrollo y control de dencia proveniente de los EEUU no apoya la afirma- calidad serían desalentadas por la oferta de ción de que los fabricantes mayores tienen un mejor precios; proveedores sin tales gastos o niveles registro de las drogas anuladas que los más peque- de control de calidad generalmente podrán ños y genéricos. Con respecto a las anulaciones de 1974-75, la Food and Drug Administration señala19: Finalmente, esta práctica plantea la cuestión “La lista (de 224 anulaciones) revela los nombres de referida a la posición del gobierno con respec- muchos fabricantes grandes y pequeños, y la agencia to a toda la inversión extranjera en Sri Lanka”.
es incapaz de concluir, en relación a esta lista, que Los argumentos de Stetler suenan persuasivos haya una clara diferencia entre estos dos grupos y la velada amenaza del punto 3 es bastante formida- ble. Sin embargo los acontecimientos han probado También en Sri Lanka, las revocaciones impli- que los dos primeros puntos están completamente caban a grandes firmas (por ej. la tetraciclina de equivocados. Las ofertas a nivel mundial demostra- Roche, las tabletas de penicilina de Pfizer, o el jarabe ron estar sujetas a estrictos controles de calidad y de malta de Burroughs-Wellcome) tanto como a las control de proyectos, y ser mucho más económicas pequeñas. El “establishment” médico, sin embargo, que el anterior sistema “libre”. Las multinacionales aumentó y publicitó la situación de estas últimas con investigación básica no mostraron ninguna aver- mientras mantenía silencio sobre las primeras. Los sión al sistema de licitación; muchas de ellas conti- médicos desconfían de los medicamentos sin marca nuaron haciendo ofertas de alto costo hasta 1976, a y de bajo precio, este es un fenómeno universal, y, en pesar de que nunca hubieran ganado una oferta realidad, es uno de los principales frutos de la costo- sobre medicamentos comúnmente disponibles.
sa promoción realizada por las grandes firmas12. Esto Cuando se las invitaba a presentar precios para los es la causa de que los productos de las grandes fir- nuevos medicamentos sobre los que tenían monopo- mas continúen registrando precios mucho más eleva- lio efectivo, se mostraron tan deseosos de abastecer dos que los de las pequeñas, aun cuando no hay a la CFE como lo hubieran estado si se tratara de base científica para diferenciarlos, o cuando, en algu- nos casos, se trata de productos idénticos con dife- Así es posible cuestionar la veracidad de la rentes etiquetas. La reacción en Sri Lanka era, por queja de Stetler en sus conclusiones18 concerniente a los efectos “no sólo sobre la industria farmacéutica No hay un camino fácil para contrarrestar la y sobre toda la industria privada de Sri Lanka, sino oposición, y todavía continúa entre sectores de la potencialmente sobre la salud de todos los ciudada- profesión médica. Sin embargo, se ha logrado algún progreso por medio de dos métodos. Primero, se Por supuesto, había muy poco “músculo” para envió a los médicos literatura basada en evidencia clínica y de revocaciones destinada a persuadirlos Productores Farmacéuticos, puesto que EEUU tenía que las drogas más baratas no eran necesariamente relativamente pocas inversiones en Sri Lanka y las multinacionales mismas no tenían intención de boy- Aunque tal “re-educación” era necesariamente La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka, 1972-1976 lenta, mostró algo de éxito, especialmente entre los advertencia. Glaxo aceptó entonces el programa en médicos más jóvenes. Segundo, se permitió la venta principio, pero las demás, no. En mayo de 1974 des- de unas pocas drogas de alto precio, junto a sus equi- pués de mayores presiones y más advertencias por valentes mucho más baratos, y se descubrió que los parte de los Ministros de Finanzas, Industrias y pacientes cambiaban por los productos más baratos Asuntos Científicos, y Salud, otras dos multinaciona- en el curso de un año o poco más. Cuando el produc- les (Reckitt and Colman, y Unical) accedieron a coo- to menos costoso se mostró igualmente efectivo, la perar. Pfizer tuvo una posición un poco más dura, demanda por el otro desapareció gradualmente, y se pero luego siguió a las demás en el acuerdo a inte- grar el programa en principio. Acordar en principio era, sin embargo, algo diferente a cooperar, en la Compra de fármacos químicos
práctica. Cuatro corporaciones multinacionales esta- para manufactura local
blecieron una serie de maniobras dilatorias, pidiendo La reforma de las importaciones de medicamentos mayor discusión, clarificación y cambios.
finales probó ser mucho más fácil que la relacionada El resultado de la negativa de Pfizer a encap- con la compra de fármacos químicos para la manu- sular materia prima importada por la CFE (de factura local. Uno de los propósitos originales del Hoechst, en Alemania Occidental) durante la epide- establecimiento de la CFE había sido economizar mia, fue que la tetraciclina quedaba sin utilizar en los sobre el costo de importar productos químicos en depósitos de la CFE y el equipo de Pfizer permanecía bruto tanto como sobre el derivado de los medica- ocioso, mientras las cápsulas de tetraciclina tenían mentos terminados. En abril de 1973 la CFE preparó que ser llevadas por aire hacia el país con gastos un “programa de 34 drogas” según el cual se debía comenzar con 34 drogas localmente formuladas En 1975, sólo 14 de las 34 drogas estaban (sobre un total de 225) para las cuales los químicos siendo producidas según el programa. La situación debían ser importados sobre la base de ofertas mun- había mejorado ligeramente a fines de 1976, pero diales hechas por la corporación. Sin embargo, si el Pfizer todavía rehusaba utilizar el material importado fabricante estaba ya comprando materiales a precios por la CFE, Glaxo había aceptado comenzar a produ- comparables a los mejores oferentes de la CFE se le cir 7 drogas, y las otras corporaciones multinaciona- permitía continuar como antes. Por ejemplo, cuando les todavía no habían alcanzado su capacidad efecti- una firma local estaba comprando materias primas va de producción utilizando materiales de la CFE. El para vitaminas de Roche, el oferente más barato, y resultado final de la batalla, especialmente con Pfizer, continuó haciéndolo, otros productores adoptaron el todavía no está claro, pero la negativa de las compa- sistema. El programa tenía como objetivos: ñías ha hecho que esta batalla se mantenga durante incrementar el procesamiento local de drogas; tres años y medio contra una política y una clara reducir el costo de los químicos importados, ahorrando 3 millones de rs. sobre 9 millones de Surgen dos preguntas: ¿Por qué se resistió Pfizer? ¿Y cómo se las arregló para hacerlo? trabajar con las fábricas existentes que opera- El “por qué” es fácil de responder. Pfizer esta- ban por debajo de su capacidad, llevándolas a ba comprando tetraciclina de su firma central a un la ocupación plena y a la implementación de precio de 99 dólares por kilo, cuando materia prima de calidad equivalente era ofrecida a la CFE por La CFE descubrió que con la capacidad insta- Hoechst (una transnacional aún mayor) a 20 dólares lada (en un solo turno) de los siete mayores produc- el kilo. Este es un ejemplo claro de conducta de, tores se podría manufacturar 750 millones de tabletas donde la defensa usual utilizada por la multinacional, anualmente, pero se producían sólo 200; los requeri- en términos de calidad (Hoechst puede difícilmente mientos totales de tabletas de Sri Lanka eran de ser acusada por productos de baja calidad) o por 1.000 millones. En forma similar, la capacidad instala- compensación de gastos de investigación y desarro- da para cápsulas era de 40 millones, la producción llo (la droga estaba desde hacía mucho tiempo fuera efectiva era 6 millones, y el requerimiento total era de de patente y estaba bien difundida tecnológicamente) 120 millones. De este modo, el requerimiento total de no puede ser esgrimida. Glaxo estaba comprometida tabletas y a cápsulas podría haber sido cubierto en una práctica idéntica: sus importaciones de chlor- aumentando el número de turnos a dos o tres sin aña- pheniramine costaban 411 dólares por kilo de su firma dir mayor capacidad. Sri Lanka habría ahorrado una central y 53 dólares de Halewood (una pequeña firma cantidad considerable de divisas combinando y empaquetando los productos farmacoquímicos local- El “cómo” es más complicado. Era lógico espe- rar la resistencia inicial de las multinacionales. Era Los siete pequeños productores locales res- también posible esperar que las firmas del Reino pondieron favorablemente; las cinco subsidiarias de Unido accedieran, por falta de apoyo exterior, a las corporaciones multinacionales, sin embargo, interpu- demandas del gobierno. El hecho de que una corpo- sieron resistencia. Inicialmente, se limitaron a no res- ración multinacional muy importante de los EEUU se ponder, hasta que en diciembre de 1973 el Director haya resistido pudo deberse a diversos factores. El de Regulación de Industrias publicó una severa más importante y, aparentemente determinante, es la CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982
presión realizada por el gobierno de EEUU para pro- co4. La ley argentina no fue modificada, pero el pre- teger a Pfizer. A fines de 1974, la CFE con el fuerte cedente permitió a otras firmas locales romper el apoyo del Ministerio de Industrias, recomendaba la monopolio e importar drogas por un valor inferior del nacionalización de Pfizer, para asegurar su colabora- costo anterior. Las multinacionales comprometidas se ción. La reacción de EEUU fue rápida y, según se están moviendo con mucha precaución para presen- supo luego, decisiva para prevenir dicha medida.
tar demandas, y posiblemente suceda lo mismo en Intervino el embajador de los EEUU personalmente para tratar el tema con el Primer Ministro y, aunque El tema de las patentes es altamente sensitivo sólo podemos especular sobre la naturaleza de su para la industria farmacéutica. Es una de las pocas intervención, la dependencia de Sri Lanka con res- industrias mayores que depende de las patentes para pecto a la ayuda estadounidense (la ayuda en ali- preservar efectivamente sus innovaciones tecnológi- mentos, precisamente, comenzaba a ser crucial) cas, y que está en el frente de todas las batallas para puede que haya figurado ampliamente. Se ordenó al reforzar y extender los monopolios de patente. Sin presidente de la CFE continuar las negociaciones con embargo, aunque resulta claro que las multinaciona- Pfizer, y no se tomaron medidas disciplinarias. Pfizer les necesitan patentes para obtener una total recom- todavía está resistiendo, con la esperanza que las pensa por su costoso y riesgoso desarrollo e investi- futuras elecciones (a mediados de 1977) darán el gación, el beneficio que recibe un pequeño país en triunfo a un gobierno que sea más “razonable” en los desarrollo de la protección ofrecida por una patente arreglos de precios con su compañía principal.
está lejos de ser claro. Ciertamente, paga precios Mientras tanto, por supuesto, el movimiento del mucho mayores de lo necesario, cada nueva droga gobierno hacia la derecha, ha reforzado la decisión tiene competidores efectivos procedentes de países de las corporaciones multinacionales de minimizar su que no respetan las patentes dentro de los 3 ó 4 colaboración con el programa de 34 drogas y existe años, y un servicio de compras a nivel mundial puede el peligro de que el conjunto del plan pueda ser des- ahorrar enormes sumas. Entonces, ¿qué es lo que se virtuado por una conducción incapaz de tomar las medidas políticas necesarias para disciplinar a las “Tales protecciones (sobre patentes y marcas) proveen un mayor incentivo a los productores para hacer que nuevas medicinas estén disponibles en Patentes
mercados pequeños tales como Sri Lanka donde la exclusividad de un producto es una compensación Wickremansinghe y Bibile13, el gobierno no tomó nin- ante un bajo ingreso per cápita y una variedad de guna medida para rectificar la fuerte protección que la riesgos de negocio que, de otra forma, harían al mer- patente ofrece a los procesos de elaboración de dro- cado poco atractivo. La protección de la patente es un gas y sus productos. La CFE decidió, sin embargo, fuerte aliciente, no sólo para la inversión directa, sino comprar drogas patentadas a proveedores que no para la transferencia de tecnología y las licencias de respetaban las patentes. El propanolol, patentado por know-how. La principal tendencia internacional es a Imperial Chemical Industries, estaba disponible de reforzar más que a debilitar las patentes y la protec- Polfa (Polonia) a 7.600 dólares, en vez de 27.300 que era el precio del poseedor de la patente para la can- Como otros argumentos de Stetler, esta es una tidad necesitada por Sri Lanka. Se obtuvo un ahorro mezcla de verdades a medias y exageraciones.
del 72 %. Diazepam, patentado por Roche, se obtuvo Primero, no hay evidencia que Sri Lanka sea incapaz de Rambaxy (India) por menos de 200 dólares, mien- de obtener las últimas medicinas si no ofrece protec- tras la multinacional cotizaba 7.760, un ahorro del 97 ción de patente. Segundo, no hay evidencia que la no % (este era un caso extremo, pero los ahorros fueron observancia de patentes farmacéuticas inhiba el aflu- jo de capital y tecnología: ni Brasil ni Italia tienen Los poseedores de las patentes (es decir ICI y patentes sobre drogas, y en ambos casos las multina- Roche) se dieron cuenta, por supuesto, que no se cionales han realizado fuertes inversiones, compran- estaba cumpliendo con la ley de patentes, y enviaron do firmas locales y vendiendo sus últimos productos.
notas a la CFE que, a su vez, las remitió al Ministerio Tercero, hay varias excepciones a la “principal ten- de Industrias. Pero ninguna de ellas llevó al CFE a la dencia internacional” que Stetler describe: India ha corte. Las multinacionales son generalmente agresi- debilitado considerablemente sus patentes de dro- vos litigantes cuando las patentes están amenaza- gas, Brasil las ha abolido; la Conferencia de las das; sin embargo, la perspectiva de luchar contra una Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo está corporación estatal en un régimen orientado hacia el negociando importantes revisiones del Convenio de socialismo, claramente, no les atrajo. Si cambia el régimen, bien puede haber un número creciente de Stetler no menciona la razón principal para demandas por infracción. Sin embargo, Argentina mantener las patentes de drogas: promover la inno- brinda un interesante paralelo. En 1970 la Suprema vación. Pero comprende claramente la futilidad de Corte de Argentina consideró que la firma local que mencionar este punto a un país que constituye una importaba de Italia un químico patentado por la minúscula porción del mercado de drogas mundial.
American Cyanamid, está actuando en interés públi- Resulta dudoso, en realidad que este argumento La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka, 1972-1976 pueda aplicarse a todos los países subdesarrollados, asegurar que el producto genérico más barato sea de tomados en forma conjunta, para una gran parte de la calidad adecuada y biológicamente equivalente a los innovación de drogas que está dirigida a las “enfer- productos de marca de las multinacionales, y, segun- medades del hombre rico” (por ej. cáncer, enfermeda- do, asegurar que el cambio de marcas a nombres des del corazón y psicotrópicas), para las cuales los genéricos sea aceptado por quienes realizan las países menos desarrollados constituyen menos del prescripciones, quienes deben recibir información 10/15 % del mercado mundial. Respecto a innovacio- sobre el uso adecuado de las drogas por medios dife- nes dirigidas específicamente a enfermedades tropi- rentes a la promoción privada de marcas.
cales, alguna forma de garantizar podría ser necesa- Volveremos brevemente sobre el tema de la ria, pero un sistema universal de patentes de drogas, bioequivalencia y mostraremos cómo se lo utiliza no parece el recurso más ventajoso desde el punto para obstaculizar el programa de la CFE. Mientras de vista de los países menos desarrollados.
esta corporación tomó todas las medidas factibles La creciente tendencia en los países menos para asegurar que las drogas importadas eran de desarrollados para debilitar la aplicación de leyes de calidad adecuada, la industria intentó evitar su acep- patente sobre drogas ha preocupado a las multinacio- tación argumentando que las drogas genéricas nales (aun el gobierno de Canadá ha establecido una menos costosas no eran bioequivalentes a los costo- legislación más laxa en alguna forma). Pero, en opo- sos productos de marca. Insistía en que una supues- sición a una amenaza sobre las inversiones directas, ta falta de control de calidad por parte de los produc- no es un punto sobre el cual los países centrales pue- tores genéricos, hacía a sus productos terapéutica- dan actuar directamente. Sin embargo, aún las multi- mente menos efectivos o inefectivos, aun cuando nacionales están preparadas para aceptar unas ellos respondieran a los requerimientos químicos pro- pocas aberraciones en la medida en que se les per- pios de las drogas relevantes12, 22. Los médicos esta- mita operar libremente por otras vías, y así retener su ban, como hemos señalado, predispuestos a aceptar dominio del mercado y su rentabilidad. A largo plazo, esto sobre la base de una evidencia muy pobre, y las por lo tanto, el contraataque se concentrará en los multinacionales hicieron lo posible para fortalecer esa elementos de comercialización de la reforma más que creencia. Un ejemplo ilustrará mejor este problema.
El ejemplo se relaciona con la tetraciclina. A Marcas versus nombres genéricos,
“La impresión prevaleciente entre muchos calidad, bioequivalencia y promoción
médicos en Sri Lanka es que la tetraciclina proporcio- El mecanismo de promoción y comercialización de la nada por la CFE es inefectiva, o por lo menos no tan industria farmacéutica está en el centro del poder de efectiva como lo era cuando esta droga era importa- mercado ejercido por las grandes firmas y, por consi- da por el sector privado. Como resultado, algunos guiente debe ser el centro de un programa destinado médicos han llegado a administrar una dosis doble de a reducir sus precios. La rentabilidad de las corpora- la usual para controlar una infección bacteriana. La ciones depende de su capacidad para introducir “nue- Tetraciclina (localmente encapsulada: importada de vas” drogas (es decir, innovaciones genuinas, dupli- Hoechst) se probó antes y después de haber sido cados o combinaciones), imprimir marcas sobre la encapsulada (por el Laboratorio de control de calidad conciencia de los médicos, y persuadirlos del rendi- de drogas del Ministerio de Salud), antes de ser miento y calidad superiores de sus productos. Tan enviada al mercado. Aún así la CFE recibió quejas de rápida ha sido la introducción de “nuevos” medica- ineficacia clínica de la tetraciclina, aunque ninguna de mentos, tan poderoso el sistema de promoción de las estas quejas estaba acompañada por alguna eviden- grandes compañías y tan cerrada la relación construi- da con la profesión médica, que los médicos en la Un examen detallado realizado por un bacterió- mayoría de los países dependen virtualmente de las logo en el Hospital General en Colombo descubrió propias firmas para recibir información sobre las nue- que el problema no yacía en la calidad de la droga, vas terapias y no tienen conciencia de los efectos sino en su sobreuso para dolencias menores, lo que económicos de lo que prescriben, y están convenci- había provocado resistencia a la misma. El bacterió- dos de la superioridad de los productos de marca. La logo comentó24: “El problema de las cepas de estafi- situación es peor en los países menos desarrollados lococos resistentes a la droga es de alcance mundial que en los desarrollados. En los últimos, el “movi- y se desarrolla debido al uso generalizado de antibió- miento de consumidores”, el aumento de la preocupa- ticos y a su abuso. Nuestras cifras pueden ser más ción oficial, y un mejor conocimiento por parte de los altas que en otros países porque la tetraciclina es médicos, han dado origen a una fuerza de contrape- libremente recetada por todos los Funcionarios so débil pero en crecimiento. En los países menos Médicos Gubernamentales, los Médicos Generales y desarrollados la confianza en las marcas internacio- los Practicantes Ayurvédicos”. Los médicos estaban nales es más fuerte, los intentos oficiales para pro- responsabilizando por las consecuencias de su predi- porcionar información objetiva más débiles, y el movi- lección a prescribir antibióticos libremente, aún por un miento de consumidores recién está apareciendo.
simple resfrío, a las políticas de compra de la CFE, La reforma del sistema de comercialización pese al hecho de que en la mayoría de los países requiere manejar dos problemas diferentes: primero desarrollados ese sobreuso había sido ampliamente CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982
reconocido como una causa de reducción de la efec- requiere comprensión experta y una comprobación científica exhaustiva, pero no presenta barreras fun- La bioequivalencia es un problema que obsta- damentales al programa de racionalización: la mejor culiza los programas de reforma en todas partes, y evidencia de esto es el lanzamiento por parte de la las multinacionales constantemente lo agrandan para Food and Drug Administration (naturalmente enfren- prevenir que se realicen cambios más importantes.
tando la feroz oposición de las grandes firmas farma- Stetler18 afirma que “Es ahora ampliamente acepta- céuticas) de su programa Maximum Allowable Cost, do, sobre la base de tests químicos y otros tests ana- para promover compras genéricas para los progra- líticos, que la suposición de la equivalencia terapéuti- mas de salud financiados por el gobierno en los ca de las medicinas carece de apoyo. La conclusión EEUU. En el contexto de Sri Lanka, sin embargo, que presentamos es que la equivalencia genérica resulta claro que el programa de reforma hubiera entre las medicinas es una concepción errónea que enfrentado dificultades insuperables si no hubiera ahora está siendo rebatida”. Si esto fuera así, un estado dirigido por expertos que poseían el conoci- comprador no tendría más opción que seguir depen- miento necesario para contrarrestar la propaganda de diendo de las grandes corporaciones multinacionales las multinacionales y el cerrado prejuicio de los médi- con productos de probada eficacia. Pero, ¿es así? Al cos. Si la biodisponibilidad no hubiera sido comproba- igual que con sus otros argumentos, Stetler exagera da y los resultados no hubieran sido dados a conocer, la evidencia para defender el statu quo.
aún sobre unas pocas drogas, todo el programa Donde no se utilizan muy cuidadosos y detalla- podía haber sido comprometido. Los médicos, que dos test, es verdad que para ciertas drogas, produc- consideraban con sospechas la reforma, habrían tos químicamente idénticos pueden producir diferen- levantado protestas mucho más fuertes, los consumi- te biodisponibilidad. La biodisponibilidad diferente dores se hubieran unido a ellos, y las multinacionales puede indicar o no falta de equivalencia terapéutica; sólo los ensayos pueden establecer esto. Además el número de drogas donde la no equivalencia constitu- Administration para establecer la intercambiabilidad ye un problema terapéutico es pequeño. Los más de drogas y reducir el costo de sus propios progra- recientes tests de la Food and Drug Administration, a mas de salud, resultaron cruciales para proporcionar los que raramente puede acusarse la falta de un ejemplos, técnicas y hallazgos necesarios para la exhaustivo estudio han reducido de lista a 24 drogas, racionalización en Sri Lanka. La característica “abier- y un informe de la Office of Technology Assessment ta” del sistema americano, con sus detalladas publi- de los EEUU22 señala que la metodología y los pro- caciones sobre las operaciones de la industria farma- cedimientos experimentales requeridos para bioequi- céutica y de los resultados de las pruebas científicas valencia están disponibles en dicha Oficina. Este y clínicas exhaustivas de la Food and Drug informe22 también señala que “los fármacos que res- Administration, brindó sus frutos a Sri Lanka. La Food ponden a los standards y entran en categorías para and Drug Administration responde instintivamente a los cuales la evidencia de biodisponibilidad equiva- las necesidades de los consumidores y los reforma- lente no es esencial, pueden ser considerados como dores potenciales hacen bien en basarse en su expe- intercambiables y registrados como tales.
riencia. Sería interesante sin embargo comprobar si Stetler y la industria están intentando confundir la FDA estaría dispuesta y sería capaz de proporcio- al gobierno (y a la profesión médica) con medias ver- nar un apoyo explícito y positivo a la reforma frente a dades, comunicadas en jerga científica, que nadie, la oposición de las multinacionales estadounidenses.
excepto un farmacólogo entrenado podría evaluar.
Las multinacionales de medicamentos tratan de esta- enfrenta otros problemas. Los pacientes de la mino- blecer inequivalencias genéricas, y no vacilan en ría pudiente tienen una gran confianza en las marcas fabricar la evidencia. Para citar un ejemplo12: bien conocidas, no sólo para las drogas de OTC sino “En 1968 el Journal of the American Medical también para los medicamentos de receta con los Association publicó un editorial crítico para los pro- cuales están familiarizados. En unos pocos casos la ductos genéricos. La misma publicación contenía un demanda de marcas particulares era tan fuerte en Sri artículo sobre la formulación genérica de la droga Lanka que la CFE tuvo que ceder aun cuando se dis- antidiabética tolbutamida. El producto genérico esta- ponía de sustitutos genéricos mucho más baratos. La ba compuesto con menos que la cantidad standard estrategia de la CFE era entonces, como ya se seña- del agente, y el artículo afirmaba que esa formulación ló, vender ambos productos a sus respectivos precios era mucho menos efectiva que la tolbutamida comer- y dejar que la racionalidad económica se impusiera cializada por Upjohn bajo el nombre Orinase. El artí- con el tiempo. Esta estrategia parece haber sido bas- culo, titulado ‘La Inequivalencia Genérica de las Drogas’ estaba escrito por un miembro del personal El problema mayor fue planteado por los médi- de Upjohn. El producto inferior nunca había sido cos, que se habían acostumbrado tanto a recetar por comercializado ni había sido propuesto para uso clí- nombres de marca que no conocían los nombres nico, y había sido desarrollado para este artículo por genéricos de varias drogas. El cambio en sus hábi- tos tuvo que ser gradual y estar acompañado por un proceso de reeducación. La CFE proporcionó a los La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka, 1972-1976 médicos listas de referencia de costos de nombres donde las autoridades son relativamente flexibles.
genéricos y marcas. Para las viejas drogas, el cam- Silverman5 ha recogido un horripilante compendio de bio fue relativamente fácil puesto que los nombres datos sobre mala información practicada por compa- genéricos habían comenzado a ser familiares a ñías farmacéuticas estadounidenses en América medida que las marcas de competencia habían apa- Latina, desarrollando en gran medida y reforzando los recido; para las nuevas drogas, tomó más tiempo.
hallazgos anteriores de Ledogar4. Centrando su aten- Mientras tanto la CFE permitió marcas en los envol- ción en siete principales categorías de fármacos, torios, pero tuvieron que ser exhibidas en una forma Silverman describe la variedad de marcas y las prác- menos prominente (a mitad de tamaño) que los nom- ticas promocionales utilizadas en diferentes países bres genéricos. A medida que las tradicionales fuen- latinoamericanos, comparándolos con los EEUU, y tes de provisión fueron reemplazadas y cambiados los hábitos de prescripción, la mayoría de los nom- “Es muy claro que hay sorprendentes diferen- bres de marca desaparecieron. Algunos productos cias en las formas en que las mismas compañías far- de marca todavía se venden, principalmente aque- macéuticas multinacionales describen productos que llos que son nuevos y están todavía bajo el monopo- son esencialmente la misma droga, a los médicos en lio efectivo de las multinacionales.
los EEUU y a sus colegas en Latinoamérica. Estas Mientras la promoción se permitía para los afirmaciones son válidas no sólo para las corporacio- medicamentos demostrados por parte de fabricantes nes cuyas centrales están en los EEUU, sino también locales, desapareció virtualmente para los medica- para compañías establecidas en Suiza, Francia, mentos importados por la CFE. Con la desaparición Alemania Occidental y otras naciones. Con pocas de la promoción, también se paralizó la distribución excepciones las indicaciones incluidas en los libros de muestras gratis, la hospitalidad, y las visitas de de referencia (en Latinoamérica) son mucho más representantes. Según Stetler18 esto condujo al pro- amplias, pero el listado de riesgos está recortado, blema de que “la función de información sobre inves- encubierto o totalmente omitido. En algunos casos tigación y aplicabilidad de drogas, cumplida por las sólo efectos colaterales triviales son descritos, mien- compañías a través de sus representantes médicos y tras reacciones serias o posiblemente fatales no son de comercialización fue eliminada. Los médicos y los farmacéuticos en localizaciones alejadas, y aún en Se puede hacer, por lo tanto, una fuerte defen- las áreas urbanas, pueden encontrar dificultades para sa del control oficial de esta “función de información”, cubrir esta brecha en la información”.
aún en ausencia de una reforma más amplia. En el Stetler tenía ciertamente razón en que se había caso de existir una reforma más amplia, por supues- producido una “brecha en la información”. La CFE to, los argumentos serían abrumadores.
había intentado cubrir esa brecha publicando y distri- Tercero, la provisión de información oficial es buyendo dos publicaciones trimestrales: una editada mucho menos costosa que la promoción de las multi- por el Comité Nacional de Formulario, llamada The nacionales. Como es el consumidor el que paga en Prescriber, y otra editada por la Asociación de cualquiera de los dos casos, hay ciertamente motivos Médicos Independientes (médicos en práctica priva- para economizar al respecto. La CFE ha decidido da) llamada Sri Lanka Practitioner. Esas publicacio- proporcionar, junto con el Ministerio de Salud, las dos nes contienen la última información sobre uso racio- publicaciones “oficiales” libres de cargo para todos nal de drogas, basándose en los últimos avances de la ciencia internacional, y hallazgos científicos sobre las indicaciones, contraindicaciones y reacciones pesado la abolición de la promoción de drogas pri- adversas a los medicamentos. Aunque estas publica- vadas, han sido los vendedores minoristas locales y ciones no son tan seductoras como la literatura pro- los importadores, que, gracias a ella obtenían un mocional de las multinacionales, los siguientes pun- confortable nivel de vida. Muchos médicos privados tos avalan su uso continuado como una manera de lamentan la pérdida de las muestras gratis y de lite- ratura fácilmente digerible sobre las nuevas drogas.
Primero, con la lista reducida de drogas y el Sin embargo, dado que éste no es un tema que uso de nombres genéricos, la necesidad de informa- pueda ser ventilado públicamente, su oposición se ción también se vio muy reducida. El flujo de “nuevas” deriva por canales tales como las quejas por la cali- drogas es mucho menor que en el sistema de merca- dad de drogas. Un número de médicos, sin embar- do libre. El retiro de la profusión de nombres de go, acepta como socialmente deseable la canaliza- marca, hace mucho más fácil la tarea de información.
ción de información a través de publicaciones neu- Segundo, la información proporcionada por las trales. En realidad, la CFE publica un periódico multinacionales no es reconocida por su objetividad, sobre los intereses de los médicos privados, exclu- intenta persuadir tanto como informar, y a menudo yendo sólo a aquellos que quieren defender un contiene afirmaciones exageradas, supresión de reacciones adversas, indicaciones incorrectas y la denigración implícita de los productos de la compe- LOGROS DE LA REFORMA
tencia. El potencial para la información errónea es Hemos ya descrito los logros de la reforma en tér- mucho mayor en los países menos desarrollados, minos de reducción del número de medicamentos y CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982
abolición de los nombres de marca. En esta sección no, la reducción en los precios de costo seguro y flete trataremos sobre algunos de los beneficios más llevaron a una reducción proporcional en el precio El Cuadro Nº 1 muestra los ahorros realizados El Cuadro Nº 2 (en página siguiente) muestra sobre drogas seleccionadas en virtud de la compra ahorros similares logrados en la importación de far- centralizada de fármacos terminados. Proporciona el macoquímicos para elaboración local. Ya hemos número de proveedores del sector privado antes de la señalado que algunas de estas importaciones prove- puesta en marcha de la CFE y el número de propues- nían originalmente de las compañías centrales de las tas recibidas más tarde, el promedio de los precios multinacionales establecidas en el país (Pfizer y pagados con anterioridad, y los precios obtenidos con Glaxo), y los altos precios representaban simplemen- las ofertas, el valor de las compras de la CFE para la te la transferencia clandestina de beneficios al exte- segunda mitad de 1972 y el porcentaje de ahorros rior. Sin embargo, debería ser claro que los precios logrado sobre las mismas compras conforme a los altos reflejaban no tanto la existencia de inversiones costos del antiguo sistema. En 1972 la CFE se hace transnacionales y operaciones en el interior de las fir- cargo de la importación de 52 drogas, y logra un aho- mas, como un fuerte elemento de poder monopólico rro general de más del 40 %, algunas de las drogas sobre el producto final de marca, basado en la tecno- mostradas en la tabla han sido seleccionadas para logía y las prácticas de comercialización de las gran- ilustrar las mayores economías logradas.
des empresas. Así, Beecham estuvo en condiciones Sería necesario señalar que el número de ofer- de cobrar a una firma local independiente precios tas recibidas han sido siempre más alto que el núme- extremadamente altos por cloxacilina y ampicilina.
ro de efectivos proveedores antes de la puesta en Sin embargo cuando se enfrentó con un mercado marcha de la reforma. La CFE fue capaz de introdu- competitivo donde la marca no importaba y donde el cir un elemento competitivo en el mercado mucho comprador tenía información sobre alternativas, más fuerte que el anteriormente existente. La mayor Beecham estuvo preparada para recortar sus precios parte de estos ahorros resultó, sin embargo, simple- mente de hacer compras en distintos lugares y no Si las licitaciones presentadas por proveedores tener en cuenta las marcas, y donde era posible, la multinacionales habituales, son una indicación de lo protección de patente. En la mayoría de los casos, sin que esos proveedores hubieran continuado recargan- embargo, la oferta menor no era aceptada. Los pro- do a Sri Lanka, es evidente que la CFE ha continua- veedores de drogas muy baratas eran sospechosos do ahorrando considerables sumas de intercambio de dudosa calidad y prácticas de elaboración, y la externo año tras año. En realidad, a medida que sus CFE obtuvo siempre certificación independiente de procedimientos de ofertas se han hecho más eficien- calidad antes de aceptar una oferta. Aun así, los aho- tes y más amplios, el mercado que enfrenta se ha vuelto más competitivo. Además la organización de la El beneficio para el consumidor se mostró CFE ha crecido (los empleados alcanzaron a 103 en directamente en la reducción de precios. Como la dis- 1973 y a 330 en 1976). Comenzó a ser financiera- tribución y los márgenes de la venta por menor habí- mente autosuficiente. Paga tasas de interés de mer- an sido determinados por algún tiempo por el gobier- cado, una “contribución” al gobierno, también impues- CUADRO Nº 1: Ahorro en rupias celandesas logrado por la Corporación Farmacéutica Estatal
sobre medicamentos terminados importados en Sri Lanka, 1972 (a)
Sector Privado
Corporación Farmacéutica
enero-junio 1972
julio-diciembre 1972
Medicamento
Porcentaje
promedio
la compra
Proveedores
por 1.000
ofertantes
(a) En 1972 la tasa de cambio era: 1 Dólar estadounidense = 6,18 Rupias Celandesas.
La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka, 1972-1976 CUADRO Nº 2: Importación de químicos intermedios por parte del sector privado en 1972
y por la CFE en 1973 en Sri Lanka. Comparación de costos por kilogramo y ahorro en dólares
Sector Privado, 1972
CFE, 1973
Proveedor
Costo, Seguro
Proveedor
Costo, Seguro
Ahorro en
Químicos
y flete por Kg.
y flete por Kg.
por ciento del
intermedios
costo original
tos, y ha obtenido considerables beneficios para cada europeos porque están asociadas con el sín- período desde el segundo año de operación.
drome fatal de Stevens-Johnson y otras reac- Otro beneficio de la reforma fue el logrado por ciones alérgicas severas, pero han sido amplia- la supresión o la restricción en el uso de determina- mente promocionadas y vendidas sin adverten- das drogas. En su estudio sobre multinacionales far- cia adecuada en Latinoamérica. Fueron saca- macéuticas en Latinoamérica, Ledogar4 nombra algu- das del mercado en Sri Lanka, pero sólo des- nas drogas que son excepcionalmente tóxicas, pero pués de una larga batalla con las compañías que estaban siendo promovidas y vendidas sin ningu- farmacéuticas, en la cual los médicos, armados na advertencia adecuada. En contraste, considere- con literatura proporcionada por los visitadores, mos algunos ejemplos para ver cómo la reforma Se pueden proporcionar otros ejemplos, pero consideramos cubierta nuestra argumentación.
década del 60 esta droga había sido prohibida Queremos ahora concluir nuestra discusión sobre la en los EEUU y en Francia. Sin embargo, de política económica del control de las multinacionales.
acuerdo a Ledogar “En las áreas fuera de la CONCLUSIONES
Administration, las prácticas de comercializa- ¿Qué hemos aprendido de la experiencia de Sri ción de Pfizer no habían sido interferidas de la Lanka? ¿Qué lecciones pueden ser válidas para otros países menos desarrollados? Intentaremos respon- Dilbrin, la droga está siendo promocionada en der estas interrogantes con las concluyentes afirma- agente antiparasitario de amplio espectro”4.
Sri Lanka se ha beneficiado de diferentes Pfizer también promocionaba su uso extensivo maneras significativas por su reforma de la en Sri Lanka hasta 1972, cuando el Comité industria farmacéutica internacional. Los medi- Nacional de Formularios la prohibió sobre la camentos son ahora mucho menos caros, las drogas indeseables o inefectivas han sido Dipyrona. Un analgésico con efectos colatera- suprimidas, y las prácticas de prescripción pue- les tóxicos, la dipyrona está severamente limi- den ser más racionales desde que los efectos tada en su uso en los EEUU y prohibida en de la promoción de las empresas han sido con- Australia4. Sin embargo, se vende por varias multinacionales en Latinoamérica como un analgésico absolutamente seguro. En 1972 el complejo y difícil. Sin embargo, puede ser Commel de Winthrop constituía el vigésimo medicamento más popular en Colombia. Fue apropiada combinación de habilidades técni- prohibido en Sri Lanka, excepto en la raramen- cas, un gobierno fuerte de orientación socialis- te utilizada forma inyectable, necesaria para ta, un cambio gradual, cuidadosamente planifi- aliviar la fiebre en pacientes que no pueden cado y bien propagandizado, y la insistencia en Sulfonamidas de larga acción. Estas drogas han sido también prohibidas o severamente más fácil en términos de controlar las importa- limitadas en los EEUU y en muchos países CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982
aquellas de farmacoquímicos, no por la natura- biara su curso, sucumbiendo a intereses loca- leza del producto sino por las actitudes de las les y extranjeros, y permitió que las críticas multinacionales comprometidas. Ellas están hicieran más lento u obstaculizaran el avance dispuestas a licitar en ofertas mundiales y oca- de la reforma, especialmente cuando la pro- sionalmente venden medicamentos no costo- ducción local se encontraba comprometida.
sos, pero resisten cualquier intento de canali- Con la restauración de las fuerzas de derecha, zar su comercio intrafirma a través del Estado.
es de esperar que la élite, y especialmente el De aquí se concluye que a mayor inversión establecimiento médico, intentará volver al directa de las multinacionales en un país deter- antiguo sistema de provisión de medicamen- minado, más difícil será implementar la reforma tos dominado por las multinacionales. Las lec- de la producción local. Sri Lanka encontró rela- ciones de esta área de significación vital son: tivamente fácil cambiar el statu quo simple- es difícil imaginar un gobierno en un país en mente porque la estructura era pequeña y sub- desarrollo emprendiendo una genuina reforma de las multinacionales de medicamentos en Las multinacionales pueden ejercer diferentes ausencia de una base y una ideología socialis- formas de presión para influenciar a los gobier- ta de larga duración y poderosa. La constela- ción interna y externa de fuerzas opositoras desde fuera, pueden hacer que sus gobiernos puede llegar a ser demasiado fuerte si las con- las apoyen en los casos en que hay amenaza de nacionalización, pueden restringir sus inver- Se ha señalado que el desarrollo de la industria siones futuras y, lo que es más importante, doméstica no ha sido afectado por la reforma pueden utilizar su poderosa alianza con los en los primeros estadios de desarrollo en virtud de que una gran cantidad de tecnología está Aún sin presión de las multinacionales, los disponible y hay pocas economías de escala médicos se muestran remisos a aceptar un sis- (lo que significa que las exigencias de capital tema reformado de provisión de medicamen- son bajas). En estadios posteriores, sin embar- tos. Existen problemas efectivos planteados go, la reducción de la inversión de las multina- por la calidad de las drogas menos costosas y cionales y su tecnología puede ser una amena- la bioequivalencia que los gobiernos deben za real, y debe ser considerada cuidadosamen- enfrentar y superar. Los médicos deben ser te. Las economías de escala pueden ser impor- persuadidos de que el nuevo sistema es con- tantes en la producción de químicos interme- fiable y que su conversión requiere tiempo, dios y la tecnología está a menudo controlada educación y determinación. Además, dado que ellos están utilizando un poderoso sistema de promoción, que tiene que ser reemplazado por Lecciones para otros países en desarrollo
un menos atractivo (pero más barato y objeti- La lista de las condiciones bajo las cuales una refor- vo) sistema de información-provisión, el cam- ma comprehensiva de la industria farmacéutica puede tener éxito es, por supuesto, larga y restrictiva.
La industria de propiedad local se ha mostrado No hay muchos países en desarrollo que actualmen- permeable a la reforma en Sri Lanka, pero esto te tengan la posibilidad, el interés o la paciencia para no constituye una prueba de cómo reacciona- comprometerse en un programa semejante. Los ría en países donde es más grande, mejor intentos de reforma son, por supuesto, amplios, pero establecida y capaz de promover sus propios sus logros resultan a menudo reducidos o desequili- medicamentos efectivamente. Es probable que brados por la falta de uno u otro ingrediente para el en un país donde dicha industria es rentable y éxito. India, por ejemplo, puede tomar una actitud exitosa (por ej. Argentina) podría luchar contra muy dura con las multinacionales y forzarlas a acep- la reforma, especialmente la referida al sistema tar la propiedad local y a vender tecnología a las fir- de comercialización, con la misma fuerza que mas domésticas, dado que la fuerza de las firmas las multinacionales. Esto no descarta la posibi- locales en su conjunto y la falta de dirección política; lidad de que las firmas locales pidan reformas sin embargo es incapaz de lograr mucho en la reduc- parciales que refuercen su posición frente a los ción del número de drogas en el mercado o en la abo- competidores extranjeros (la reforma propues- lición de nombres de marca. Pakistán está todavía en ta en India tiene esta característica).
peores condiciones para emprender una reforma por La élite local y los médicos aceptaron reformas los desastrosos resultados de su programa mal plani- radicales sobre medicamentos y otras mate- ficado sobre drogas genéricas. Brasil y México tienen rias en Sri Lanka debido a la presión de las una muy poderosa presencia de multinacionales y una fuerte influencia de las mismas en la política socialista gracias a la victoria electoral de local; de este modo, ninguna política importante de 1970. La importancia de la dirección política reforma tendrá suficiente apoyo político. Países como no puede ser exagerada, la CFE realizó sus Argentina tienen un fuerte sector nacional que se mejores logros antes de que el gobierno cam- apoya sobre la promoción de nombres de marca y La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka, 1972-1976 que resistirá cualquier restricción sobre esta fuente Coleman V. The Medicine Men. Temple Smith. London, Hathi Committee. Report of the Committee on Drug and Pharmaceutical Industry. Ministry of Petroleum and importantes en el mundo en desarrollo con respecto al sistema de provisión de medicamentos. Los princi- Brooke PA. Resistant Prices: A Study of Competitive pales cambios están ocurriendo, en realidad, en los Strains in the Antibiotics Markets. Council on Economic países ricos como EEUU, Francia, Suecia, Alemania Wickremasinghe SA and Bibile S. The Management of y el Reino Unido. Ellos son los que pueden lograr Pharmaceuticals in Ceylon. Industrial Development Board algunas reformas reales, y son ellos quienes proba- blemente señalen el paso para el cambio en el Tercer Rucker TD. “Economic aspects of drug overuse”. Med. Ann. D. C. 42 (12): 609-614, 1973.
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Source: http://www.ilazarte.com.ar/cuadernos/pdf/n21a070.pdf

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