La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka 1972-1976 * Sanjaya Lall ** Senaka Bibile ***
Este informe intenta analizar la experiencia realizada
alcance, aunque las firmas dominantes, con la ayuda
por Sri Lanka para reformar la estructura de produc-
de diferentes grupos, han logrado frustrar reformas
ción, importación y distribución de productos farma-
substanciales. Los países menos desarrollados no
céuticos durante el período de 1972-1976. Puesto
han podido instituir controles tan exitosos como los
que la industria farmacéutica es de vital interés para
utilizados por los países avanzados y, con la excep-
cada país subdesarrollado y está dominada en forma
ción de Sri Lanka, no han sido capaces de lograr una
abrumadora por las corporaciones multinacionales
racionalización completa de la industria y al mismo
que no sólo poseen un considerable dominio del mer-
tiempo mantener un sistema de producción básica-
cado sino también una habilidad manifiesta para
mente capitalista, Un número de ellos ha intentado
resistir a las reformas, este análisis puede servir a
(Brasil, Pakistán, India, Turquía y otros países se pro-
ponen o están llevando a cabo reformas parciales),
Primero, puede ser de utilidad para los planifi-
pero todavía no han logrado alcanzar el resultado
cadores de los países menos desarrollados que des-
deseado de proveer medicamentos efectivos y de
een reformar la industria, ya que este análisis ilustra
bajo costo para responder a las necesidades básicas
los diferentes tipos de dificultades, resistencias y pre-
de sus poblaciones. Creemos que este objetivo se
siones que pueden verse obligados a enfrentar, así
puede lograr siempre y cuando su planificación sea
también como los beneficios que pueden lograr.
cuidadosa. El problema es ¿por qué se emprende
La industria farmacéutica ha suscitado grandes
este esfuerzo en tan pocas ocasiones? El caso de Sri
controversias tanto en el país de origen de las corpo-
raciones multinacionales que la controlan, como en
El segundo propósito de nuestro análisis acer-
los demás países donde se han instalado subsidia-
ca de la experiencia de Sri Lanka es ampliar nuestra
rias1. El Senado de la EEUU, a lo largo de 18 años de
comprensión del fenómeno de las corporaciones mul-
exámenes intermitentes en diferentes subcomisio-
tinacionales, en especial en relación a la interacción
nes, ha producido volúmenes de críticas, evaluacio-
entre estas gigantescas firmas y los diferentes grupos
nes y recomendaciones, sobre cuya base la Food
que están comprometidos con ellas en los países
and Drug Administration ha establecido un complejo
menos desarrollados. Aunque se ha escrito mucho
aparato para controlar la introducción de nuevos
acerca de los problemas suscitados por las corpora-
medicamentos, comprobar su eficacia, reglamentar la
ciones multinacionales y los medios que pueden utili-
publicidad y rotulación y, más recientemente, reducir
zarse para controlarlas7, los economistas “convencio-
su costo en base a planes de salud financiados en
nales” conducen sus discusiones en un vacío sociopo-
forma federal (aunque no sea así para el público).
lítico que se abstrae del conflicto y compromiso (o
Otros países desarrollados también instituye-
dominación) entre los intereses involucrados. Muchos
ron controles de diferentes grados de intensidad y
economistas ignoran la existencia de excesivas
Traducido de “The Political Economy of Controlling Transnationals: The Pharmaceutical Industry in Sri Lanka, 1972-1976”. Policy,Politics Health and medicine, edited by V. Navarro, 1981.
Investigador del Instituto de Economía y Estadística de la Universidad de Oxford.
Profesor de Farmacología de la Universidad de Sri Lanka hasta su fallecimiento en 1980. CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982
ganancias provenientes de las operaciones de las
que podían ser vendidas sin receta médica. El traba-
multinacionales que pueden ser incluidas en el proce-
jo de tales firmas consistía simplemente en empaque-
so de negociaciones. Aún cuando los economistas
tar y marcar los productos farmacéuticos importados.
admiten la existencia de tales ganancias, la técnica
Los productos que debían ser expendidos bajo rece-
generalmente utilizada para analizar el proceso de
cómo se distribuyen las ganancias de las multinacio-
Los Depósitos Médicos Civiles (DMC) maneja-
nales entre las firmas y los gobiernos huéspedes,
ban las importaciones de alrededor de 800 institucio-
ignora factores sociopolíticos cruciales. Son principal-
nes en el sector estatal; mientras que las correspon-
mente los economistas políticos quienes han tratado
dientes al sector privado se realizaban por intermedio
de integrar en su análisis del interjuego entre multina-
de 134 agentes locales de proveedores extranjeros.
cionales y países menos desarrollados los factores
Hasta fines de la década del ‘50 el sector estatal esta-
económicos, de clase, sociales e ideológicos. Tales
ba sujeto a la misma promoción exuberante y a las
intentos no siempre han resultado exitosos, ya que las
prácticas de diferenciación del producto que la indus-
explicaciones teóricas todavía necesitan un conside-
tria usaba para vender sus productos al sector priva-
rable refinamiento y existe la desafortunada tendencia
do. Todavía se usa este tipo de promoción en la
de sobregeneralizar las situaciones particulares. Sin
mayoría de los países menos desarrollados donde el
embargo, este método refleja una comprensión
control oficial es relativamente laxo2. Los agentes de
mucho más clara de las fuerzas que están operando.
propaganda médica visitaban a los médicos presen-
El análisis detallado de un microcosmos de economía
tándoles miles de diferentes marcas de producto en
política del conflicto del país huésped con las multina-
forma de material publicitario o de muestras gratis. La
cionales ciertamente aumentará nuestro limitado
influencia de la promoción sobre el flujo de informa-
conocimiento de cómo funcionan tales fuerzas.
ción era tan grande que a menudo los médicos de Sri
Sin embargo, es necesario ser cauteloso. Se
Lanka desconocían los nombres genéricos de las
debe ser muy cuidadoso al generalizar la experiencia
drogas que recetaban (y en consecuencia desconocí-
de la industria farmacéutica en Sri Lanka y comparar-
an qué medicamentos eran equivalentes en sus efec-
la con otros países u otras industrias dominadas por
tos)3 y las indicaciones y contraindicaciones apropia-
corporaciones multinacionales. La pequeña escala de
das para su uso. Ciertamente, también la práctica
la economía de Sri Lanka y su relativo retraso indus-
demostraba una gran falta de conocimientos sobre
trial en conjunción con los grados relativamente altos
los precios de los medicamentos y las posibilidades
de culturalización y conciencia política, pueden limitar
de recetar marcas económicamente accesibles.
su pertinencia para el caso de grandes países como
Uno de los autores de este trabajo, entonces
Brasil, India o Pakistán, y también para los más
profesor de Farmacología en la Universidad de
pequeños, tales como Nepal. La naturaleza peculiar
Colombo, fue consultado para que ayudara al
de la industria farmacéutica con su tecnología tan
Depósito Médico Civil a racionalizar la prescripción de
avanzada y sus prácticas promocionales poderosas,
medicamentos. Aconsejó al gobierno que redujera las
su íntima relación con los efectivos compradores (la
drogas utilizadas a 500 (en 1.000 presentaciones)
profesión médica) y la sensibilidad pública y oficial
que fueran realmente necesarias y que publicara un
hacia sus productos le otorgan características dife-
Formulario Hospitalario con un listado de productos
rentes con respecto a otras industrias cuyos produc-
farmacéuticos basado solamente en sus nombres
tos son de menor importancia social, cuyos méritos
genéricos y proporcionando información completa y
pueden ser evaluados en forma objetiva o cuyo poder
objetiva con relación a su uso. Se recomendó el nom-
de mercado es más fácil de diluir. Sin embargo, a
bramiento de un Comité de Formulario para preparar
pesar de esto, consideramos que del caso Sri Lanka
el informe y revisarlo todos los meses, suprimiendo
surgen algunas lecciones interesantes e importantes
drogas obsoletas o innecesariamente tóxicas e intro-
que son de validez general, especialmente en lo que
duciendo nuevas drogas que hubieran demostrado
concierne a la formulación de estrategias farmacéuti-
cas y de salud en los países menos desarrollados.
En 1959, a pesar de la considerable oposición
de las compañías farmacéuticas y de los médicos, se
ANTECEDENTES DE LA REFORMA
racionalizó el sector estatal de acuerdo con las reco-
Antes de las reformas llevadas a cabo en 1972, la
mendaciones anteriores, pero no se realizaron cam-
estructura de la provisión de atención médica era
bios en el sector privado. En el sistema estatal las
similar a la de la mayoría de los países que no tienen
drogas se adquirían por sus nombres genéricos y la
un servicio nacional de salud o un esquema amplio
lista, ampliamente reducida mostró, con el tiempo, no
de seguros8. Consistía en un sector estatal, adminis-
tener efectos adversos sobre las pautas hospitalarias
trado por el Departamento de Salud, que dirigía hos-
pitales y proporcionaba medicinas en forma gratuita;
En Sri Lanka la década del 60 fue testigo del
y un sector privado donde el suministro de medica-
progresivo deterioro de la balanza de pagos. El
mentos provenía de productores locales o de impor-
gobierno se vio obligado a cortar en forma progresiva
tadores. Aunque en el país había 14 firmas elabora-
las asignaciones de divisas tanto en el sector privado
doras de productos farmacéuticos, el peso de su acti-
como en el Depósito Médico Civil. Bajo esta presión,
vidad se concentraba en medicinas “de mostrador”
este último organismo descubrió que podía economi-
La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka, 1972-1976
zar adquiriendo las drogas genéricas que figuraban en
procesadas (70 % del valor de costo, seguro y
el Formulario en el mercado mundial en vez de depen-
flete de las importaciones del sector privado)
der de sus proveedores tradicionales pertenecientes a
con los precios que había pagado el Depósito
las corporaciones multinacionales. La magnitud de los
Médico Civil de 1969 por las mismas drogas.
ahorros resultó enorme. Además, la experiencia gana-
Se descubrió que la efectiva factura anual de
da durante ese período fue inestimable teniendo en
importación de 11,7 millones de rupias celan-
desas habría sido de sólo 3,7 millones, un aho-
Para 1963 la crisis de divisas era de tal propor-
rro del 68 %, si las compras hubieran sido efec-
ción que el gobierno decidió economizar en la compra
tuadas por una agencia centralizada cuya fun-
de drogas por parte del sector privado. El primer paso
ción hubiera sido tomar ventajas sobre la dife-
fue reducir el número de drogas importadas, conside-
rencia de precios en el mercado internacional
rando que dicha medida reduciría el costo total de las
de drogas y comprar dichas drogas a granel de
drogas compradas en el extranjero. Siguiendo las
recomendaciones del Subcomité de Drogas, los
comparación de los farmacoquímicos ya que el
medicamentos que estaban siendo utilizados bajo un
Depósito Médico Civil no manejaba tales
gran número de marcas comerciales se redujeron de
importaciones, pero se supuso (correctamente,
4.000 a 2.1004. Sin embargo, no se tomaron medidas
como luego se demostró) que se podría lograr
para reducir el número de marcas comerciales y la
un ahorro similar si la compra de tales produc-
proliferación de los productos diferenciados continuó
tos se realizaba a través de un comprador bien
como antes. Por lo tanto, se importaban 23 marcas
de cápsulas de tetraciclina, 12 de cloranfenicol, 12 de
Reducción del número de drogas importadas y
jarabe de tetraciclina y 12 de prednisolona, y en cada
reforma de las leyes de patentes (Sri Lanka
caso existía una amplia variación en los precios de
ofrece una fuerte protección de las patentes en
medicamentos genéricamente idénticos, con el domi-
forma de patente de productos) para obtener
nio en el mercado de los productos más costosos y
drogas más nuevas provenientes de proveedo-
más publicitados. La propaganda continuó aumentan-
res más económicos. Se puntualizó que los
do y los precios de las importaciones permanecieron
sin regulación. No es sorprendente que los ahorros
Universidad ya estaban preparando una lista
sobre la importación total de medicamentos resulta-
racionalizada de drogas que conservarían
todas las propiedades terapéuticas de las dro-
Desde 1965 a 1970 se redujo la asignación de
gas previamente importadas. También se pre-
divisas para drogas de un total de 33 millones de
pararon folletos de información describiendo el
rupias (20 millones para el sector privado y 13 millo-
uso apropiado de la lista reducida, intentando
nes para las importaciones del Depósito Médico Civil)
de esta forma persuadir a los médicos de la efi-
a 24 millones de rupias (14 y 10 millones respectiva-
cacia terapéutica y la bioequivalencia de las
mente). Puesto que las necesidades médicas y de la
drogas llamadas genéricas. La racionalización
población han aumentado progresivamente y los pre-
y la provisión de la información objetiva debía
cios han subido durante ese período, la profusión de
ser extendida a la categoría de los “medica-
fármacos per cápita declinó drásticamente. Una vez
mentos de mostrador” donde, se destacó, dife-
más el Primer Ministro pidió a uno de los autores de
rentes drogas irracionalmente combinadas,
este trabajo su opinión sobre la racionalización de la
inefectivas e innecesariamente costosas, eran
estructura, esta vez abarcando todo el país. Se redac-
tó un informe titulado “El manejo de fármacos en
Sustitución de los nombres comerciales por
Ceilán”13 en colaboración con un miembro del
nombres genéricos en la venta y prescripción
Parlamento. Este informe se basaba en la experiencia
de medicinas, y cancelación de la promoción
ganada a través del manejo de una lista racionalizada
de medicamentos por parte de los fabricantes.
para el Depósito Médico Civil durante doce años y en
El uso de nombres genéricos llevaría a mejores
la experta cooperación de un grupo de médicos, far-
prácticas de prescripción, mientras que la infor-
macólogos y clínicos farmacólogos de la Universidad
mación relacionada con las drogas provenien-
de Sri Lanka. Esta pericia, proveniente de un medio
te de fuentes oficiales disminuiría los peligros y
independiente de las Corporaciones Multinacionales
costos inherentes a las extravagantes prácti-
de medicamentos, resultó decisiva, ya que brindaba el
cas promocionales de la industria8. Como ya
complejo de conocimientos necesarios para formular y
existía una publicación oficial trimestral del
montar un amplio programa de reforma.
Comité de Formulario, “Notas de Formulario”,
Sin embargo, antes de discutir la implementa-
destinada precisamente a este propósito, se
ción del informe, describiremos sus principales reco-
recomendó que dicha publicación fuera mejo-
rada, se la financiara mejor y se la publicara
Canalización de todos los fármacos y farmaco-
químicos importados a través de una corpora-
Futuro desarrollo de la fabricación local de fár-
ción comercial estatal. Se compararon los pre-
macos, basada en normas establecidas por el
cios de las 18 categorías principales de drogas
gobierno. Los fabricantes locales producirían
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982
de acuerdo con la lista racionalizada de dro-
los puntos más difíciles de la reforma, dejando a las
gas, utilizando materiales importados por una
secciones inferiores del gobierno (por ej. la
corporación estatal de comercio, y la promo-
Corporación Farmacéutica Estatal) en desacuerdo
ción y distribución estaría a cargo del Estado.
con la cumbre (la Oficina del Primer Ministro).
Si se mostraban recalcitrantes el gobierno ten-
Hasta 1975, el Primer Ministro apoyó totalmente
dría la facultad de nacionalizarlos bajo las dis-
a su Ministerio de Industria y a la Corporación
posiciones de la Ley de Corporación Estatal de
Farmacéutica Estatal en sus programas de reforma.
Con la aparición de nuevos problemas políticos y con
El informe de Wickremansinghe y Bibile13 esta-
la escasez de alimentos sus objetivos difirieron. El par-
bleció una base para la completa revisión del sistema
tido de Sanka Sama Samaj, el más radical de la coali-
de provisión de medicamentos en Sri Lanka. El
ción, dejó el gobierno. El Primer ministro, apoyado por
gobierno decidió establecer la Corporación
poderosos sectores del gobierno, se volcó abiertamen-
Farmacéutica Estatal (CFE) de Sri Lanka (bajo la
te hacia la derecha, aceptó la ayuda de EEUU en ali-
dirección honoraria de uno de los autores de este tra-
mentos y retrocedió en relación a su fuerte posición
bajo). Además se dispuso ampliar el Comité de
anterior sobre la reforma farmacéutica. El Ministro de
Formulario bajo el nuevo nombre de Comité Nacional
Industria tuvo serias dificultades para tratar de prose-
de Formulario y se encargó a la corporación el mane-
guir con los lineamientos políticos defendidos anterior-
jo de la importación de drogas y las actividades de
mente, y la Corporación Farmacéutica Estatal se vio
distribución. No se implementaron todas las recomen-
obligada a ceder en algunos elementos importantes
daciones antes mencionadas, y algunas resultaron
del programa previamente concebido. Es así que los
más difíciles de poner en Práctica que lo que se había
logros más importantes de la reforma se consiguieron
previsto. La industria se opuso enérgicamente y pre-
en los primeros años de su implementación, ya que en
sentó al gobierno protestas formales pero, en gene-
los últimos años ha habido un retroceso perceptible. El
ral, el sistema de racionalización se llevó a cabo. A
avance de la reforma tiene poca relación con sus méri-
continuación discutiremos sus logros y limitaciones.
tos y defectos objetivos, estaba gobernado en mayor
medida por las luchas de poder en la cumbre. PRINCIPALES PARTICIPANTES EN LA REFORMA
Podemos identificar seis amplios grupos que estaban
Reformistas locales fuera del gobierno
directa o indirectamente relacionados con la provisión
Esta categoría constituía la principal fuerza intelec-
de medicamentos en Sri Lanka y jugaron un rol cons-
tual, técnica y organizativa por detrás de la reforma, y
tructivo u obstructivo en la implementación del pro-
comprendía un grupo de académicos y médicos alta-
mente especializados, bien ubicados y con mentali-
dad radical, quienes podían analizar los beneficios
El gobierno
del cambio, defender el caso en forma conjunta y pro-
En ese entonces Sri Lanka tenía un gobierno de coa-
porcionar la experiencia técnica necesaria para
lición constituido por tres partidos de izquierda.
implementarlo. La combinación de ideología y expe-
Aunque no estaba unificado en sus objetivos, su ide-
riencia con un gobierno orientado hacia el socialismo
ología era fuertemente socialista. Había implementa-
era crucial en la medida en que se diera el apoyo del
do extensas reformas sobre la tierra, establecido
gobierno. Muchos países menos desarrollados tienen
varias industrias en el sector público y promovido ser-
la ideología y la experiencia, pero en grupos disper-
vicios de bienestar y la igualdad de ingresos, y esta-
sos de individuos; otros intentan reformas en coyun-
ba comprometido en un modelo de desarrollo de
turas históricas desfavorables. Por consiguiente,
naturaleza básicamente igualitaria. Este gobierno
según quién esté en el poder (o cerca de él) la refor-
también sufría severas dificultades económicas, de
ma tiende a ser apresurada y mal concebida, obsta-
las cuales resultaron dos efectos opuestos: a) debió
culizada por el mecanismo con que se la implementa,
tomar medidas para economizar en sus compras far-
o simplemente no se intenta (o es revertida)9.
macéuticas de acuerdo a los lineamientos ya mencio-
nados, y b) fue más vulnerable a la presión económi-
La industria farmacéutica
ca de quienes se oponían a la reforma (los países
Era de esperarse que la industria farmacéutica se
otorgantes de ayuda cuyas corporaciones multinacio-
opusiera categóricamente a la reforma. No sólo por-
que tal racionalización reduciría la rentabilidad de
El gobierno, por supuesto, no era monolítico en
productos de marca costosos, sino también constitui-
su estructura, ni absolutamente consistente en su
ría un mal ejemplo para otros países pobres que
estrategia. El simple hecho de ser un gobierno de
intentaban conseguir más medicinas con recursos
coalición significaba que sus posiciones ideológicas
muy limitados. Sin embargo, sería erróneo considerar
variaban de acuerdo a los cambios de suerte de sus
de esta forma a la totalidad de la industria. Existen
partidos constituyentes y, en consecuencia, los apo-
diferentes fuerzas contradictorias operando, y es cru-
yos políticos de toda la estrategia se veían afectados.
cial señalar diferencias entre ellas.
La dirección política, clara y fuerte es absolutamente
Fabricantes locales: Hay cinco grandes cor-
vital para cualquier estrategia, ya que cualquier cam-
poraciones multinacionales con plantas subsidiarias
bio de dirección podría debilitar la implementación de
trabajando en formulación y empaque en Sri Lanka:
La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka, 1972-1976
Pfizer (USA), Glaxo (Gran Bretaña), Warner Hudnut
Opositores locales a la reforma
(USA), Unical (Burroughs-Wellcome, GB) y Reckitt
Hay otros grupos interesados, además de la propia
and Colman (GB). Estas firmas reúnen alrededor del
industria, que se opondrían a la reforma. El más
75 % de la producción total de medicamentos. Dos
importante sería el constituido por los miembros del
compañías locales, produciendo bajo licencia de cor-
“establishment” médico (la Asociación Médica de Sri
poraciones multinacionales, reúnen otro 22 %. Los
Lanka) y la profesión médica privada, quienes recibí-
siete productores restantes son compañías locales
an diferentes beneficios directos (hospitalidad y
pequeñas, que generalmente producen preparacio-
muestras gratis) e indirectos (avisos atractivos, infor-
nes para aplicación cutánea. Resulta claro que las
mación fácilmente digerible recibida a través de visi-
subsidiarias de las multinacionales serían hostiles a
tadores) de la promoción de las compañías farmacéu-
la racionalización de la producción y promoción de
ticas, y estaban convencidos de la superior calidad,
drogas (ya que más de la mitad de su producción
eficacia y confiabilidad de los productos con marca de
consistía en remedios menores y vitaminas, elegante-
grandes fabricantes. Hay dos factores de compensa-
mente empaquetados y muy publicitados, de un valor
ción, relativamente menores. Primero, una cierta can-
terapéutico muy pequeño para la mayoría de la
tidad de fármacos muy comunes es provista por los
población que, en realidad, no podía comprarlas) y se
médicos en Sri Lanka como parte del costo de la con-
opondrían a la canalización de importaciones de pro-
sulta por lo que recibirían bien la disminución del
ductos químico-farmacéuticos (que previamente
costo de dichos fármacos. Segundo, podría esperar-
importaban de sus centrales a precios arbitrarios) a
se que unos pocos médicos tuvieran una mayor con-
través de la Corporación Farmacéutica Estatal.
ciencia social, o fueran conscientes de las críticas a
Claramente también, su hostilidad sería más virulen-
la industria difundidas en los países desarrollados, en
ta y efectiva cuanto mayor fuera el apoyo que pudie-
medida suficiente para superar el condicionamiento
ran esperar de sus gobiernos de origen.
impuesto por la promoción de esa misma industria.
La respuesta de las firmas locales sería más
Alguna oposición puede también esperarse de
ambigua. Por un lado, se sentirían molestas por la
los mismos consumidores, que están acostumbrados
interferencia de la CFE en sus decisiones de produc-
a los nombres de mercado, y han sido convencidos
ción y comercialización, especialmente las grandes
por la publicidad de los medicamentos de mostrador,
firmas que operaban con licencias extranjeras. Por
o están preocupados por la reducción del número de
otro lado, darían la bienvenida a los costos más bajos
medicinas. Gran parte de esta oposición estaría con-
de las importaciones de farmacoquímicos, la provi-
centrada en las filas de la élite culta, que es conscien-
sión de experiencia técnica proporcionada por la
te de los medicamentos publicitados y está en condi-
CFE, la protección otorgada contra la competencia
ciones de compararlos, pero su efectividad estaría
extranjera, y la ayuda del Estado destinada a promo-
limitada, al menos en el caso de Sri Lanka, por la
ver las empresas locales. Podían también ser más
fuerza de la ideología dominante y la concepción
sensibles a corrientes ideológicas locales y tener una
socialista de las secciones dirigentes de esa élite. Sin
base más débil para resistir a cualquier reforma.
embargo, a medida que el clima político cambia, este
Proveedores extranjeros: Aquellas corpora-
factor puede llegar a tener gran significación, el año
ciones multinacionales que previamente vendían fár-
próximo, o dentro de dos años, se verá la fuerza de
macos patentados y etiquetados a altos precios, reci-
esta resistencia por parte de la élite.
birían mal la reforma, pero serían incapaces de aplicar
presiones a menos que encontraran violaciones de
Opositores extranjeros a la reforma
patentes y decidieran arriesgarse a una acción judicial
Ya que las corporaciones multinacionales como
en Sri Lanka contra una corporación pública. Algunas
grupo pueden sentirse amenazadas por la reforma, y
multinacionales son también abastecedores competiti-
dado que ellas disponen de más poder que las firmas
vos en drogas genéricas y este contexto no serían
pequeñas, se puede esperar que sus organizaciones
perjudiciales por el cambio (algunas, como Roche,
representativas y gobiernos de origen harán todo lo
que vendía tranquilizantes extremadamente caros y
posible para oponerse a ella. El poder que ellas esgri-
vitaminas muy baratas, están en ambas situaciones).
man dependerá de un cierto número de factores,
Las compañías extranjeras más pequeñas en países
incluyendo la importancia de la inversión extranjera
capitalistas que venden por nombres genéricos, espe-
(no solamente en la industria farmacéutica) que exis-
cialmente las que no observan leyes de patente,
ta en el país, el flujo esperado de inversión directa y
podrían recibir bien la reforma, lo mismo que las gran-
ayuda, y el compromiso del país de origen en la
des compañías del sector público en los países socia-
defensa o apoyo del régimen. Cuánto más depen-
listas o en desarrollo, tales como India y Egipto.
dientes sean los países menos desarrollados de los
Expendedores locales: Aquellos que depen-
países de origen en relación con ayuda, inversión, o
dían de la estructura anterior de la industria como
apoyo militar mayor será la presión que ejerza la
medio de vida (por ej. visitadores médicos, importa-
industria farmacéutica contra reformas profundas.
dores y representantes de firmas) se opondrían amar-
gamente a la reforma, a menos que pudieran ser
Partidarios de la reforma extranjeros
absorbidos en una nueva estructura o persuadidos de
Estos son, por su propia naturaleza, mucho menos
sus beneficios sociales más amplios.
poderosos en la mayoría de los países menos des-
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982
arrollados que sus oponentes. Médicos reformistas o
2.100 medicamentos que estaban siendo importados
farmacéuticos, organizadores de caridad y aún orga-
a un número razonable sin detrimento de la terapéu-
nismos gubernamentales (como la Food and Drug
tica, y poner en práctica la compra de medicamentos
Administration) en los países capitalistas desarrolla-
de calidad adecuada en forma económica en los mer-
dos, pueden dar apoyo moral y consejo, pero, proba-
cados del mundo, reemplazando los 134 importado-
blemente no sean capaces de influenciar a sus pro-
res privados que previamente tenían a su cargo esta
pios gobiernos si se percibe una amenaza real a las
inversiones extranjeras. Aquellos que se encuentran
El Comité Nacional de Formularios tuvo a su
en los países socialistas desarrollados pueden, por
cargo la tarea de racionalizar la lista de medicamen-
supuesto, ser más útiles en términos de vender medi-
tos para el sector privado conforme a los lineamien-
camentos o proporcionar tecnología, pero no poseen
tos que habían sido utilizados para el sector estatal
ya sea el capital o el conocimiento de las corporacio-
en 1959. Se utilizaron tres criterios principales: a) la
nes multinacionales avanzadas. De esta forma, su
supresión de medicamentos de imitación que no aña-
ayuda sería más valiosa para países que están en
dían nada al valor terapéutico de medicamentos
sus primeras etapas de desarrollo farmacéutico y
específicos que habían sido elegidos por razones de
menos para aquellos con industrias adelantadas.
economía; b) la supresión de un gran número de
Estos, pues, son los diferentes grupos que tie-
medicamentos de combinación fija “irracional” (similar
nen interés en la industria farmacéutica, y las reaccio-
a la acción de la Food and Drug Administration en
nes que podemos esperar plausiblemente que se pro-
EEUU), donde la buena práctica requería el uso flexi-
duzcan ante una reforma más profunda. El resultado
ble de medicamentos simples; y c) la supresión de
está claramente lejos de estar determinado. Por el
medicamentos sin un claro valor terapéutico o con
contrario depende de un complejo interjuego de fac-
alta toxicidad8. El número de medicamentos se redu-
tores sociales, políticos y económicos, y de cómo
jo de 2.100 a 600 y se están considerando mayores
ellos ejercitan su influencia por medio de la ideología,
reducciones. Ya que las marcas comerciales fueron
la persuasión, los convenios de compra o una domi-
casi totalmente abolidas (pero, como veremos, no por
nación directa. La discusión que sigue sólo puede
completo), la profusión de marcas prácticamente des-
rozar la superficie de esta complejidad, pero espera-
apareció, los precios de los medicamentos fueron
mos elaborar el tema de la economía política del con-
reducidos en gran medida, y no hay evidencia que los
trol de las transnacionales en esta área.
servicios de salud fueran afectados negativamente
PUNTOS PRINCIPALES DE LA REFORMA
Los principales impulsores de la racionaliza-
ción de la lista de medicamentos fueron farmacéuti-
Wickremasinghe y Bibile13 el gobierno estableció la
cos y clínicos académicos. Era claro para ellos que
Corporación Farmacéutica Estatal en 1971. Tenía ini-
una lista reducida conduciría a una mejor prescripción
cialmente la facultad de importar productos farmacéu-
y a economías en la compra. Los principales oponen-
ticos procesados para el sector privado, y más tarde
tes de la reducción eran el “establishment” médico,
también para el Depósito Médico Civil, pero la ley de
las compañías farmacéuticas locales y sus depen-
patentes no fue modificada. También se permitió a la
dientes, los importadores privados y, en pocos casos,
CEF que importara algunos productos farmacoquími-
los consumidores. Algunos médicos formularon que-
cos para fabricantes locales sobre una base negocia-
jas por la interferencia con su juicio profesional, las
da. El principio de favorecer el cambio de marcas a
compañías farmacéuticas y los importadores por la
nombres genéricos fue aceptado. La promoción de
pérdida de medicamentos terapéuticamente desea-
medicamentos por parte de los fabricantes cesó,
bles y los consumidores por la pérdida de marcas
excepto para una relativamente pequeña proporción
familiares. Las tácticas de la oposición variaban
del mercado para medicamentos de mostrador los
desde la publicación de informes adversos en la pren-
cuales eran fabricados localmente y vendidas a tra-
sa y protestas directas ante el gobierno, hasta la
vés de la infraestructura existente.
organización de “simposia” de oponentes y agitar el
El proceso de reforma puede ser mejor exami-
resentimiento popular a través de rumores e insinua-
nado en términos de cuatro puntos principales: a) la
ciones (armas muy poderosas en una pequeña isla).
centralización de la compra por medio de una lista
Hubo un intento limitado de producir evidencia cientí-
racionalizada de medicamentos finales; b) la compra
fica para oponerse a las supresiones particulares, y
de fármacos químicos para fabricantes locales; c) la
muchas permanecieron incólumes; pero con el correr
no observancia de patentes; y d) el cambio de marcas
de los años se generó un movimiento de apoyo por
a nombres genéricos, con los problemas subsiguien-
parte de médicos y representantes de medicamentos
tes de seguro de calidad, prueba de bioequivalencia
sobre la lista limitada y las actividades de la CFE.
y provisión de información independiente.
Existían dos formas de llegar a un compromiso
sobre la lista racionalizada. La más importante era
Compra centralizada a partir
incorporar a los más destacados entre los médicos
de una lista racionalizada
que ejercían en forma privada en el Comité Nacional
La CEF se enfrentó con dos tareas inmediatas de
de Formularios y en la junta de la CFE, convirtiéndo-
importancia: reducir los varios miles de marcas de los
los en parte responsable del proceso de toma de
La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka, 1972-1976
decisiones. En el Comité podrían conocer la eviden-
Compañía de Superintendencia General de Ginebra),
cia científica basada en ensayos controlados y los
o un organismo oficial (por ej. del programa PAR-
hallazgos de otros países; el conflicto, de este modo,
COST en Ontario, Canadá). Sólo después de una
quedaría localizado y parcialmente liberado de sus
certificación de ese tipo podía aceptarse una oferta
implicancias emocionales, y los médicos de afuera
de bajo precio. Los ahorros para el país de una polí-
tendrían un caso mucho más débil para defender. El
tica de “comprar en todas partes” y obtener una mejor
segundo camino consistía simplemente en ceder con
información sobre condiciones de mercado eran
respecto a los medicamentos que se percibían como
generalmente sustanciales, como veremos.
excepcionalmente valiosos10 a cambio de supresio-
Tercero, en algunos casos, las corporaciones
nes mejor aceptadas. A medida que el tiempo pasaba
tradicionalmente proveedoras, u otras, cotizaban por
y los médicos se acostumbraban a trabajar con la
sí mismas el mejor precio, reduciendo considerable-
lista reducida, sin un detrimento en la atención médi-
mente su precio anterior. En otras palabras, existía un
ca, el proceso de racionalización se hizo algo más
beneficio considerable que podía obtenerse simple-
fácil. Sin embargo con la salida del gobierno del par-
mente por estar “comprando en todas partes”. Este
tido de Lanka Sama Samaj en 1975 y el debilitamien-
beneficio también podía aplicarse a algunos provee-
to del apoyo gubernamental a las reformas de la CFE
dores tradicionales de Europa del Este, y no sola-
la crítica se hizo más estridente en los sectores
mente corporaciones multinacionales. El recurso a
donde estaban involucrados los principales intereses.
las firmas del sector público no obvia la necesidad de
Los representantes locales de las corporaciones mul-
actuar como un consumidor “racional”.
tinacionales publicaron en los diarios protestas más
Hacia 1975, las cuotas de comercialización de
explícitas, y los médicos estuvieron en condiciones
varios países abastecedores habían cambiado dra-
de forzar concesiones adicionales del Comité de
máticamente en comparación a los días previos a la
Formularios sobre la retención de determinados
organización de la CFE en 1973; el Reino Unido pro-
medicamentos importados. El progreso de la raciona-
porcionaba el 16 % de las importaciones en 1975 (47
lización, aunque no se revirtió, fue mucho más lento
% en 1973), EEUU el 2 % (16 %), India 17 % (7 %);
en 1976. La batalla está todavía entablada y el resul-
Hong Kong el 6 % (0,5 %), Japón el 7 % (0,2 %); y
tado final dependerá de los acontecimientos políticos
Polonia, Hungría y Checoslovaquia juntas el 10 %
que tengan lugar en 1977 y más adelante.
(0,4 %). Suiza y Alemania Occidental actuaron en
La segunda tarea inmediata asumida por la
forma competitiva y mantuvieron sus cuotas del 7-9
CFE era reemplazar el sistema privado de importa-
%, aunque algunos abastecedores anteriores entre
ción de productos farmacéuticos finales. Esto reque-
las corporaciones multinacionales fueron sustituidos
ría claramente de una cuidadosa planificación, con-
por pequeños fabricantes de productos genéricos de
troles de calidad, control de inventario, etc., antes de
ser implementado. La CFE estudió el patrón de
No vamos a detallar los procedimientos para
importaciones del sector privado para 6 meses en
oferta, control de orden y embarque, almacenamien-
1972 y comenzó a hacerse cargo de aproximadamen-
to y demás, que constituyen puntos fascinantes pero
te un tercio de estos productos. Esta proporción
no relevantes para esta discusión. Dos puntos deben
aumentó en la medida en que la CFE ganó experien-
ser señalados brevemente, sin embargo. Primero,
cia, y hacia fines de 1973 se encargaba de la totali-
casi no se compraron medicamentos a Italia, la pro-
veedora mejor conocida de medicamentos baratos
Ya que el propósito de esa actividad era econo-
(porque no respeta patentes) simplemente porque la
mizar sin comprometer la calidad ni los beneficios
CFE no tenía información sobre las prácticas de ela-
terapéuticos, la CFE debía tener en cuenta diversos
boración de los productores genéricos más económi-
factores. Primero, algunos medicamentos eran tan
cos que cotizaban en las ofertas. Segundo el sistema
nuevos que estaban efectivamente monopolizados
de ofertas estaba lejos de ser ideal. Los pequeños
por el inventor; sobre éstas, llamadas “cuotas de
fabricantes en los EEUU, por ejemplo, nunca presen-
monopolio” (alrededor del 26 % en términos de valor
tan propuestas, en parte porque no conocían las ofer-
de 1973 y 22 % en 1975) la CFE sólo pudo hacer un
tas, en parte porque preferían licitar en forma anóni-
convenio para mejores términos (desde una posición
ma por ofertas canalizadas a través de su asociación
débil) hasta que un competidor (generalmente una
comercial (bastante alejada de la Asociación de
firma que no respetaba la patente) aparecía, y ofrecía
Productores Farmacéuticos de EEUU, que represen-
el medicamento a menos costo y calidad satisfactoria.
ta a las multinacionales) más que abiertamente bajo
Segundo, las cuotas de precio sobre medica-
sus propios nombres, porque temían las represalias
mentos más antiguos podían ser obtenidas de cierto
comerciales de las grandes multinacionales de las
número de productores a través del mundo. El man-
cuales eran también clientes importantes11.
tenimiento de la calidad requería que cualquier
Surgieron resistencias ante los procedimientos
pequeño productor de medicamentos genéricos
de compra de la CFE de diferentes fuentes. Primero,
seriamente considerado tuviera que proporcionar un
las mismas corporaciones multinacionales, viendo
certificado de calidad más un certificado independien-
amenazadas las bases de su rentabilidad y precios
te de calidad de un laboratorio confiable (por ej. el
oligopólicos, montaron una campaña para persuadir
Instituto Haffkine en India), un agente (por ej. la
al gobierno y a los médicos para que rechazaran los
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982
medicamentos de bajo precio. En una nota al Primer
cotear a la CFE. Otros países desarrollados ni siquie-
Ministro, Joseph Stetler, Presidente de la Asociación
ra levantaron un rumor oficial. Sin embargo, la indus-
de Productores Farmacéuticos de EEUU, argumentó
tria podía ejercer más presión dentro del país, a tra-
con fuerza contra varios aspectos del programa de
vés de sus importadores y comercializadores. Se
reforma. La nota fue entregada al embajador de Sri
lanzó una amplia e insidiosa campaña denigratoria
Lanka en Washington DC, y transmitida al Primer
para los proveedores a bajo costo. Se incluyó en ella
Ministro y a varios Ministerios relacionados con la
a una segunda fuente de oposición, los médicos que
cuestión. En ella, Stetler toma la siguiente posición
ejercían la práctica privada. Se afirmó que dichos pro-
sobre la compra de medicamentos económicos en el
ductos eran inefectivos, de un standard inferior, o
tóxicos, pero se produjo muy poca evidencia empíri-
“Las limitaciones y prohibiciones colocadas
ca. La CFE controló siempre la calidad de los medi-
sobre la industria, y que afectan en forma particular a
camentos que se consideraban deficientes, y en los
los principales productores de investigación básica,
casos en que tales defectos, como por ejemplo, una
no sólo inhibirán el crecimiento de la fabricación de
capa de azúcar insatisfactoria, un rótulo pobre, o una
fármacos de base natural en Sri Lanka, sino también
base de ungüento inapropiada, etc., fueron constata-
tendría otra serie de consecuencias. Algunas pueden
das, los productos fueron inmediatamente sacados y
sustituidos. En algunos casos, relativamente raros,
La oferta de compra a nivel mundial de la CFE
en que se pensó que la firma fabricante había sido
no garantiza la disponibilidad de medicamen-
negligente, se la colocó en la “lista negra” y se la eli-
tos o materia prima en el tiempo y precio dese-
ado por la CFE, o la seguridad de que ellas
El punto importante a señalar es que hay siem-
podrían ser, en realidad, menos caras que
pre un riesgo de que determinadas remesas de dro-
aquellas disponibles en las compañías.
gas presenten defectos, aún con los estrictos contro-
Aquellas compañías que tienen altas inversio-
les desarrollados en los EEUU, por ejemplo. La evi-
nes en investigación y desarrollo y control de
dencia proveniente de los EEUU no apoya la afirma-
calidad serían desalentadas por la oferta de
ción de que los fabricantes mayores tienen un mejor
precios; proveedores sin tales gastos o niveles
registro de las drogas anuladas que los más peque-
de control de calidad generalmente podrán
ños y genéricos. Con respecto a las anulaciones de
1974-75, la Food and Drug Administration señala19:
Finalmente, esta práctica plantea la cuestión
“La lista (de 224 anulaciones) revela los nombres de
referida a la posición del gobierno con respec-
muchos fabricantes grandes y pequeños, y la agencia
to a toda la inversión extranjera en Sri Lanka”.
es incapaz de concluir, en relación a esta lista, que
Los argumentos de Stetler suenan persuasivos
haya una clara diferencia entre estos dos grupos
y la velada amenaza del punto 3 es bastante formida-
ble. Sin embargo los acontecimientos han probado
También en Sri Lanka, las revocaciones impli-
que los dos primeros puntos están completamente
caban a grandes firmas (por ej. la tetraciclina de
equivocados. Las ofertas a nivel mundial demostra-
Roche, las tabletas de penicilina de Pfizer, o el jarabe
ron estar sujetas a estrictos controles de calidad y
de malta de Burroughs-Wellcome) tanto como a las
control de proyectos, y ser mucho más económicas
pequeñas. El “establishment” médico, sin embargo,
que el anterior sistema “libre”. Las multinacionales
aumentó y publicitó la situación de estas últimas
con investigación básica no mostraron ninguna aver-
mientras mantenía silencio sobre las primeras. Los
sión al sistema de licitación; muchas de ellas conti-
médicos desconfían de los medicamentos sin marca
nuaron haciendo ofertas de alto costo hasta 1976, a
y de bajo precio, este es un fenómeno universal, y, en
pesar de que nunca hubieran ganado una oferta
realidad, es uno de los principales frutos de la costo-
sobre medicamentos comúnmente disponibles.
sa promoción realizada por las grandes firmas12. Esto
Cuando se las invitaba a presentar precios para los
es la causa de que los productos de las grandes fir-
nuevos medicamentos sobre los que tenían monopo-
mas continúen registrando precios mucho más eleva-
lio efectivo, se mostraron tan deseosos de abastecer
dos que los de las pequeñas, aun cuando no hay
a la CFE como lo hubieran estado si se tratara de
base científica para diferenciarlos, o cuando, en algu-
nos casos, se trata de productos idénticos con dife-
Así es posible cuestionar la veracidad de la
rentes etiquetas. La reacción en Sri Lanka era, por
queja de Stetler en sus conclusiones18 concerniente
a los efectos “no sólo sobre la industria farmacéutica
No hay un camino fácil para contrarrestar la
y sobre toda la industria privada de Sri Lanka, sino
oposición, y todavía continúa entre sectores de la
potencialmente sobre la salud de todos los ciudada-
profesión médica. Sin embargo, se ha logrado algún
progreso por medio de dos métodos. Primero, se
Por supuesto, había muy poco “músculo” para
envió a los médicos literatura basada en evidencia
clínica y de revocaciones destinada a persuadirlos
Productores Farmacéuticos, puesto que EEUU tenía
que las drogas más baratas no eran necesariamente
relativamente pocas inversiones en Sri Lanka y las
multinacionales mismas no tenían intención de boy-
Aunque tal “re-educación” era necesariamente
La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka, 1972-1976
lenta, mostró algo de éxito, especialmente entre los
advertencia. Glaxo aceptó entonces el programa en
médicos más jóvenes. Segundo, se permitió la venta
principio, pero las demás, no. En mayo de 1974 des-
de unas pocas drogas de alto precio, junto a sus equi-
pués de mayores presiones y más advertencias por
valentes mucho más baratos, y se descubrió que los
parte de los Ministros de Finanzas, Industrias y
pacientes cambiaban por los productos más baratos
Asuntos Científicos, y Salud, otras dos multinaciona-
en el curso de un año o poco más. Cuando el produc-
les (Reckitt and Colman, y Unical) accedieron a coo-
to menos costoso se mostró igualmente efectivo, la
perar. Pfizer tuvo una posición un poco más dura,
demanda por el otro desapareció gradualmente, y se
pero luego siguió a las demás en el acuerdo a inte-
grar el programa en principio. Acordar en principio
era, sin embargo, algo diferente a cooperar, en la
Compra de fármacos químicos
práctica. Cuatro corporaciones multinacionales esta-
para manufactura local
blecieron una serie de maniobras dilatorias, pidiendo
La reforma de las importaciones de medicamentos
mayor discusión, clarificación y cambios.
finales probó ser mucho más fácil que la relacionada
El resultado de la negativa de Pfizer a encap-
con la compra de fármacos químicos para la manu-
sular materia prima importada por la CFE (de
factura local. Uno de los propósitos originales del
Hoechst, en Alemania Occidental) durante la epide-
establecimiento de la CFE había sido economizar
mia, fue que la tetraciclina quedaba sin utilizar en los
sobre el costo de importar productos químicos en
depósitos de la CFE y el equipo de Pfizer permanecía
bruto tanto como sobre el derivado de los medica-
ocioso, mientras las cápsulas de tetraciclina tenían
mentos terminados. En abril de 1973 la CFE preparó
que ser llevadas por aire hacia el país con gastos
un “programa de 34 drogas” según el cual se debía
comenzar con 34 drogas localmente formuladas
En 1975, sólo 14 de las 34 drogas estaban
(sobre un total de 225) para las cuales los químicos
siendo producidas según el programa. La situación
debían ser importados sobre la base de ofertas mun-
había mejorado ligeramente a fines de 1976, pero
diales hechas por la corporación. Sin embargo, si el
Pfizer todavía rehusaba utilizar el material importado
fabricante estaba ya comprando materiales a precios
por la CFE, Glaxo había aceptado comenzar a produ-
comparables a los mejores oferentes de la CFE se le
cir 7 drogas, y las otras corporaciones multinaciona-
permitía continuar como antes. Por ejemplo, cuando
les todavía no habían alcanzado su capacidad efecti-
una firma local estaba comprando materias primas
va de producción utilizando materiales de la CFE. El
para vitaminas de Roche, el oferente más barato, y
resultado final de la batalla, especialmente con Pfizer,
continuó haciéndolo, otros productores adoptaron el
todavía no está claro, pero la negativa de las compa-
sistema. El programa tenía como objetivos:
ñías ha hecho que esta batalla se mantenga durante
incrementar el procesamiento local de drogas;
tres años y medio contra una política y una clara
reducir el costo de los químicos importados,
ahorrando 3 millones de rs. sobre 9 millones de
Surgen dos preguntas: ¿Por qué se resistió
Pfizer? ¿Y cómo se las arregló para hacerlo?
trabajar con las fábricas existentes que opera-
El “por qué” es fácil de responder. Pfizer esta-
ban por debajo de su capacidad, llevándolas a
ba comprando tetraciclina de su firma central a un
la ocupación plena y a la implementación de
precio de 99 dólares por kilo, cuando materia prima
de calidad equivalente era ofrecida a la CFE por
La CFE descubrió que con la capacidad insta-
Hoechst (una transnacional aún mayor) a 20 dólares
lada (en un solo turno) de los siete mayores produc-
el kilo. Este es un ejemplo claro de conducta de,
tores se podría manufacturar 750 millones de tabletas
donde la defensa usual utilizada por la multinacional,
anualmente, pero se producían sólo 200; los requeri-
en términos de calidad (Hoechst puede difícilmente
mientos totales de tabletas de Sri Lanka eran de
ser acusada por productos de baja calidad) o por
1.000 millones. En forma similar, la capacidad instala-
compensación de gastos de investigación y desarro-
da para cápsulas era de 40 millones, la producción
llo (la droga estaba desde hacía mucho tiempo fuera
efectiva era 6 millones, y el requerimiento total era de
de patente y estaba bien difundida tecnológicamente)
120 millones. De este modo, el requerimiento total de
no puede ser esgrimida. Glaxo estaba comprometida
tabletas y a cápsulas podría haber sido cubierto
en una práctica idéntica: sus importaciones de chlor-
aumentando el número de turnos a dos o tres sin aña-
pheniramine costaban 411 dólares por kilo de su firma
dir mayor capacidad. Sri Lanka habría ahorrado una
central y 53 dólares de Halewood (una pequeña firma
cantidad considerable de divisas combinando y
empaquetando los productos farmacoquímicos local-
El “cómo” es más complicado. Era lógico espe-
rar la resistencia inicial de las multinacionales. Era
Los siete pequeños productores locales res-
también posible esperar que las firmas del Reino
pondieron favorablemente; las cinco subsidiarias de
Unido accedieran, por falta de apoyo exterior, a las
corporaciones multinacionales, sin embargo, interpu-
demandas del gobierno. El hecho de que una corpo-
sieron resistencia. Inicialmente, se limitaron a no res-
ración multinacional muy importante de los EEUU se
ponder, hasta que en diciembre de 1973 el Director
haya resistido pudo deberse a diversos factores. El
de Regulación de Industrias publicó una severa
más importante y, aparentemente determinante, es la
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982
presión realizada por el gobierno de EEUU para pro-
co4. La ley argentina no fue modificada, pero el pre-
teger a Pfizer. A fines de 1974, la CFE con el fuerte
cedente permitió a otras firmas locales romper el
apoyo del Ministerio de Industrias, recomendaba la
monopolio e importar drogas por un valor inferior del
nacionalización de Pfizer, para asegurar su colabora-
costo anterior. Las multinacionales comprometidas se
ción. La reacción de EEUU fue rápida y, según se
están moviendo con mucha precaución para presen-
supo luego, decisiva para prevenir dicha medida.
tar demandas, y posiblemente suceda lo mismo en
Intervino el embajador de los EEUU personalmente
para tratar el tema con el Primer Ministro y, aunque
El tema de las patentes es altamente sensitivo
sólo podemos especular sobre la naturaleza de su
para la industria farmacéutica. Es una de las pocas
intervención, la dependencia de Sri Lanka con res-
industrias mayores que depende de las patentes para
pecto a la ayuda estadounidense (la ayuda en ali-
preservar efectivamente sus innovaciones tecnológi-
mentos, precisamente, comenzaba a ser crucial)
cas, y que está en el frente de todas las batallas para
puede que haya figurado ampliamente. Se ordenó al
reforzar y extender los monopolios de patente. Sin
presidente de la CFE continuar las negociaciones con
embargo, aunque resulta claro que las multinaciona-
Pfizer, y no se tomaron medidas disciplinarias. Pfizer
les necesitan patentes para obtener una total recom-
todavía está resistiendo, con la esperanza que las
pensa por su costoso y riesgoso desarrollo e investi-
futuras elecciones (a mediados de 1977) darán el
gación, el beneficio que recibe un pequeño país en
triunfo a un gobierno que sea más “razonable” en los
desarrollo de la protección ofrecida por una patente
arreglos de precios con su compañía principal.
está lejos de ser claro. Ciertamente, paga precios
Mientras tanto, por supuesto, el movimiento del
mucho mayores de lo necesario, cada nueva droga
gobierno hacia la derecha, ha reforzado la decisión
tiene competidores efectivos procedentes de países
de las corporaciones multinacionales de minimizar su
que no respetan las patentes dentro de los 3 ó 4
colaboración con el programa de 34 drogas y existe
años, y un servicio de compras a nivel mundial puede
el peligro de que el conjunto del plan pueda ser des-
ahorrar enormes sumas. Entonces, ¿qué es lo que se
virtuado por una conducción incapaz de tomar las
medidas políticas necesarias para disciplinar a las
“Tales protecciones (sobre patentes y marcas)
proveen un mayor incentivo a los productores para
hacer que nuevas medicinas estén disponibles en
Patentes
mercados pequeños tales como Sri Lanka donde la
exclusividad de un producto es una compensación
Wickremansinghe y Bibile13, el gobierno no tomó nin-
ante un bajo ingreso per cápita y una variedad de
guna medida para rectificar la fuerte protección que la
riesgos de negocio que, de otra forma, harían al mer-
patente ofrece a los procesos de elaboración de dro-
cado poco atractivo. La protección de la patente es un
gas y sus productos. La CFE decidió, sin embargo,
fuerte aliciente, no sólo para la inversión directa, sino
comprar drogas patentadas a proveedores que no
para la transferencia de tecnología y las licencias de
respetaban las patentes. El propanolol, patentado por
know-how. La principal tendencia internacional es a
Imperial Chemical Industries, estaba disponible de
reforzar más que a debilitar las patentes y la protec-
Polfa (Polonia) a 7.600 dólares, en vez de 27.300 que
era el precio del poseedor de la patente para la can-
Como otros argumentos de Stetler, esta es una
tidad necesitada por Sri Lanka. Se obtuvo un ahorro
mezcla de verdades a medias y exageraciones.
del 72 %. Diazepam, patentado por Roche, se obtuvo
Primero, no hay evidencia que Sri Lanka sea incapaz
de Rambaxy (India) por menos de 200 dólares, mien-
de obtener las últimas medicinas si no ofrece protec-
tras la multinacional cotizaba 7.760, un ahorro del 97
ción de patente. Segundo, no hay evidencia que la no
% (este era un caso extremo, pero los ahorros fueron
observancia de patentes farmacéuticas inhiba el aflu-
jo de capital y tecnología: ni Brasil ni Italia tienen
Los poseedores de las patentes (es decir ICI y
patentes sobre drogas, y en ambos casos las multina-
Roche) se dieron cuenta, por supuesto, que no se
cionales han realizado fuertes inversiones, compran-
estaba cumpliendo con la ley de patentes, y enviaron
do firmas locales y vendiendo sus últimos productos.
notas a la CFE que, a su vez, las remitió al Ministerio
Tercero, hay varias excepciones a la “principal ten-
de Industrias. Pero ninguna de ellas llevó al CFE a la
dencia internacional” que Stetler describe: India ha
corte. Las multinacionales son generalmente agresi-
debilitado considerablemente sus patentes de dro-
vos litigantes cuando las patentes están amenaza-
gas, Brasil las ha abolido; la Conferencia de las
das; sin embargo, la perspectiva de luchar contra una
Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo está
corporación estatal en un régimen orientado hacia el
negociando importantes revisiones del Convenio de
socialismo, claramente, no les atrajo. Si cambia el
régimen, bien puede haber un número creciente de
Stetler no menciona la razón principal para
demandas por infracción. Sin embargo, Argentina
mantener las patentes de drogas: promover la inno-
brinda un interesante paralelo. En 1970 la Suprema
vación. Pero comprende claramente la futilidad de
Corte de Argentina consideró que la firma local que
mencionar este punto a un país que constituye una
importaba de Italia un químico patentado por la
minúscula porción del mercado de drogas mundial.
American Cyanamid, está actuando en interés públi-
Resulta dudoso, en realidad que este argumento
La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka, 1972-1976
pueda aplicarse a todos los países subdesarrollados,
asegurar que el producto genérico más barato sea de
tomados en forma conjunta, para una gran parte de la
calidad adecuada y biológicamente equivalente a los
innovación de drogas que está dirigida a las “enfer-
productos de marca de las multinacionales, y, segun-
medades del hombre rico” (por ej. cáncer, enfermeda-
do, asegurar que el cambio de marcas a nombres
des del corazón y psicotrópicas), para las cuales los
genéricos sea aceptado por quienes realizan las
países menos desarrollados constituyen menos del
prescripciones, quienes deben recibir información
10/15 % del mercado mundial. Respecto a innovacio-
sobre el uso adecuado de las drogas por medios dife-
nes dirigidas específicamente a enfermedades tropi-
rentes a la promoción privada de marcas.
cales, alguna forma de garantizar podría ser necesa-
Volveremos brevemente sobre el tema de la
ria, pero un sistema universal de patentes de drogas,
bioequivalencia y mostraremos cómo se lo utiliza
no parece el recurso más ventajoso desde el punto
para obstaculizar el programa de la CFE. Mientras
de vista de los países menos desarrollados.
esta corporación tomó todas las medidas factibles
La creciente tendencia en los países menos
para asegurar que las drogas importadas eran de
desarrollados para debilitar la aplicación de leyes de
calidad adecuada, la industria intentó evitar su acep-
patente sobre drogas ha preocupado a las multinacio-
tación argumentando que las drogas genéricas
nales (aun el gobierno de Canadá ha establecido una
menos costosas no eran bioequivalentes a los costo-
legislación más laxa en alguna forma). Pero, en opo-
sos productos de marca. Insistía en que una supues-
sición a una amenaza sobre las inversiones directas,
ta falta de control de calidad por parte de los produc-
no es un punto sobre el cual los países centrales pue-
tores genéricos, hacía a sus productos terapéutica-
dan actuar directamente. Sin embargo, aún las multi-
mente menos efectivos o inefectivos, aun cuando
nacionales están preparadas para aceptar unas
ellos respondieran a los requerimientos químicos pro-
pocas aberraciones en la medida en que se les per-
pios de las drogas relevantes12, 22. Los médicos esta-
mita operar libremente por otras vías, y así retener su
ban, como hemos señalado, predispuestos a aceptar
dominio del mercado y su rentabilidad. A largo plazo,
esto sobre la base de una evidencia muy pobre, y las
por lo tanto, el contraataque se concentrará en los
multinacionales hicieron lo posible para fortalecer esa
elementos de comercialización de la reforma más que
creencia. Un ejemplo ilustrará mejor este problema.
El ejemplo se relaciona con la tetraciclina. A
Marcas versus nombres genéricos,
“La impresión prevaleciente entre muchos
calidad, bioequivalencia y promoción
médicos en Sri Lanka es que la tetraciclina proporcio-
El mecanismo de promoción y comercialización de la
nada por la CFE es inefectiva, o por lo menos no tan
industria farmacéutica está en el centro del poder de
efectiva como lo era cuando esta droga era importa-
mercado ejercido por las grandes firmas y, por consi-
da por el sector privado. Como resultado, algunos
guiente debe ser el centro de un programa destinado
médicos han llegado a administrar una dosis doble de
a reducir sus precios. La rentabilidad de las corpora-
la usual para controlar una infección bacteriana. La
ciones depende de su capacidad para introducir “nue-
Tetraciclina (localmente encapsulada: importada de
vas” drogas (es decir, innovaciones genuinas, dupli-
Hoechst) se probó antes y después de haber sido
cados o combinaciones), imprimir marcas sobre la
encapsulada (por el Laboratorio de control de calidad
conciencia de los médicos, y persuadirlos del rendi-
de drogas del Ministerio de Salud), antes de ser
miento y calidad superiores de sus productos. Tan
enviada al mercado. Aún así la CFE recibió quejas de
rápida ha sido la introducción de “nuevos” medica-
ineficacia clínica de la tetraciclina, aunque ninguna de
mentos, tan poderoso el sistema de promoción de las
estas quejas estaba acompañada por alguna eviden-
grandes compañías y tan cerrada la relación construi-
da con la profesión médica, que los médicos en la
Un examen detallado realizado por un bacterió-
mayoría de los países dependen virtualmente de las
logo en el Hospital General en Colombo descubrió
propias firmas para recibir información sobre las nue-
que el problema no yacía en la calidad de la droga,
vas terapias y no tienen conciencia de los efectos
sino en su sobreuso para dolencias menores, lo que
económicos de lo que prescriben, y están convenci-
había provocado resistencia a la misma. El bacterió-
dos de la superioridad de los productos de marca. La
logo comentó24: “El problema de las cepas de estafi-
situación es peor en los países menos desarrollados
lococos resistentes a la droga es de alcance mundial
que en los desarrollados. En los últimos, el “movi-
y se desarrolla debido al uso generalizado de antibió-
miento de consumidores”, el aumento de la preocupa-
ticos y a su abuso. Nuestras cifras pueden ser más
ción oficial, y un mejor conocimiento por parte de los
altas que en otros países porque la tetraciclina es
médicos, han dado origen a una fuerza de contrape-
libremente recetada por todos los Funcionarios
so débil pero en crecimiento. En los países menos
Médicos Gubernamentales, los Médicos Generales y
desarrollados la confianza en las marcas internacio-
los Practicantes Ayurvédicos”. Los médicos estaban
nales es más fuerte, los intentos oficiales para pro-
responsabilizando por las consecuencias de su predi-
porcionar información objetiva más débiles, y el movi-
lección a prescribir antibióticos libremente, aún por un
miento de consumidores recién está apareciendo.
simple resfrío, a las políticas de compra de la CFE,
La reforma del sistema de comercialización
pese al hecho de que en la mayoría de los países
requiere manejar dos problemas diferentes: primero
desarrollados ese sobreuso había sido ampliamente
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982
reconocido como una causa de reducción de la efec-
requiere comprensión experta y una comprobación
científica exhaustiva, pero no presenta barreras fun-
La bioequivalencia es un problema que obsta-
damentales al programa de racionalización: la mejor
culiza los programas de reforma en todas partes, y
evidencia de esto es el lanzamiento por parte de la
las multinacionales constantemente lo agrandan para
Food and Drug Administration (naturalmente enfren-
prevenir que se realicen cambios más importantes.
tando la feroz oposición de las grandes firmas farma-
Stetler18 afirma que “Es ahora ampliamente acepta-
céuticas) de su programa Maximum Allowable Cost,
do, sobre la base de tests químicos y otros tests ana-
para promover compras genéricas para los progra-
líticos, que la suposición de la equivalencia terapéuti-
mas de salud financiados por el gobierno en los
ca de las medicinas carece de apoyo. La conclusión
EEUU. En el contexto de Sri Lanka, sin embargo,
que presentamos es que la equivalencia genérica
resulta claro que el programa de reforma hubiera
entre las medicinas es una concepción errónea que
enfrentado dificultades insuperables si no hubiera
ahora está siendo rebatida”. Si esto fuera así, un
estado dirigido por expertos que poseían el conoci-
comprador no tendría más opción que seguir depen-
miento necesario para contrarrestar la propaganda de
diendo de las grandes corporaciones multinacionales
las multinacionales y el cerrado prejuicio de los médi-
con productos de probada eficacia. Pero, ¿es así? Al
cos. Si la biodisponibilidad no hubiera sido comproba-
igual que con sus otros argumentos, Stetler exagera
da y los resultados no hubieran sido dados a conocer,
la evidencia para defender el statu quo.
aún sobre unas pocas drogas, todo el programa
Donde no se utilizan muy cuidadosos y detalla-
podía haber sido comprometido. Los médicos, que
dos test, es verdad que para ciertas drogas, produc-
consideraban con sospechas la reforma, habrían
tos químicamente idénticos pueden producir diferen-
levantado protestas mucho más fuertes, los consumi-
te biodisponibilidad. La biodisponibilidad diferente
dores se hubieran unido a ellos, y las multinacionales
puede indicar o no falta de equivalencia terapéutica;
sólo los ensayos pueden establecer esto. Además el
número de drogas donde la no equivalencia constitu-
Administration para establecer la intercambiabilidad
ye un problema terapéutico es pequeño. Los más
de drogas y reducir el costo de sus propios progra-
recientes tests de la Food and Drug Administration, a
mas de salud, resultaron cruciales para proporcionar
los que raramente puede acusarse la falta de un
ejemplos, técnicas y hallazgos necesarios para la
exhaustivo estudio han reducido de lista a 24 drogas,
racionalización en Sri Lanka. La característica “abier-
y un informe de la Office of Technology Assessment
ta” del sistema americano, con sus detalladas publi-
de los EEUU22 señala que la metodología y los pro-
caciones sobre las operaciones de la industria farma-
cedimientos experimentales requeridos para bioequi-
céutica y de los resultados de las pruebas científicas
valencia están disponibles en dicha Oficina. Este
y clínicas exhaustivas de la Food and Drug
informe22 también señala que “los fármacos que res-
Administration, brindó sus frutos a Sri Lanka. La Food
ponden a los standards y entran en categorías para
and Drug Administration responde instintivamente a
los cuales la evidencia de biodisponibilidad equiva-
las necesidades de los consumidores y los reforma-
lente no es esencial, pueden ser considerados como
dores potenciales hacen bien en basarse en su expe-
intercambiables y registrados como tales.
riencia. Sería interesante sin embargo comprobar si
Stetler y la industria están intentando confundir
la FDA estaría dispuesta y sería capaz de proporcio-
al gobierno (y a la profesión médica) con medias ver-
nar un apoyo explícito y positivo a la reforma frente a
dades, comunicadas en jerga científica, que nadie,
la oposición de las multinacionales estadounidenses.
excepto un farmacólogo entrenado podría evaluar.
Las multinacionales de medicamentos tratan de esta-
enfrenta otros problemas. Los pacientes de la mino-
blecer inequivalencias genéricas, y no vacilan en
ría pudiente tienen una gran confianza en las marcas
fabricar la evidencia. Para citar un ejemplo12:
bien conocidas, no sólo para las drogas de OTC sino
“En 1968 el Journal of the American Medical
también para los medicamentos de receta con los
Association publicó un editorial crítico para los pro-
cuales están familiarizados. En unos pocos casos la
ductos genéricos. La misma publicación contenía un
demanda de marcas particulares era tan fuerte en Sri
artículo sobre la formulación genérica de la droga
Lanka que la CFE tuvo que ceder aun cuando se dis-
antidiabética tolbutamida. El producto genérico esta-
ponía de sustitutos genéricos mucho más baratos. La
ba compuesto con menos que la cantidad standard
estrategia de la CFE era entonces, como ya se seña-
del agente, y el artículo afirmaba que esa formulación
ló, vender ambos productos a sus respectivos precios
era mucho menos efectiva que la tolbutamida comer-
y dejar que la racionalidad económica se impusiera
cializada por Upjohn bajo el nombre Orinase. El artí-
con el tiempo. Esta estrategia parece haber sido bas-
culo, titulado ‘La Inequivalencia Genérica de las
Drogas’ estaba escrito por un miembro del personal
El problema mayor fue planteado por los médi-
de Upjohn. El producto inferior nunca había sido
cos, que se habían acostumbrado tanto a recetar por
comercializado ni había sido propuesto para uso clí-
nombres de marca que no conocían los nombres
nico, y había sido desarrollado para este artículo por
genéricos de varias drogas. El cambio en sus hábi-
tos tuvo que ser gradual y estar acompañado por un
proceso de reeducación. La CFE proporcionó a los
La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka, 1972-1976
médicos listas de referencia de costos de nombres
donde las autoridades son relativamente flexibles.
genéricos y marcas. Para las viejas drogas, el cam-
Silverman5 ha recogido un horripilante compendio de
bio fue relativamente fácil puesto que los nombres
datos sobre mala información practicada por compa-
genéricos habían comenzado a ser familiares a
ñías farmacéuticas estadounidenses en América
medida que las marcas de competencia habían apa-
Latina, desarrollando en gran medida y reforzando los
recido; para las nuevas drogas, tomó más tiempo.
hallazgos anteriores de Ledogar4. Centrando su aten-
Mientras tanto la CFE permitió marcas en los envol-
ción en siete principales categorías de fármacos,
torios, pero tuvieron que ser exhibidas en una forma
Silverman describe la variedad de marcas y las prác-
menos prominente (a mitad de tamaño) que los nom-
ticas promocionales utilizadas en diferentes países
bres genéricos. A medida que las tradicionales fuen-
latinoamericanos, comparándolos con los EEUU, y
tes de provisión fueron reemplazadas y cambiados
los hábitos de prescripción, la mayoría de los nom-
“Es muy claro que hay sorprendentes diferen-
bres de marca desaparecieron. Algunos productos
cias en las formas en que las mismas compañías far-
de marca todavía se venden, principalmente aque-
macéuticas multinacionales describen productos que
llos que son nuevos y están todavía bajo el monopo-
son esencialmente la misma droga, a los médicos en
lio efectivo de las multinacionales.
los EEUU y a sus colegas en Latinoamérica. Estas
Mientras la promoción se permitía para los
afirmaciones son válidas no sólo para las corporacio-
medicamentos demostrados por parte de fabricantes
nes cuyas centrales están en los EEUU, sino también
locales, desapareció virtualmente para los medica-
para compañías establecidas en Suiza, Francia,
mentos importados por la CFE. Con la desaparición
Alemania Occidental y otras naciones. Con pocas
de la promoción, también se paralizó la distribución
excepciones las indicaciones incluidas en los libros
de muestras gratis, la hospitalidad, y las visitas de
de referencia (en Latinoamérica) son mucho más
representantes. Según Stetler18 esto condujo al pro-
amplias, pero el listado de riesgos está recortado,
blema de que “la función de información sobre inves-
encubierto o totalmente omitido. En algunos casos
tigación y aplicabilidad de drogas, cumplida por las
sólo efectos colaterales triviales son descritos, mien-
compañías a través de sus representantes médicos y
tras reacciones serias o posiblemente fatales no son
de comercialización fue eliminada. Los médicos y los
farmacéuticos en localizaciones alejadas, y aún en
Se puede hacer, por lo tanto, una fuerte defen-
las áreas urbanas, pueden encontrar dificultades para
sa del control oficial de esta “función de información”,
cubrir esta brecha en la información”.
aún en ausencia de una reforma más amplia. En el
Stetler tenía ciertamente razón en que se había
caso de existir una reforma más amplia, por supues-
producido una “brecha en la información”. La CFE
to, los argumentos serían abrumadores.
había intentado cubrir esa brecha publicando y distri-
Tercero, la provisión de información oficial es
buyendo dos publicaciones trimestrales: una editada
mucho menos costosa que la promoción de las multi-
por el Comité Nacional de Formulario, llamada The
nacionales. Como es el consumidor el que paga en
Prescriber, y otra editada por la Asociación de
cualquiera de los dos casos, hay ciertamente motivos
Médicos Independientes (médicos en práctica priva-
para economizar al respecto. La CFE ha decidido
da) llamada Sri Lanka Practitioner. Esas publicacio-
proporcionar, junto con el Ministerio de Salud, las dos
nes contienen la última información sobre uso racio-
publicaciones “oficiales” libres de cargo para todos
nal de drogas, basándose en los últimos avances de
la ciencia internacional, y hallazgos científicos sobre
las indicaciones, contraindicaciones y reacciones
pesado la abolición de la promoción de drogas pri-
adversas a los medicamentos. Aunque estas publica-
vadas, han sido los vendedores minoristas locales y
ciones no son tan seductoras como la literatura pro-
los importadores, que, gracias a ella obtenían un
mocional de las multinacionales, los siguientes pun-
confortable nivel de vida. Muchos médicos privados
tos avalan su uso continuado como una manera de
lamentan la pérdida de las muestras gratis y de lite-
ratura fácilmente digerible sobre las nuevas drogas.
Primero, con la lista reducida de drogas y el
Sin embargo, dado que éste no es un tema que
uso de nombres genéricos, la necesidad de informa-
pueda ser ventilado públicamente, su oposición se
ción también se vio muy reducida. El flujo de “nuevas”
deriva por canales tales como las quejas por la cali-
drogas es mucho menor que en el sistema de merca-
dad de drogas. Un número de médicos, sin embar-
do libre. El retiro de la profusión de nombres de
go, acepta como socialmente deseable la canaliza-
marca, hace mucho más fácil la tarea de información.
ción de información a través de publicaciones neu-
Segundo, la información proporcionada por las
trales. En realidad, la CFE publica un periódico
multinacionales no es reconocida por su objetividad,
sobre los intereses de los médicos privados, exclu-
intenta persuadir tanto como informar, y a menudo
yendo sólo a aquellos que quieren defender un
contiene afirmaciones exageradas, supresión de
reacciones adversas, indicaciones incorrectas y la
denigración implícita de los productos de la compe-
LOGROS DE LA REFORMA
tencia. El potencial para la información errónea es
Hemos ya descrito los logros de la reforma en tér-
mucho mayor en los países menos desarrollados,
minos de reducción del número de medicamentos y
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982
abolición de los nombres de marca. En esta sección
no, la reducción en los precios de costo seguro y flete
trataremos sobre algunos de los beneficios más
llevaron a una reducción proporcional en el precio
El Cuadro Nº 1 muestra los ahorros realizados
El Cuadro Nº 2 (en página siguiente) muestra
sobre drogas seleccionadas en virtud de la compra
ahorros similares logrados en la importación de far-
centralizada de fármacos terminados. Proporciona el
macoquímicos para elaboración local. Ya hemos
número de proveedores del sector privado antes de la
señalado que algunas de estas importaciones prove-
puesta en marcha de la CFE y el número de propues-
nían originalmente de las compañías centrales de las
tas recibidas más tarde, el promedio de los precios
multinacionales establecidas en el país (Pfizer y
pagados con anterioridad, y los precios obtenidos con
Glaxo), y los altos precios representaban simplemen-
las ofertas, el valor de las compras de la CFE para la
te la transferencia clandestina de beneficios al exte-
segunda mitad de 1972 y el porcentaje de ahorros
rior. Sin embargo, debería ser claro que los precios
logrado sobre las mismas compras conforme a los
altos reflejaban no tanto la existencia de inversiones
costos del antiguo sistema. En 1972 la CFE se hace
transnacionales y operaciones en el interior de las fir-
cargo de la importación de 52 drogas, y logra un aho-
mas, como un fuerte elemento de poder monopólico
rro general de más del 40 %, algunas de las drogas
sobre el producto final de marca, basado en la tecno-
mostradas en la tabla han sido seleccionadas para
logía y las prácticas de comercialización de las gran-
ilustrar las mayores economías logradas.
des empresas. Así, Beecham estuvo en condiciones
Sería necesario señalar que el número de ofer-
de cobrar a una firma local independiente precios
tas recibidas han sido siempre más alto que el núme-
extremadamente altos por cloxacilina y ampicilina.
ro de efectivos proveedores antes de la puesta en
Sin embargo cuando se enfrentó con un mercado
marcha de la reforma. La CFE fue capaz de introdu-
competitivo donde la marca no importaba y donde el
cir un elemento competitivo en el mercado mucho
comprador tenía información sobre alternativas,
más fuerte que el anteriormente existente. La mayor
Beecham estuvo preparada para recortar sus precios
parte de estos ahorros resultó, sin embargo, simple-
mente de hacer compras en distintos lugares y no
Si las licitaciones presentadas por proveedores
tener en cuenta las marcas, y donde era posible, la
multinacionales habituales, son una indicación de lo
protección de patente. En la mayoría de los casos, sin
que esos proveedores hubieran continuado recargan-
embargo, la oferta menor no era aceptada. Los pro-
do a Sri Lanka, es evidente que la CFE ha continua-
veedores de drogas muy baratas eran sospechosos
do ahorrando considerables sumas de intercambio
de dudosa calidad y prácticas de elaboración, y la
externo año tras año. En realidad, a medida que sus
CFE obtuvo siempre certificación independiente de
procedimientos de ofertas se han hecho más eficien-
calidad antes de aceptar una oferta. Aun así, los aho-
tes y más amplios, el mercado que enfrenta se ha
vuelto más competitivo. Además la organización de la
El beneficio para el consumidor se mostró
CFE ha crecido (los empleados alcanzaron a 103 en
directamente en la reducción de precios. Como la dis-
1973 y a 330 en 1976). Comenzó a ser financiera-
tribución y los márgenes de la venta por menor habí-
mente autosuficiente. Paga tasas de interés de mer-
an sido determinados por algún tiempo por el gobier-
cado, una “contribución” al gobierno, también impues-
CUADRO Nº 1: Ahorro en rupias celandesas logrado por la Corporación Farmacéutica Estatal sobre medicamentos terminados importados en Sri Lanka, 1972 (a) Sector Privado Corporación Farmacéutica enero-junio 1972 julio-diciembre 1972 Medicamento Porcentaje promedio la compra Proveedores por 1.000 ofertantes
(a) En 1972 la tasa de cambio era: 1 Dólar estadounidense = 6,18 Rupias Celandesas. La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka, 1972-1976CUADRO Nº 2: Importación de químicos intermedios por parte del sector privado en 1972 y por la CFE en 1973 en Sri Lanka. Comparación de costos por kilogramo y ahorro en dólares Sector Privado, 1972 CFE, 1973 Proveedor Costo, Seguro Proveedor Costo, Seguro Ahorro en Químicos y flete por Kg. y flete por Kg. por ciento del intermedios costo original
tos, y ha obtenido considerables beneficios para cada
europeos porque están asociadas con el sín-
período desde el segundo año de operación.
drome fatal de Stevens-Johnson y otras reac-
Otro beneficio de la reforma fue el logrado por
ciones alérgicas severas, pero han sido amplia-
la supresión o la restricción en el uso de determina-
mente promocionadas y vendidas sin adverten-
das drogas. En su estudio sobre multinacionales far-
cia adecuada en Latinoamérica. Fueron saca-
macéuticas en Latinoamérica, Ledogar4 nombra algu-
das del mercado en Sri Lanka, pero sólo des-
nas drogas que son excepcionalmente tóxicas, pero
pués de una larga batalla con las compañías
que estaban siendo promovidas y vendidas sin ningu-
farmacéuticas, en la cual los médicos, armados
na advertencia adecuada. En contraste, considere-
con literatura proporcionada por los visitadores,
mos algunos ejemplos para ver cómo la reforma
Se pueden proporcionar otros ejemplos, pero
consideramos cubierta nuestra argumentación.
década del 60 esta droga había sido prohibida
Queremos ahora concluir nuestra discusión sobre la
en los EEUU y en Francia. Sin embargo, de
política económica del control de las multinacionales.
acuerdo a Ledogar “En las áreas fuera de la
CONCLUSIONES
Administration, las prácticas de comercializa-
¿Qué hemos aprendido de la experiencia de Sri
ción de Pfizer no habían sido interferidas de la
Lanka? ¿Qué lecciones pueden ser válidas para otros
países menos desarrollados? Intentaremos respon-
Dilbrin, la droga está siendo promocionada en
der estas interrogantes con las concluyentes afirma-
agente antiparasitario de amplio espectro”4.
Sri Lanka se ha beneficiado de diferentes
Pfizer también promocionaba su uso extensivo
maneras significativas por su reforma de la
en Sri Lanka hasta 1972, cuando el Comité
industria farmacéutica internacional. Los medi-
Nacional de Formularios la prohibió sobre la
camentos son ahora mucho menos caros, las
drogas indeseables o inefectivas han sido
Dipyrona. Un analgésico con efectos colatera-
suprimidas, y las prácticas de prescripción pue-
les tóxicos, la dipyrona está severamente limi-
den ser más racionales desde que los efectos
tada en su uso en los EEUU y prohibida en
de la promoción de las empresas han sido con-
Australia4. Sin embargo, se vende por varias
multinacionales en Latinoamérica como un
analgésico absolutamente seguro. En 1972 el
complejo y difícil. Sin embargo, puede ser
Commel de Winthrop constituía el vigésimo
medicamento más popular en Colombia. Fue
apropiada combinación de habilidades técni-
prohibido en Sri Lanka, excepto en la raramen-
cas, un gobierno fuerte de orientación socialis-
te utilizada forma inyectable, necesaria para
ta, un cambio gradual, cuidadosamente planifi-
aliviar la fiebre en pacientes que no pueden
cado y bien propagandizado, y la insistencia en
Sulfonamidas de larga acción. Estas drogas
han sido también prohibidas o severamente
más fácil en términos de controlar las importa-
limitadas en los EEUU y en muchos países
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 21 - JULIO DE 1982
aquellas de farmacoquímicos, no por la natura-
biara su curso, sucumbiendo a intereses loca-
leza del producto sino por las actitudes de las
les y extranjeros, y permitió que las críticas
multinacionales comprometidas. Ellas están
hicieran más lento u obstaculizaran el avance
dispuestas a licitar en ofertas mundiales y oca-
de la reforma, especialmente cuando la pro-
sionalmente venden medicamentos no costo-
ducción local se encontraba comprometida.
sos, pero resisten cualquier intento de canali-
Con la restauración de las fuerzas de derecha,
zar su comercio intrafirma a través del Estado.
es de esperar que la élite, y especialmente el
De aquí se concluye que a mayor inversión
establecimiento médico, intentará volver al
directa de las multinacionales en un país deter-
antiguo sistema de provisión de medicamen-
minado, más difícil será implementar la reforma
tos dominado por las multinacionales. Las lec-
de la producción local. Sri Lanka encontró rela-
ciones de esta área de significación vital son:
tivamente fácil cambiar el statu quo simple-
es difícil imaginar un gobierno en un país en
mente porque la estructura era pequeña y sub-
desarrollo emprendiendo una genuina reforma
de las multinacionales de medicamentos en
Las multinacionales pueden ejercer diferentes
ausencia de una base y una ideología socialis-
formas de presión para influenciar a los gobier-
ta de larga duración y poderosa. La constela-
ción interna y externa de fuerzas opositoras
desde fuera, pueden hacer que sus gobiernos
puede llegar a ser demasiado fuerte si las con-
las apoyen en los casos en que hay amenaza
de nacionalización, pueden restringir sus inver-
Se ha señalado que el desarrollo de la industria
siones futuras y, lo que es más importante,
doméstica no ha sido afectado por la reforma
pueden utilizar su poderosa alianza con los
en los primeros estadios de desarrollo en virtud
de que una gran cantidad de tecnología está
Aún sin presión de las multinacionales, los
disponible y hay pocas economías de escala
médicos se muestran remisos a aceptar un sis-
(lo que significa que las exigencias de capital
tema reformado de provisión de medicamen-
son bajas). En estadios posteriores, sin embar-
tos. Existen problemas efectivos planteados
go, la reducción de la inversión de las multina-
por la calidad de las drogas menos costosas y
cionales y su tecnología puede ser una amena-
la bioequivalencia que los gobiernos deben
za real, y debe ser considerada cuidadosamen-
enfrentar y superar. Los médicos deben ser
te. Las economías de escala pueden ser impor-
persuadidos de que el nuevo sistema es con-
tantes en la producción de químicos interme-
fiable y que su conversión requiere tiempo,
dios y la tecnología está a menudo controlada
educación y determinación. Además, dado que
ellos están utilizando un poderoso sistema de
promoción, que tiene que ser reemplazado por
Lecciones para otros países en desarrollo
un menos atractivo (pero más barato y objeti-
La lista de las condiciones bajo las cuales una refor-
vo) sistema de información-provisión, el cam-
ma comprehensiva de la industria farmacéutica
puede tener éxito es, por supuesto, larga y restrictiva.
La industria de propiedad local se ha mostrado
No hay muchos países en desarrollo que actualmen-
permeable a la reforma en Sri Lanka, pero esto
te tengan la posibilidad, el interés o la paciencia para
no constituye una prueba de cómo reacciona-
comprometerse en un programa semejante. Los
ría en países donde es más grande, mejor
intentos de reforma son, por supuesto, amplios, pero
establecida y capaz de promover sus propios
sus logros resultan a menudo reducidos o desequili-
medicamentos efectivamente. Es probable que
brados por la falta de uno u otro ingrediente para el
en un país donde dicha industria es rentable y
éxito. India, por ejemplo, puede tomar una actitud
exitosa (por ej. Argentina) podría luchar contra
muy dura con las multinacionales y forzarlas a acep-
la reforma, especialmente la referida al sistema
tar la propiedad local y a vender tecnología a las fir-
de comercialización, con la misma fuerza que
mas domésticas, dado que la fuerza de las firmas
las multinacionales. Esto no descarta la posibi-
locales en su conjunto y la falta de dirección política;
lidad de que las firmas locales pidan reformas
sin embargo es incapaz de lograr mucho en la reduc-
parciales que refuercen su posición frente a los
ción del número de drogas en el mercado o en la abo-
competidores extranjeros (la reforma propues-
lición de nombres de marca. Pakistán está todavía en
ta en India tiene esta característica).
peores condiciones para emprender una reforma por
La élite local y los médicos aceptaron reformas
los desastrosos resultados de su programa mal plani-
radicales sobre medicamentos y otras mate-
ficado sobre drogas genéricas. Brasil y México tienen
rias en Sri Lanka debido a la presión de las
una muy poderosa presencia de multinacionales y
una fuerte influencia de las mismas en la política
socialista gracias a la victoria electoral de
local; de este modo, ninguna política importante de
1970. La importancia de la dirección política
reforma tendrá suficiente apoyo político. Países como
no puede ser exagerada, la CFE realizó sus
Argentina tienen un fuerte sector nacional que se
mejores logros antes de que el gobierno cam-
apoya sobre la promoción de nombres de marca y
La economía política del control de las multinacionales: la industria farmacéutica en Sri Lanka, 1972-1976
que resistirá cualquier restricción sobre esta fuente
Coleman V. The Medicine Men. Temple Smith. London,
Hathi Committee. Report of the Committee on Drug andPharmaceutical Industry. Ministry of Petroleum and
importantes en el mundo en desarrollo con respecto
al sistema de provisión de medicamentos. Los princi-
Brooke PA. Resistant Prices: A Study of Competitive
pales cambios están ocurriendo, en realidad, en los
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países ricos como EEUU, Francia, Suecia, Alemania
Wickremasinghe SA and Bibile S. The Management of
y el Reino Unido. Ellos son los que pueden lograr
Pharmaceuticals in Ceylon. Industrial Development Board
algunas reformas reales, y son ellos quienes proba-
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C1-inhibitor concentrate home therapy for hereditary angioedema: a viable, effective treatment option H. J. Longhurst,* S. Carr† and K. Khair‡ *Barts and The London NHS Trust, Department Economic and political factors have led to the increased use of home therapy of Immunopathology, London, UK, †Barts and The London NHS Trust, Department of programmes for patients who have tradi