Herzlich Willkommen in unserem Institut für Implantologie, Parodontologie und ästhetische Zahnmedizin! Um Sie als unseren Patienten gut betreuen zu können, bitten wir Sie, diesen Fragebogen gewissenhaft auszufüllen. Vielen Dank! Alle Angaben werden von uns vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht!
Direkte Überweisung von meinem Zahnarzt: ________________________________________________________
Empfehlung von: _______________________
Sonstiges:_________________________________________
Ihr Hausarzt: _____________________________ Internist: _____________________________________________
Familienname: _____________________ Vorname: ______________________ Titel:
Krankenkasse: _____________________ Vers.Nr.: ______________________ Geb.Dat.: __________________
Adresse: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________
Versicherter (Nur ausfüllen, wenn Patient ein Angehöriger ist)
Familienname: _____________________ Vorname: ______________________ Titel:
Krankenkasse: _____________________ Vers.Nr.: ______________________ Geb.Dat.: __________________
Adresse: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________
Bitte nennen Sie uns den Grund Ihres Besuches in unserem Institut
Allgemeine medizinische Anamnese
Waren Sie während der letzten 5 Jahre in ärztlicher Behandlung? (Spitalsaufenthalte?)
______________________________________________________________________________
Nahmen Sie während der letzten 5 Wochen regelmäßig Medikamente?
______________________________________________________________________________
Bitte kreuzen Sie jene Punkte an, auf die Sie ungewöhnlich reagieren
Medikamente: ______________________________________________________________ Bitte wenden Ö
2009 | INSTITUT DR. HUEMER | Anamnese-Fragebogen | 03.2009
Bitte kreuzen Sie jene Krankheiten/Punkte an, die auf Sie zutreffen
Zahnärztliche Anamnese
_________________________________________________________________________________
Blutet das Zahnfleisch beim Zähneputzen?
Haben Sie manchmal Beschwerden in den Kiefer- und Nasennebenhöhlen?
Haben Sie manchmal Schmerzen/Spannungsgefühl im Kiefergelenk/Gesichtsbereich?
Leiden Sie unter chronischen Kopf-, Hals- oder Schulterschmerzen?
Waren Sie im vergangenen Jahr in zahnärztlicher Behandlung?
Empfinden Sie das Aussehen Ihrer Zähne als Problem?
Sind Sie ängstlich während der Zahnbehandlung?
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der oben angeführten Gesundheitsfragen. Mir ist bewusst, dass ich Privatpatient bin und die Kosten nur teilweise oder nicht durch die Krankenkasse ersetzt bekomme.
Bitte geben Sie uns Terminänderungen mindestens 24 Stunden vorher, Operationsterminänderungen 7 Tage vorher bekannt. Bei nicht rechtzeitiger Absage bitten wir um Verständnis, dass wir Ihnen lt. den autonomen Honorarrichtlinien 2008 € 150,-- pro Stunde und für Prophylaxetermine € 50,- pro Stunde verrechnen müssen. Ich erkläre mein Einverständnis, dass die im Zuge der Behandlung gewonnenen Daten und Dokumentationen für wissenschaftliche und fortbildungsmäßige Zwecke (anonymisiert) verwendet werden dürfen. Für allfällige Streitigkeiten aus dem Behandlungsvertrag (z. B. Honorarklagen) wird die Zuständigkeit des für 6922 Wolfurt zuständigen Gerichts vereinbart. ______________________________________ ______________________________________________
2009 | INSTITUT DR. HUEMER | Anamnese-Fragebogen | 03.2009
Use of the Internet and E-mail for Health Care Information Results From a National Survey Context The Internet has attracted considerable attention as a means to improve health and health care delivery, but it is not clear how prevalent Internet use for healthcare really is or what impact it has on health care utilization. Available estimates of useand impact vary widely. Without accurate e
Fuji Heavy Industries Announces Its Development of the Turbo Parallel Hybrid and Lithium-Ion Capacitor Technologies Tokyo, August 18, 2005 – Fuji Heavy Industries, Ltd. (FHI), a global manufacturer of transportation and aerospace-related products and the maker of Subaru automobiles, today released information on its two new technological projects for future environmentally friend
Anamnese-Fragebogen