1. gesetzliche vorgaben für vertragsregelungen

Empfehlung
für regionale Vereinbarungen über die Prüfung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung auf der Grundlage von Richt- größen für Arzneimittel und Heilmittel ab dem Jahre 2000 - Empfehlung zu Richtgrößen -
(Anlage 2 + 3 zuletzt aktualisiert am 30.09.2001) Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) Präambel
(1) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V. empfehlen auf der Grundlage des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.1999 (GKV-Gesundheitsreform 2000) den Vertragspartnern auf der Landesebene, bei dem Abschluss von Vereinbarungen über die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärzt- lichen Versorgung mit Arzneimitteln und Heilmitteln anhand von Richtgrößen ab dem Jahr 2000 (§ 106 SGB V) die Strukturvorgaben dieser Empfehlung zu beachten. (2) Insbesondere der hohe zeitliche und organisatorische Aufwand für die Datengewinnung und -zusammenführung bei den Krankenkassen, ihren Verbänden und den Kassenärztlichen Vereinigungen geben den Partnern dieser Empfehlung Anlass, auf die Bedeutung einheitlicher Strukturvorgaben für die Umsetzbarkeit von Richtgrößenregelungen hinzuweisen. 1. Gesetzliche Vorgaben für Vertragsregelungen
(1) Nach § 84 Absatz 3 SGB V vereinbaren die Vertragspartner auf der Landesebene einheitli- che arztgruppenspezifische Richtgrößen für das Volumen der je Arzt verordneten Arznei-, Ver- band- und Heilmittel zum Zwecke der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen nach § 106 Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V. Die Richtgrößen können für Arznei- und Verbandmittel sowie für Heilmittel auch getrennt festgesetzt werden. (2) Kommt eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, hat das Schiedsamt nach § 89 SGB V den Vertragsinhalt festzusetzen. Bestehende Regelungen gelten bis zum In-Kraft- Treten von Folgevereinbarungen oder Schiedsamtsentscheidungen (§ 84 Absatz 4 SGB V). Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) (3) Eventuelle Ausgleichsverpflichtungen aus Überschreitungen der Arznei-, Verband- und Heilmittelbudgets werden verringert durch Regresse, die auf Grund von Prüfungen der Verord- nungen von Arznei-, Verband- und Heilmittel - unabhängig von der Art der Prüfung - für den Budgetzeitraum festgesetzt (§ 84 Absatz 1 SGB V) und zahlungswirksam geworden sind. 2. Grundsätze zur Bildung von Richtgrößen
(1) Die Partner dieser Empfehlung halten es für sachgerecht, Richtgrößen − einheitlich für alle Kassenarten sowie für den Geltungsbereich einer Kassenärztlichen Verei- − für Arznei- und Verbandmittel einerseits sowie für Heilmittel andererseits, − für vereinbarte Arztgruppen, − jahresbezogen auf der Basis der Fälle und Brutto-Verordnungskosten eines Kalenderjahres − getrennt nach Allgemeinversicherten und Rentnern einschließlich der jeweiligen Familienan- zu vereinbaren. Weitergehende Differenzierungen können von der Bundesebene datenlogistisch (2) Werden für Arznei- und Verbandmittel einerseits und für Heilmittel andererseits gesonderte Richtgrößen vereinbart, sind diese im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung getrennt anzu- wenden. Dabei bleiben die Grundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung unberührt („kompensati- (3) Bei der Bildung von Richtgrößen sind zu jeder vereinbarten Arztgruppe alle mit Ausnahme von Impfstoffen zur Prävention in der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Arznei-, Ver- band- und Heilmittel sowie die nach der Systematik der jeweiligen Arzneikostenstatistik berück- sichtigten Behandlungsfälle zugrunde zulegen. Für die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richt- größen sind die Unterlagen auf der Grundlage der Brutto-Verordnungskosten arztbezogen auf- zubereiten. Im Falle von Regressverfahren sind die Verordnungskosten auf Nettobasis heranzu- (4) Die für die Bildung von Richtgrößen zu berücksichtigenden Arztgruppen sind, ausgehend von der Weiterbildungsordnung der Ärzte, von den Vertragspartnern auf der Landesebene zu vereinbaren. Die Partner dieser Empfehlung legen nahe, Richtgrößen für die in Anlage 1 ge-
* Fußnote: Ziffer 1 Absatz 3 gilt für Ausgleichsverpflichtungen aus dem Budgetjahr 1999 entsprechend. Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) (5) Bei der Bildung von Richtgrößen für Arzneimittel können Verordnungen ausgenommen werden, bei denen keine Anhaltspunkte für eine unwirtschaftliche Anwendung, für eine Verord- nung außerhalb der zugelassenen Indikation oder für eine Mengenausweitung bestehen. Wirk- stoffe, die unter diesen Voraussetzungen von der Richtgrößenfestlegung ausgenommen werden können, haben die Partner dieser Empfehlung in einer Liste nach Anlage 2 zusammengestellt.
Eine gemeinsame Arbeitsgruppe der Partner dieser Empfehlung ist beauftragt, die wirkstoffbe- zogene Liste nach Anlage 2 um die entsprechenden Fertigarzneimittel pharmazentralnummern- bezogen zu konkretisieren, jährlich zu aktualisieren und die Liste der Fertigarzneimittel jeweils im Voraus bekannt zugeben. Das Verfahren für Erstellung und Fortschreibung der Liste der Fer- tigarzneimittel sowie die datentechnischen Einzelheiten sind in der Technischen Anlage zu die- ser Empfehlung festgelegt (Anhang).
(6) Die Liste nach Anlage 2 soll bundeseinheitlich gelten. Davon abweichende, landesspezifi- sche Festlegungen können ebenfalls auf der Bundesebene datenlogistisch nicht unterstützt (7) Die besonderen Versorgungsverhältnisse einer Praxis sind im Rahmen der Wirtschaftlich- keitsprüfungen nach Richtgrößen zu berücksichtigen. Indikationsgebiete, bei denen im Hinblick auf Arzneimittel regelmäßig von Praxisbesonderheiten ausgegangen werden kann, sind in der Anlage 3 dieser Empfehlung festgelegt.
3. Ermittlung arztgruppenspezifischer Richtgrößen
(1) Von den Vertragspartnern auf der Landesebene ist ab dem Jahr 2000 jeweils für das fol- gende Kalenderjahr das Budget für Arznei-, Verband- und Heilmittel gemeinsam und einheitlich zu vereinbaren. Das jährliche Budget ist zugleich die Ausgangsbasis für die Ermittlung von (2) Das für eine Kassenärztliche Vereinigung vereinbarte Ausgabenvolumen für die Ermittlung von Richtgrößen ist nach den prozentualen Anteilen der vereinbarten Arztgruppen an den Er- gebnissen der arztbezogenen Erfassung nach § 84 SGB V für das vorletzte Kalenderjahr aufzu- teilen (arztgruppenbezogene Ausgabenanteile). (3) Die Richtgrößen ergeben sich jeweils aus der Division der arztgruppenbezogenen Ausga- benanteile durch die Zahl der Behandlungsfälle der jeweiligen Arztgruppe im vorletzten Kalen- derjahr (arztgruppenspezifische Richtgrößen). (4) Bei der Ermittlung der arztgruppenspezifischen Richtgrößen sind, abhängig von den nach- stehend genannten Vertragsgestaltungen, folgende Korrekturen zu berücksichtigen: Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) − Abzug der Brutto-Verordnungskosten vom Ausgabenvolumen nach Absatz 1 für Arztgruppen, die nicht nach Ziffer 2 Absatz 4 dieser Empfehlung berücksichtigt sind und folglich nicht nach − Anpassung um die auf Anlage 2 dieser Empfehlung entfallenden Brutto-Verordnungskosten für Arzneimittel, gemessen am Anteil des Vorjahres, sofern die Vertragspartner auf der Lan- desebene die Anwendung der Anlage 2 vereinbaren. 4. Information über veranlasste Ausgaben, Datenübermittlung
(1) Für die Information der Vertragsärzte über die von ihnen veranlassten Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel halten die Partner dieser Empfehlung die Verordnungsdaten aus der arztbezogenen Erfassung nach § 84 Absatz 2 SGB V − getrennt nach Arznei- und Verbandmitteln einerseits sowie Heilmitteln andererseits, − jeweils mit der Summe der Brutto-Verordnungskosten, der Summe der Zuzahlungen und der für erforderlich. Die Verordnungsdaten werden als Summenwerte je Vertragsarzt bereitgestellt. (2) Die Verbände der Krankenkassen tragen dafür Sorge, dass die Verordnungsdaten nach Absatz 1 den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Verfügung gestellt werden. Die Kassenärztli- chen Vereinigungen stellen ihrerseits sicher, dass den Krankenkassenverbänden die entspre- chenden Fallzahlen zur Verfügung gestellt werden. Die übermittelten Informationen dienen so- wohl der Frühinformation der Vertragsärzte als auch der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richt- (3) Für die Frühinformation der Vertragsärzte werden ungeprüfte Verordnungsdaten für Arznei- und Verbandmittel nach der 8. bis spätestens Ende der 12. Woche, für Heilmittel geprüfte Ver- ordnungsdaten bis Ende des 6. Monats jeweils nach Quartalsende zur Verfügung gestellt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen geben die Informationen nach Absatz 1 insgesamt alsbald in geeigneter Weise ihren Vertragsärzten bekannt. Die Informationen dienen in erster Linie den Vertragsärzten zur Beobachtung ihrer Verordnungstätigkeit. Sie sollen in ihrem Bemühen unter- stützt werden, Überschreitungen der Richtgrößen zu vermeiden. Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) (4) Für die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen übermitteln die Verbände der Kran- kenkassen die Informationen nach Absatz 1 bis zum 30. Juni des dem Budgetjahr folgenden (5) Die Partner dieser Empfehlung halten es für unverzichtbar, die weiteren Einzelheiten der Datenübermittlung zwischen den Vertragspartnern auf der Landesebene gemeinsam zu verein- 5. Verfahren bei der Überschreitung von Richtgrößen
(1) Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Richtgrößen sind von Amts wegen durchzuführen. Die gesetzlich vorgegebenen Vomhundertsätze nach § 106 Absatz 5 a SGB V sind verbindlich. Bei Überschreitung der Richtgrößen um mehr als fünf vom Hundert ist die Prüfung nach Richtgrö- ßen durchzuführen, sofern davon auszugehen ist, dass die Überschreitung nicht durch Praxis- besonderheiten begründet ist. Der gemeinsame Prüfungs- und Beschwerdeausschuss ent- scheidet über die zu treffenden Maßnahmen. Bei einer Überschreitung der Richtgrößen um mehr als 15 vom Hundert hat der Vertragsarzt den Mehraufwand zu erstatten, der sich aus der Überschreitung der Richtgrößen ergibt und nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist. So- fern die Überschreitung nicht durch bereits bekannte Praxisbesonderheiten erklärbar ist, wird dem Vertragsarzt Gelegenheit gegeben, innerhalb von vier Wochen die von ihm veranlassten (2) Die Kassenärztliche Vereinigung stellt dem gemeinsamen Prüfungs- und Beschwerdeaus- schuss nach Maßgabe der regionalen Prüfvereinbarung nach § 106 Absatz 3 SGB V die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen erforderlichen Daten zur Verfügung. Für die Wirt- schaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen ermittelt die Kassenärztliche Vereinigung nach Ab- schluss des Kalenderjahres je Vertragsarzt den Richtgrößenbetrag, der sich aus der Multiplikati- on der für die Arztgruppe des Vertragsarztes anzuwendenden Richtgröße(n) mit der Fallzahl (3) Zur Feststellung einer Ausgleichsverpflichtung sind zunächst die vom gemeinsamen Prü- fungs- und Beschwerdeausschuss als Praxisbesonderheiten anerkannten Verordnungskosten als Minderausgaben zu berücksichtigen. Ergänzend sind ein im Verhältnis zur Arztgruppe ab- weichender Anteil zuzahlungsbefreiter Versicherter sowie eine von der Arztgruppe abweichende Altersstruktur der Versicherten, die nicht durch nach Allgemeinversicherten und Rentnern ge- trennte Richtgrößen berücksichtigt ist, zu bewerten. Der gemeinsame Prüfungs- und Beschwer- deausschuss legt die insgesamt anzuerkennenden Praxisbesonderheiten der Höhe nach fest. * Fußnote zu Ziffer 5 Absatz 1 Satz 4: Über die Höhe des zu erstattenden Mehraufwandes entscheidet der Prüfungs-ausschuss nach pflichtgemäßem Ermessen. Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) Der danach den Richtgrößenbetrag übersteigende Aufwand ist im Verhältnis der Netto- Verordnungskosten zu den Brutto-Verordnungskosten (arztindividuelle Nettoquote) als Regress- betrag festzusetzen. Die einzelnen Verfahrensschritte ergeben sich aus Anlage 4.
(4) Der Regressbetrag nach Absatz 3 kann zu gleichen Teilen auf die vier, dem Richtgrößen- jahr folgenden Quartale aufgeteilt und mit den Honoraransprüchen des Vertragsarztes verrech- net werden. Der Prüfungs- und Beschwerdeausschuss kann auf Antrag des Vertragsarztes eine abweichende Verrechnung festlegen, sofern sichergestellt ist, dass ein Ausgleich der Richtgrö- ßenüberschreitung bis zum 31. Dezember des zweiten auf das Richtgrößenjahr folgenden Jah- 6. Ergänzende Hinweise zum Abschluss von Richtgrößen-
vereinbarungen
(1) Den Vertragspartnern auf der Landesebene wird empfohlen, die gemeinsame Einrichtung einer kontinuierlichen pharmakotherapeutischen Beratung der Vertragsärzte zu vereinbaren. (2) Die Partner dieser Empfehlung stellen gemeinsam fest, dass alle Daten, die auf Grund die- ser Empfehlung zur Verfügung gestellt werden, ausschließlich für die gesetzlich festgelegten Zwecke gespeichert, verarbeitet und verwendet werden dürfen. (3) Die Partner dieser Empfehlung sichern sich gegenseitig zu, bei der Umsetzung dieser Emp- fehlung vertrauensvoll zusammenzuarbeiten. Sie werden die Vertragspartner auf der Landes- ebene bei der Umsetzung unterstützen und darauf hin wirken, dass die Ziele dieser Empfehlung * Protokollnotiz zu Ziffer 5 Absatz 4: Die Fälligkeit eines festgesetzten Regressbetrages soll auf Antrag des Vertragsarz-tes vom Prüfungs- und Beschwerdeausschuss bis zum Ende des folgenden Richtgrößenjahres ausgesetzt werden können, um mit der anschließenden Wirtschaftlichkeitsprüfung einen Ausgleich durch Richtgrößenunterschreitungen feststellen und ggf. berücksichtigen zu können. Dabei muss jedoch sichergestellt sein, dass die anschließende Richt- größenprüfung bis zum 31. Dezember des zweiten auf das Richtgrößenjahr folgenden Jahres auch tatsächlich abge- Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) Köln, Bonn, Essen, Bergisch-Gladbach, Hamburg, Kassel, Bochum, Siegburg Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) Arztgruppen
Allgemeinmediziner und Praktische Ärzte Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) Arzneimittel zur Ausnahme von Richtgrößenregelungen
Präambel
Nach Ziffer 2 Absatz 5 dieser Empfehlung können die Vertragspartner auf der Landesebene in regionalen Vereinbarungen vorsehen, die nachstehend aufgeführten Arzneimittel - zugleich im Sinne einer Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten - aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung Die Partner dieser Empfehlung verfolgen gemeinsam das Ziel, auch im Rahmen von Richtgrö- ßenregelungen eine den Versorgungsbedürfnissen entsprechende, qualitativ hochwertige Arz- neimittelversorgung zu gewährleisten. Neben Richtgrößenprüfungen stehen den Vertragspart- nern auf der Landesebene weitere Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V zur Verfü- gung, um bei der Anwendung der Anlage 2 dieser Vereinbarung Anreize zu Verordnungsver- schiebungen zu Gunsten von nicht der Richtgrößenprüfung unterliegenden Arzneimittel zu ver- * Datentechnische Realisierung zum 1. Juli 2000 Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) Wirkstoffliste nach Anlage 2
(in der Fassung vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001)
Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Mitoxantron Tretinoin, Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) Hypophysen-, Hypothalamushormone und Hemmstoffe Hypophysenhinterlappenhormone, Einzelwirkstoffe Hypophysenhinterlappenhormone, Kombinationen Corticorelin, nur als Diagnostikum Leuprorelin, nur als Diagnostikum Triptorelin, nur als Diagnostikum Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) Ethinylestradiol (Stand: 08.12.00) Polyestradiol Besondere antibiotische Chemotherapeutika Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) 4-Aminomethylbenzoesäure Tranexamsäure 13. Corticoide, hochdosiert, zur intravenösen Anwendung 19. Nebenschilddrüsenhormone, Regulatoren des CA-Stoffwechsels Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) Amantadin, nur Indikation Morbus Alpha-Dihydroergocryptin Pramipexol Immunglobuline vom Menschen mit Antikörper gegen Schilddrüsentherapeutika, chemisch definierte Thyreostatika Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) Anlage 3

Indikationsgebiete zur Berücksichtigung als Praxisbesonder-
heit bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen
1. fallbezogene und indikationsabhängige Berücksichtigung
Bei den nachstehenden Indikationen ergeben sich Praxisbesonderheiten fallbezogen und indika- tionsabhängig im Hinblick auf Arzneimittel, die nicht in der Wirkstoffliste nach Anlage 2 dieser Indikation
Arztgruppe
Fälle pro
Quartal
Therapie des Morbus Gaucher mit Alglucerase / Hormonelle Behandlung und In-vitro-Fertilisation bei Interferon-Therapie bei schubförmig verlaufender bzw. sekundär progredienter Multipler Sklerose mit für diese Indikation zugelassenen Präparaten Interferon-Therapie bei Hepatitis B und Hepatitis C mit für diese Indikationen zugelassenen Präparaten, ggf. in Kombination mit anderen dafür zugelassenen antivira-len Mitteln Arzneimitteltherapie der terminalen Niereninsuffizienz Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger nach NUB- Richtlinien mit für die Substitution verordnungsfähigen Arzneimitteln einschließlich entsprechender Rezeptur-zubereitungen Wachstumshormon-Behandlung bei Kindern mit nach- Parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten als Rezepturzubereitung sowie parenterale Chemotherapie mit für diese Indikation zugelassenen Interferonen 1.10 Therapie behandlungsbedürftiger Begleiterkrankungen 1.11 Insulintherapie bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) Indikation
Arztgruppe
Fälle pro
Quartal
1.12 Zur Behandlung von Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises zugelassene TNF-Alpha-Inhibitoren enthaltende Arzneimittel unter der Voraussetzung, dass eine bei der jeweiligen Kassenärztlichen Vereini-gung eingerichtete Kommission eine positive Bewer-tung im Rahmen eines Zweitmeinungsverfahrens vor-genommen hat. 1.13 Zur Behandlung von chronisch entzündlichen Darmer- krankungen zugelassene TNF-Alpha-Inhibitoren enthal-tende Arzneimittel unter der Voraussetzung, dass eine bei der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung einge-richtete Kommission eine positive Bewertung im Rah-men eines Zweitmeinungsverfahrens vorgenommen hat. 1.14 Agalsidase Beta zur Behandlung des Morbus Fabry 1.15 Verteporfin zur Photodynamischen Therapie bei alters- abhängiger feuchter Makuladegeneration mit subfoveo-lärer überwiegend klassischer choriodaler Neovaskula-risation gemäß der Qualitätssicherungs-Vereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V. 1.16 Palivizumab zur Prävention der durch das Respiratory- Syncytial-Virus (RSV) hervorgerufenen schweren Er-krankungen der unteren Atemwege, die Krankenhaus-aufenthalte erforderlich machen, bei Kindern, die ent-weder in der 35. Schwangerschaftswoche oder früher geboren wurden und zu Beginn der RSV-Saison jünger als 6 Monate sind; außerdem bei Kindern unter 2 Jah-ren, die innerhalb der letzten 6 Monate wegen bron-chopulmonaler Dysplasie behandelt wurden. Der The-rapiehinweis des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ist zu beachten. Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) 2. Berücksichtigung bestimmter Heilmitteltherapien
Bei den nachstehenden Indikationen/Therapien zu Heilmitteln werden die besonderen Versor- gungsverhältnisse einer ärztlichen Praxis durch die Differenzierung der Richtgrößen nach Indi- kationsgruppen berücksichtigt. Sobald entsprechend differenzierte Richtgrößen regional verein- bart werden, entfällt jeweils der Aspekt der Praxisbesonderheit insgesamt. Indikation/Therapie
Arztgruppe
Fälle pro Quartal
Erläuterungen zu Anlage 3
Stellt der Arzt fest, dass für ihn Praxisbesonderheiten im Sinne der Anlage 3 dieser Empfehlung zutreffen, empfehlen die Partner dieser Empfehlung, die Praxisbesonderheiten auf einem Bei- blatt zur Abrechnung zu bezeichnen und die jeweils zutreffende Fallzahl anzugeben. Außer den nach Anlage 3 aufgeführten Praxisbesonderheiten kann der Arzt im Einzelfall weitere Praxisbe- sonderheiten angeben. Die Therapiehinweise des Bundesausschusses der Ärzte und Kranken- kassen nach Ziffer 14 Arzneimittel-Richtlinien, die regelmäßig im „Deutschen Ärzteblatt“ veröf- fentlicht werden, sind wichtige Hilfestellungen bei der wirtschaftlichen Verordnungsweise neuer Therapieprinzipien in der täglichen Praxis. Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) Berechnungsschritte zur Prüfung nach Richtgrößen
Entscheidung über die Einleitung des Prüfverfahrens
Ermittlung des Richtgrößenbetrages des Vertragsarztes
Fallzahl(en) multipliziert mit Richtgröße(n) = Richtgrößenbetrag (Hinweis: bei differenzierten Richtgrößen Mehrfachschritt mit Summierung) Feststellung der veranlassten Ausgaben
(Hinweis: ermittelt aus der arztbezogenen Erfassung nach § 84 Absatz 2 SGB V) Feststellung der gesetzlichen Prüfpflicht
Brutto-Verordnungskosten nach 1.2 im Verhältnis zum Richtgrößenbetrag nach 1.1 ergibt Prüfquote 1 (in %)
Prüfquote 1 unter 105 Prozent: keine gesetzliche Prüfpflicht
über 105 Prozent: Prüfung nach § 106 Absatz 5 a SGB V
Prüfung nach § 106 Absatz 5 a SGB V
Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten
abzgl. vom Prüfungsausschuss als therapeutische Praxisbesonderheiten anerkannte Bewertung weiterer Praxisbesonderheiten (Abweichung vom Fachgruppendurchschnitt) ggf. abweichender Anteil zuzahlungsbefreiter Versicherter ggf. abweichende Altersstruktur der Versicherten (Hinweis: vergleiche Ziffer 5 Abs. 4 Satz 2 der Empfehlung) ergibt bereinigte Brutto-Verordnungskosten Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) Feststellung der gesetzlichen Erstattungspflicht
bereinigte Brutto-Verordnungskosten nach 2.1 im Verhältnis zum Richtgrößenbetrag nach 1.1 ergibt Prüfquote 2 (in %)
Prüfquote 2 unter 115 Prozent: vom Prüfungsausschuss festzusetzende Maßnahmen
über 115 Prozent: Feststellung des gesetzlichen Regressbetrages
Festsetzung der gesetzlichen Erstattungspflicht
Feststellung der arztindividuellen Nettoquote der Verordnungskosten
(Hinweis: ermittelt aus der arztbezogenen Erfassung nach § 84 Absatz 2 SGB V, Ra-batt nach § 130 SGB V und Zuzahlungen berücksichtigt) im Verhältnis zu den Brutto-Verordnungskosten nach 1.2 ergibt arztindividuelle Nettoquote der Verordnungskosten (in %) Feststellung des gesetzlichen Regressbetrages
bereinigte Brutto-Verordnungskosten nach 2.1 Brutto-Regressbetrag multipliziert mit der arztindividuellen Nettoquote nach 3.1 Regressbetrag
* Über die Höhe des Regressbetrages entscheidet der Prüfungsausschuss unter Berücksichtigung von Interventions-grenzen nach pflichtgemäßem Ermessen. Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) Technische Anlage zum Verzeichnis der Arzneimittel nach Anlage 2 1. Präambel
(1) Nach Ziffer 2 Absatz 5 dieser Empfehlung werden Arzneimittel, bei denen eine Ausnahme von der Bildung von Richtgrößen sachgerecht erscheint, in der wirkstoffbezogenen Liste nach Anlage 2 zusammengestellt. Die wirkstoffbezogene Liste soll regelmäßig aktualisiert und um die entsprechenden Fertigarzneimittel konkretisiert werden. (2) Über die Anwendung der wirkstoffbezogenen Liste nach Anlage 2 entscheiden die Ver- tragspartner auf der Landesebene in eigener Vertragsverantwortung. Es wird eine bundes- einheitliche Anwendung empfohlen. Davon abweichende, landesspezifische Festlegungen können auf der Bundesebene datenlogistisch nicht unterstützt werden. Dies gilt gleicher- maßen für die Anwendung des nachstehend vereinbarten Verzeichnisses der Fertig- 2. Fortschreibung der wirkstoffbezogenen Liste nach Anlage 2
Die Partner dieser Empfehlung stimmen Aktualisierungen der wirkstoffbezogenen Liste nach Anlage 2 jeweils bis zum 30. September für das folgende Richtgrößenjahr (Kalender- jahr) im Rahmen einer gemeinsamen Arbeitsgruppe ab. Dabei werden nur Änderungen be- rücksichtigt, auf die sich die Partner der Empfehlung gemeinsam verständigt haben. Die In- formation der Vertragspartner auf der Landesebene über die abgestimmten Aktualisierun- gen obliegt den Partnern dieser Empfehlung jeweils in eigener Verantwortung. 3. Verzeichnis der Fertigarzneimittel zu Anlage 2
(PZN-Richtgrößen-Datei)
(1) In einer Pharmazentralnummern-bezogenen Datei werden die Fertigarzneimittel zusam- mengestellt, die Wirkstoffe nach Anlage 2 dieser Empfehlung enthalten (PZN-Richtgrößen- Datei). Bei der Zuordnung sind jeweils die Produktstände nach der Großen Deutschen Spezialitätentaxe (Lauer-Taxe) unter Anwendung geeigneter Fehlerkontrollverfahren zu Grunde zu legen. Die PZN-Richtgrößen-Datei ist mit dem Aktualisierungsstand der wirk- Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) stoffbezogenen Liste nach Ziffer 2 sowie dem Produktstand zu bezeichnen und enthält zu jedem zugeordneten Fertigarzneimittel folgende Angaben: − Pharmazentralnummer (PZN) − Handelsname − chemische Bezeichnung des Wirkstoffs / der Wirkstoffe − Stärke des Wirkstoffs / der Wirkstoffe − Packungsgröße − Darreichungsform. (2) Die PZN-Richtgrößen-Datei wird jeweils als Gesamtverzeichnis in einem gebräuchlichen, lizenzunabhängigen Datenbankformat (z.B. als Textdatei, selbst entpackend) erstellt: − mit dem Produktstand 1. Januar des Richtgrößenjahres als prospektive Version für Be- − mit dem Produktstand 15. Dezember des Richtgrößenjahres, einschließlich der vorü- bergehend im Arzneimittelmarkt dieses Jahres verfügbaren Fertigarzneimittel, als retro- spektive Version für Regressprüfungen. − Für die erstmalige Erstellung sind die wirkstoffbezogene Liste nach Anlage 2 in der zu dieser Empfehlung abgestimmten Fassung sowie der Produktstand 1. Januar 2000 (prospektive Version) zu Grunde zu legen. Zur Übermittlung der PZN-Richtgrößen-Datei an die Partner dieser Empfehlung sind ge- bräuchliche Datenträger (z.B. Diskette, CD-ROM) zu verwenden, das Nähere stimmen die jeweiligen Kommunikationspartner miteinander ab. (3) Die Partner dieser Empfehlung haben sich darauf verständigt, die Zuordnung der Fer- tigarzneimittel nach der wirkstoffbezogenen Liste nach Anlage 2 sowie der Erstellung, Fort- schreibung und Übermittlung der PZN-Richtgrößen-Datei bis auf weiteres durch den Bun- desverband der Betriebskrankenkassen als eine gemeinsame Selbstverwaltungsaufgabe gegen eine Aufwandspauschale in Höhe von 7.500,- DM für die erste Version und 5.000,- DM für jede weitere Version vornehmen zu lassen. Der Bundesverband der Betriebskran- kenkassen kann hierzu eine ihm unmittelbar angegliederte Institution, die ausschließlich in seinem Auftrag tätig ist, in Anspruch nehmen. Die Aufwandspauschale wird je zur Hälfte ei- nerseits von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und andererseits von den Spitzen- verbänden der Krankenkassen nach dem für Gemeinschaftsprojekte festgelegten, mitglie- derbezogenen Aufteilungsschlüssel getragen. Mit der Aufwandspauschale sind alle nach Satz 1 genannten Leistungen abgegolten, weitergehende Ansprüche können nicht geltend Empfehlung zu Richtgrößen vom 21.02.2000 mit Ergänzungen Stand 08.12.2000 und Stand 25.09.2001) 4. Freigabe und Verwendung der PZN-Richtgrößen-Datei
(1) Die Partner der Empfehlung erhalten jährlich bis zum 31. Januar von jeder in Ziffer 3.2 ge- nannten Version eine Ausfertigung der PZN-Richtgrößen-Datei. Die erste Ausfertigung (Zif- fer 3.2) soll bis zum 30. Juni 2000 vorgelegt werden. Die vorgelegten Versionen werden umgehend durch die gemeinsame Arbeitsgruppe der Partner dieser Empfehlung inhaltlich geprüft und von diesen zu den nach Ziffer 4.2 genannten Zwecken gemeinsam freigege- ben. Sie sind als Arbeitshilfe für die Umsetzung der den Vertragspartnern auf der Landes- ebene zugewiesenen Aufgaben bestimmt. Eine über die übliche Sorgfalt hinausgehende Gewähr für die Richtigkeit und Vollständigkeit der PZN-Richtgrößen-Datei wird nicht über- nommen. Die Versionen der PZN-Richtgrößen-Datei werden mit ihrer Freigabe nach Satz 2 gemeinsames Eigentum der Partner dieser Empfehlung. (2) Die Partner der Empfehlung erklären, die PZN-Richtgrößen-Datei ausschließlich verwal- tungsintern für Zwecke der Bildung von Richtgrößen nach § 84 SGB V sowie im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V zu verwenden. Die PZN-Richtgrößen- Datei steht zu den nach Satz 1 genannten Zwecken ferner den Vertragspartnern auf der Landesebene sowie von ihnen gemeinsam beauftragten Stellen zur Verfügung (berechtigte Nutzer), die Verwendung erfolgt in eigener Verantwortung. Die berechtigten Nutzer haben sich schriftlich zur Einhaltung der vorgenannten Nutzungsbeschränkungen zu verpflichten. Jede darüber hinausgehende Verwendung ist unzulässig und kann – auch von einzelnen Partnern dieser Empfehlung - rechtlich verfolgt werden. 5. In-Kraft-Treten,
Kündigung
(1) Diese Technische Anlage tritt mit Unterzeichnung der Empfehlung zu Richtgrößen in Kraft. (2) Die Technische Anlage kann gesondert mit einer Frist von sechs Monaten zum Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden. Eine Kündigung seitens der Spitzenverbände der Kran- kenkassen ist nur gemeinsam möglich. Im Falle einer Kündigung bleiben die übrigen Rege- lungen der Empfehlung zu Richtgrößen unberührt.

Source: http://www.kbv.de/media/sp/Richtgroe_enempfehlungsvereinbarung.pdf