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Einleitung
Primäre Therapie des operablen Mammakarzinoms. Evidenzen, Kontro- Im Gegensatz zum jährlich stattfindenden San Antonio Breast Cancer Symposiumtreffen sich Experten aus der ganzen Welt gynäkol. prax. 35, 1–12 (2011)
in St. Gallen alle 2 Jahre, um zunächst in Übersichtsreferaten und am letzten Tagdann in sog. Expertenpanels über ver-schiedene Themen der molekularbiologi-schen Grundlagen, der bildgebenden undpathomorphologischen Diagnostik sowieder operativen, medikamentösen und Ra-diotherapie des primären Mammakarzi-noms zu informieren und einen Konsensuszu den genannten Themen zu entwickeln.
Dieser Konsens soll Behandlern auf der Primäre Therapie
ganzen Welt als Leitlinie dienen, mit deren des operablen
Hilfe sie eine moderne an den heutigenWissensstand angepasste und auf die Be- Mammakarzinoms
dürfnisse der einzelnen Patienten zuge-schnittene Therapie ermöglicht. Das Ex- Evidenzen, Kontroversen,
Konsensus
runter als deutsche Vertreter Prof. Dr. Dr.
h.c. KAUFMANN und Prof. Dr. VON MINCKWITZaus Frankfurt sowie Prof. Dr. UNTCH und Folgende 1 0 K o n t r o v e r s e n wurden in und Geburtshilfe(Direktor: Prof. Dr. Dr. h.c. M. KAUFMANN) ⅙ Die operative Therapie mit besonderem ⅙ Fragen zur Bestrahlung: DCIS, akzele- rierte Ganzbrustbestrahlung, Teilbrust-bestrahlung, Postmastektomienradiatio.
Allgemeine und
spezielle
Therapie
⅙ Endokrine Therapie, besonders ovarielle Suppression, Tamoxifen und Aromata-sehemmer.
⅙ Neoadjuvante systemische Therapie.
Obwohl alle Fragen an die Panelteilnehmervorab geschickt wurden, ergaben sichwährend der Abstimmung immer wieder Primäres Mammakarzinom – zielgerichtete gang fanden. Die Teilnehmer hatten in der genannten Fragen überrascht nicht, konn- te doch in zahlreichen Untersuchungen der keiten: Ja; Nein; Enthaltung bzw. keine Da- letzten Jahre (1–3) festgestellt werden, ten. Derzeit wird gerade das Manuskript er- stellt, das seit dem Treffen vor 2 Jahren nicht mehr die »St. Gallen Risikoklassifika- tion« enthält, sondern eher die einzelnen Aspekte der Grundlagen, Diagnostik undTherapie zusammenfasst und einige As- Axilla bei Nachweis einer Makrometasta-se wurde nicht explizit gestellt. Möglicher- die Datenlage für die abschließende Be- Daten aus Vorträgen oder Publikationen.
Die prospektive Studie Z 0011 der American Col- Operative Therapie
lege of Surgeons Oncology Group (4), die dieseFrage beantworten sollte, wurde vorzeitig abge- brochen, weil die Rekrutierung zu langsam erfolg- werden konnte, dass die P r i m ä r d i a - te und außerdem in einer Zwischenanalyse festge- g n o s t i k vor der Operation aus der Tast- stellt wurde, dass die Überlebenszeiten so positiv waren, dass man eine Follow-up-Zeit von mehr lären, supra- und infraklavikulären und zer- als 20 Jahren benötigen würde, um einen Unter- schied zu detektieren. In dieser Studie wurden kli- nisch nodalnegative Patienten mit T1- und T2-Tu- moren untersucht, die brusterhaltend und mit Sen- knotenstationen besteht, beschäftigte sich tinel-Lymphonodektomie operiert worden waren.
das Panel zunächst mit Fragen der patho- Bei Befall von weniger als 3 Lymphknoten erhielt die eine Gruppe nach Randomisation eine kon- tenpräparate bei der Sentinel-Lymphonod- ventionelle Axilladissektion Level I und II, wäh- rend die andere Gruppe ohne weitere axilläre Dis- Therapie
spezielle
Allgemeine und
Fortführung im Sinne einer konventionel- sektion nur nachbeobachtet wurde. Bei einem len Axilladisssektion. Große Übereinstim- mittleren Follow-up von 6,3 Jahren konnte kein Unterschied im Gesamtüberleben beobachtet werden (HR: 0,79; 90%–CI: 0,56–1,11). In der Dis- kussion über diese Daten votierten mehrere Teil- nehmer, dass bei sonographisch und klinisch no- eine axilläre Komplettierung sind (weder dalnegativen Patientinnen mit brusterhaltender Therapie (T1- und T2-Tumor) und Sentinel-Lympho- nodektomie bei 3 oder weniger Sentinel-Lymph- knoten auf eine Fortsetzung der Axilladissektion bei klinisch negativer Axilla nachgefragt.
verzichtet werden kann, wenn die Patientin im An- Hierbei bestätigte das Panel, dass weder schluss eine adäquate Systemtherapie erhält und der isolierte Tumorzellnachweis im Senti- die Axilla im tangentialen Bestrahlungsfeld ent- dissektion), noch die kleine MikrometastaseϽ0,2 mm (91% gegen eine Fortführung),aber auch die nachweisbare größere Mi- Radiotherapie
krometastase bis 2 mm (77% gegen eineAxilladissektion) ein Grund zur Komplet- Eines der zentralen Themen der diesjähri- gen Konferenz war die Selektion von Pa-tienten, die eventuell nicht bestrahlt wer- ohne zusätzliche Ganzbrustbestrahlung an- zusehen ist, sprachen sich 49% mit Ja aus fraktionierte Ganzbrustbestrahlung).
und 36% mit Nein. Klarer wurde das Ab-stimmungsergebnis, als die Frage umge- Die Mehrheit (68%) sprach sich dafür aus, zeichnen ist, wofür sich 62% aussprachen, Frage, ob bei bestimmten Patienten (z. B.
über 70 Jahre) auf eine Bestrahlung ver- älter als 70 Jahre) die partielle Brustbe- zichtet werden könnte. 58% bejahten die- tienten mit DCIS (Low grade) auf die adju- Frage abschließend zu klären ist neben der vante Radiatio verzichten könnte, was von Studie aufgesetzt worden. Noch keine kla- re Meinung herrscht darüber, ob die par-tielle Brustbestrahlung für Patienten An- Ein Trend der letzten Jahre ist neben der Auswahl von Patienten, bei denen auf eine sich 37% dafür aus, während 26% mit Nein den Aufwand für diese zu verringern.
WHELAN et al. (5) wird sich die Verkürzung ten aus Untersuchungen sehen wollen.
der Bestrahlungsdauer von 5–6 Wochenauf 3 Wochen in den kommenden Jahren nicht verwunderlich, dass sich 92% der Dis- einheitlich entschied sich die überwiegen- de Mehrzahl (87%) für eine Postmastekto- lung als akzeptable Alternative zur konven- knoten, während 5% dagegen stimmten.
konventionelle Bestrahlung die zu präfe- lungsempfehlung für alle Patienten mit 1–3 rierende Therapie bei Gefäßinvasion ist, Allgemeine und
spezielle
Therapie
gen eine generelle Empfehlung für alle Pa- tienten mit einem Tumorstadium Ն2 cmund negativen Lymphknoten (85% dage- Des Weiteren zeichnete sich in diesem Jahr die Suche nach neuen intraoperativen Be-strahlungstechniken (INTRABEAM, IORTmit ELIOT) ab. Das ist mit den hervorragen- Pathologische Befundung
den Ergebnissen der Arbeitsgruppe umVERONESI in Mailand (6) und mit den Ergeb- In zahlreichen Vorträgen in den 3 Tagen vor nissen der TARGIT-Studie mit der intraope- mittels INTRABEAM (7) zu erklären. Auf die macht, mithilfe von routinemäßig einge- strahlung als definitive Bestrahlungsform der Veröffentlichung von PEROU et al. (8) der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung der Quotient größer als 2 ist. Hier stimmten Basaltyp und HER2/neu-gerichtet) vorzu-nehmen. Hierbei wurde von VIALE (9), PE- ROU (10) und SORTIRIOU (11) darauf verwie- sen, dass die Einteilung mithilfe der gän- sollte, votierten 76% mit Nein und nur 19% sätzlich möglich ist, aber keine generelle Deckungsgleichheit bestünde. Gleichzeitig konnte auch gezeigt werden, dass die Gen- expressionsprofile grundsätzlich bestimm-te Grundparameter wie ER, HER2/neu undPR gut reproduzieren (Tab. 1), gleichzeitig Multigensignaturen
aber deutlich zeit-, material- und kostenin-tensiver sind, sodass der generelle Einsatz Eine große Rolle spielte auf der diesjäh - heute noch nicht flächendeckend möglich Multigensignaturen (Oncotype DX undMammaPrint) als prognostisches und noch Auf die Frage, ob eine Unterteilung in die viel mehr als prädiktives Hilfsmittel bei Subklassen heute mit den gängigen patho- logischen Variablen möglich ist, antworte- Therapie. Hierbei ist kritisch anzumerken, Nein. Der Anteil der Befürworter stieg noch schen und vor allem zur prädiktiven Bedeu- tung der beiden Multigenassays nur retro- des Ki67 als Proliferationsmarker, da wei- terhin kein einheitlicher Cut off (vor allem Tests SOON PAIK wurden die bisherigen Da- für stark proliferierende Tumoren) existiert.
Therapie
spezielle
Allgemeine und
In einer Folgefrage zur Subklasse der Kar- 80% gegen eine zusätzliche routinemäßi- ler Wachstumsfaktorrezeptor) und der Zy-tokeratine 5/6. Deutlich schwieriger gestal- tet sich heute die Unterteilung in Luminal A und B. Während sich 85% für eine Eintei- negativen Karzinome mit niedrigem Ki67in die Luminal-A-Gruppe einigten, war das Auf der Basis dieser Daten war es verwunderlich, Ergebnis bei der Einteilung der ER-positiv dass sich 84% für einen Einsatz von Oncotype DX als prädiktivem Tool in einem hormonrezeptorpo- sitiven Kollektiv aussprachen, während nur 30% HER2/neu-Positivität in die Gruppe der Lu- für den Einsatz von MammaPrint (64% Gegen- minal B deutlich kontroverser mit 51% Zu- stimmen) waren. Man darf gespannt sein, ob sich in den kommenden Jahren der mit erheblichenKosten verbundene Oncotype-DX-Test durchset- Größere Übereinstimmung herrschte hin- zen wird, oder ob es nicht eher um Ausnahmen sichtlich der Cut-off-Werte für eine Klas - geht, in denen der Test bei der Detektion von Pa- tientinnen helfen kann, bei denen auf eine Che- motherapie verzichtet werden kann oder unbe- mie mehr als 10% gefärbt sind oder in dingt notwendig ist.
Luminal A
Luminal B
HER2/neu-
Basaltyp
Normaltyp
gerichtet
Tab. 1
Klassifikation der intrinsischen Subtypen
beim Mammakarzinom mithilfe klassischer
pathologischer Charakteristika; adaptiert
nach (8)
Endokrine Therapie
Bei postmenopausalen Patientinnen gabes einige interessante Entwicklungen. So votierten 50% mit Ja auf die Frage, ob alle öffentlicht werden, hat sich an der grund- halten sollten, während die andere Hälfte tinnen entschieden sich bereits 79% dafür ob Tamoxifen als S t a n d a r d t h e r a p i e ten sollte. Hierbei votierten 94% mit Ja, antworteten 41% mit Ja und 52% mit Nein.
12% Nein) besteht auch darüber, dass die lebensvorteil sicher gezeigt werden konn- Allgemeine und
spezielle
Therapie
bei bestimmten Patientinnen ist (z. B. Pa- tientinnen Ͻ40 Jahren). Im Gegensatz dazu ob es bestimmte Patienten gibt, die Tamo- xifen alleine erhalten sollten, bejaht. Hier- ren. Sollte bei besonderen Verläufen Ta- siko und Unverträglichkeiten auf einen AI infrage. Daraus folgte dann auch die posi- tive Beantwortung (98% Ja), ob ein Switch Weiteren wurde gefragt, ob bei einer Kont- wenn Patienten den AI nicht tolerieren.
darüber, ob für Patienten mit niedrigem ovarieller Suppression eine Option ist.
bis moderatem Risiko die 5-jährige Thera- pie ausreichend sei, wofür sich 81% aus- block zu den AI noch überlegt, ob man für grad (K Ͼ14%) für die Anwendung der Che-motherapie aus (69% Ja und 15% Nein).
kein klarer Cut off definiert werden (15).
CYP2D6 eingetreten ist (12, 13), wurden dieFragen zur Testung noch einmal vom Pa- nel aufgegriffen. Sowohl bei den prämeno- Ja und 32% Nein) erhielt ein niedriger Hor- rapie. 2 weitere Faktoren, die sehr einheit- lich als Entscheidungshilfe für eine Che- für Patientinnen unter Tamoxifen. Hier ent- schieden sich sogar 98% gegen die Testung.
ein positiver HER2/neu-Status (98% Jaund 4% Nein) und ein triple-negativer Tu- hormonellen Therapie, z. B. ob biologische Kriterien, wie Nodalstatus und Prolifera - tionsrate (Ki67) zur Entscheidungsfindung für eine Chemotherapie sein könnte (40% Ja und 49% Nein). Ähnlich strittig wurde neu-Antigens eine Indikation für eine Che- deutig bejaht wurde die Frage von 89% der motherapie bedeutet. Dafür votierten 85%, Therapie
spezielle
Allgemeine und
gensatz dazu stimmten 84% gegen einengenerellen Einsatz eines AI bei HER2/neu- auf die Entscheidung für oder gegen AI wi- den kann, um Patienten zu identifizieren, GOODWIN und PRITCHARD [14]), votierten re- lativ einmütig 76% dagegen, Übergewicht als Kontraindikation gegen den Einsatz ei- ser Abstimmung sind retrospektive Da-ten, die neben der prognostischen Bedeu- Chemotherapie
tung den Multigenassays auch eine prä-diktive Rolle zuschreiben (16). Im Gegen- In der diesjährigen Abstimmung stand we- kriterien für die Empfehlung zu einer adju-vanten Chemotherapie herangezogen wer- Es folgten dann Fragen zur Indikation für den können. Aufgrund der relativ eindeu- dings votierten 96% dafür, dass ein niedri- typ), die eigentlich auf molekularer Basis mithilfe der Genexpressionsanalysen fest- gelegt wurden, aber auch mittels der gän- grob zu unterteilen sind (Tab. 1). So waren niedriger Proliferationsindex) klassisch en- Thema vollständig zusammengefasst (17).
Indikation zur Chemotherapie sind (86%gegen CTX, 5% dafür). Es bestand auch Die erste Frage, ob es ein zu präferieren- Konsens, dass für diese Untergruppe kein zinome gibt, wurde von 37% der Teilneh-mer mit Ja beantwortet und von 57% mit gativ, Ki67 5–20%) wurde gefragt, ob man (18–21) sollten heute Anthrazykline und satz. Dieser Entscheidungsmöglichkeit tra- xane erhalten sollten, was von 83% befür- die Abstimmung, ob für duktale triple-ne- stimmender wurde die Frage beantwor-tet, ob Taxane eingesetzt werden sollten vanz (BETH-Studie abgeschlossen) wurdedie Frage, ob antiangiogenetische Sub- Einstimmig votierten die Teilnehmer für eine ein- Allgemeine und
spezielle
Therapie
stanzen (Avastin) für duktale triple-negati- jährige Therapiedauer. Das erklärt sich aus den Ergebnissen der HERA-Studie (18). Dann folgte die Frage, die bereits beim letzten St.-Gallen-Meeting die Gemüter bewegte und inzwischen von zahl- Frage nach Platinsalzen für duktale triple- reichen retrospektiven Analysen unterstützt wird, ob auch kleine Karzinome Ͼ5 mm mit Chemothe- (18% Ja und 64% Nein). Die größte Über- rapie (inklusive Taxan) und Trastuzumab über ein Jahr therapiert werden sollen. Hier stimmten 79% Cyclophosphamid bei triple-negativen Kar- zu und nur 15% dagegen. Auf die Folgefrage nach einer kürzeren Behandlungsdauer (z. B. 3 Monate wie in der FINHER-Studie) als Standard antworte-ten 26% mit Ja und 63% mit Nein. Da die Ergeb- Zielgerichtete Therapie
nisse des HERA-Armes mit einer 2-jährigen The-rapie noch nicht vorliegen, entschieden sich 84% der Panelisten gegen eine längere Therapie mit zielgerichtete Therapie mit besonderer Trastuzumab als Standard.
Ebenfalls eindeutig war die überwiegende Zu- wichtige prognostische (z. B. pCR mit ver- stimmung zur konkurrierenden Trastuzumabgabe mit Chemotherapie (87% dafür, 10% dagegen).
reiche wissenschaftliche Vorteile (Über- Hintergrund dieser Entscheidung war die aktuelle Präsentation der Ergebnisse der N9831-Studie auf dem San Antonio Breast Cancer Meeting 2009 dieser Vielzahl von Vorteilen ergibt sich (23). Hier zeigte sich ein signifikanter Vorteil im DFS (disease-free survival) (p ϭ0,0190), allerdings ob die neoadjuvante Systemtherapie ledig- kein signifikanter Unterschied im Gesamtüberle- ben (p ϭ0,137) bei konkurrierender Gabe im Ver- gleich zu sequenzieller Verabreichung. Aus der möglichen kardialen Risikoerhöhung bei Kombi-nation aus Anthrazyklinen und Trastuzumab er- gibt sich dann auch die Antwort auf die Frage, ob man Trastuzumab auch in Sequenz nach einer Chemotherapie geben kann (84% Ja). Das bedeu- wahrscheinlichsten eine Änderung des chi- tet, dass bei Kontraindikationen gegen Taxane oder einer taxanfreien Chemotherapie die Trastu- teten 73% mit Ja und nur 12% mit Nein.
zumabgabe im Anschluss an Anthrazykline oderan die Chemotherapie erfolgen sollte.
Dann wurden Faktoren abgefragt, die füroder gegen eine neoadjuvante Therapie Eine immer gestellte Frage ist, ob die Kom- sprechen. Soll neoadjuvante Therapie auch bination aus endokriner Therapie und Tras- den (14% Ja und 64% Nein), das deckt sich mit den Zahlen von vor 2 Jahren. Eine ähn- nur 20% dafür. Aus der metastasierten Si- tuation (z. B. Tandem- und Elektra-Studie) sätzlich wirksam ist, da jedoch keine adju-vanten Studien vorliegen sollte diese Kom- bination nicht als Standard gelten. Aus die- Therapie
spezielle
Allgemeine und
ser Tatsache heraus lässt sich aber auch und 89% für Anthrazykline. Die Frage, ob klären, ob endokrine Therapie und Trastu- finden sollten, die von 68% mit Ja und von23% mit Nein beantwortet wurde. Trotz die- makarzinom eingesetzt werden sollte (87%Ja und 9% Nein). Ob nach den beeindru-ckenden Ergebnissen der NeoSphere- (25) Neoadjuvante Therapie
und Neo-ALTTO-Studie (26), die in San An-tonio 2010 präsentiert wurden jetzt schon heute international akzeptiert und bei be- gerichtete Therapie Einsatz finden sollte, anzusehen (24). Neben den Vorteilen, wieErreichen des Brusterhalts oder der grundsätzlichen Operabilität und einem In- salen Patientinnen für eine mögliche Op - Monate zur endokrinen Therapie das krank- heitsfreie Überleben verbessern kann, wo- gegen 65% votierten (23% dafür). Zu ein- für 4–8 Monate und 46% für den Zeitraum nopausalen) Patientinnen bestanden kon-troverse Meinungen (33% Ja und 44%Nein). Abschließend wurde konstatiert, Bisphosphonate
dass derzeit kein sicherer Nachweis für ei-nen antitumoralen Effekt erbracht werden Nachdem in der ABCSG-12-Studie (27) bei prä- menopausalen Patientinnen im Kollektiv der aus- schließlich endokrin behandelten Frauen ein sig- nifikanter Überlebensvorteil im DFS (p ϭ0,01)und in der ZOFAST-Studie (28, 29) bei postmeno-pausalen Frauen ein signifikanter Vorteil im DFS Männliches Mammakarzinom
(p ϭ0,0314) durch die Hinzunahme von Zoledro-nat beobachtet werden konnte, überraschten im Auch in diesem Jahr gab es in der Behand- Dezember 2010 in San Antonio die Ergebnisse der AZUR-Studie (30). In dieser konnte im Ge- samtkollektiv kein signifikanter Unterschied im krankheitsfreien Überleben (p ϭ0,79) und im Ge- Mehrheit der Teilnehmer (85%) sprach sich samtüberleben (p ϭ0,07) nachgewiesen werden.
für Tamoxifen als endokrine Therapie beim In der bereits im präspezifizierten Protokoll vor- gesehenen Subgruppenanalyse zeigte sich für die Gruppe der prämenopausalen Patientinnen gen Tamoxifen einen AI als Alternative ge- wiederum kein signifikanter Unterschied im DFS ben könne. Relativ uneins war man sich in (p ϭ0,93), während die postmenopausalen Frau- en einen signifikanten Vorteil im DFS (p ϭ0,017) nen AI einsetzen könnte bei einer nodal- durch die zusätzliche Gabe von Zoledronsäure Nein, 31% Enthaltung). Diese Abstimmungspiegelt die sehr unzureichende Datenla- ten wunderte es dann nicht, dass sich dieMehrzahl (81%) gegen eine generelle Gabevon Zoledronat zur endokrinen Therapie Fazit für die Praxis
bei prämenopausalen Patientinnen ent-schied, unabhängig davon, ob die Frauen Auch auf der diesjährigen Brustkrebskon- Allgemeine und
spezielle
Therapie
zusätzlich eine ovarielle Suppression er- ferenz in St. Gallen wurden von den inter- schiedene Themengebiete zur D i a g n o s - t i k und T h e r a p i e des primären Mam- fragt, ob man anstatt des Zoledronat auch die Rolle der Bisphosphonate in der Adju- vanz. Dabei haben sich einige Änderun-gen ergeben, die in den kommenden Jah- Erkenntnissen wurde die Wertigkeit eineradjuvanten Bisphosphonattherapie so-wohl in der prä- als auch in der postmeno- Zusammenfassung
pausalen Situation infrage gestellt und be-darf der individuellen Risiko-Nutzen-Ab- Auf der diesjährigen 12. Brustkrebskonfe- renz in St. Gallen trafen sich Experten ausder ganzen Welt, um sich über die neuen Das abschließende Ziel einer individuali- sierten Therapie wurde bestätigt, ist jedoch schaftlichen und klinischen Evaluation.
Panelabstimmung bestimmte Fragestel-lungen von hohem wissenschaftlichen undtherapeutischen Interesse zu beantworten.
Ziel dieser Konferenz ist es, in einem ab-schließenden Konsensuspapier allgemein RUCKHÄBERLE, E. and M. KAUFMANN: Primary gültige und weltweit anwendbare Leitlini- therapy of early breast cancer. Evidence, Mammakarzinoms zu entwickeln, die demaktuellen Wissensstand entsprechen und S u m m a r y : At the recent 12th International St.
Gallen Breast Cancer Conference, experts from all over the world came together to inform about new findings on the fields of molecular basics, di-agnostics and therapy in primary breast cancer. In a final panel vote several experts answer various einer validen pathohistologischen Befund - questions of highest research and therapeutic in- erstellung bestätigt als Grundlage für die terest. The aim of the meeting and the panel con- sensus is supposed to create general available and (Basaltyp, Luminal A und B, HER2/neu-Typ, worldwide implementable guidelines, that reflects Therapie
spezielle
Allgemeine und
recent knowledge about breast cancer and are supposed to improve the treatment quality in pri- tinel-Konzept ist heute weltweit anerkannt und akzeptiert und sollte immer bei kli-nisch und bildmorphologisch unauffälliger Again this year the importance of a valid patho- histologic result was confirmed for the definition tierung der Axilla ist bei isoliertem Tumor- of certain intrinsic subtypes (Luminal A ϩ B, HER2enriched, normal like, basal like) and the re- sulting therapeutic recommendations. The Senti- klärt ist die Frage nach der Notwendigkeit nel concept is widely accepted and is supposed to be used in patients with clinically and sonogra- phically negative axillary region. A complete axil- lary dissection is no longer necessary in cases of rapie sollten heute Anthrazykline und Ta- isolated tumor cells and detection of micrometas- tates in axillary nodes. Not finally answered is the question of the need of a complete dissection in cases with macrometastases in the sentinel node.
rationsrate (Ki67). Bei HER2/neu-positiven In neoadjuvant or adjuvant chemotherapy an- thracyclines and taxanes should be standard the- rapeutics. Besides nodal status, grading and pro- liferation rate (Ki67) gain in importance. In HER2 satz finden. Die Therapie sollte konkurrie- positive cancers with more than 5 mm in size a combination of chemotherapy and Trastuzumab should be used. Trastuzumab is supposed to be 10. Perou C. Molecular classification of breast cancer
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individualized therapy was confirmed. Since this aim is reached only in single cases further research 13. Schroth W, et al. Association between CYP2D6 po-
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Therapie
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Therapie
spezielle
Allgemeine und
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I n t e r e s s e n k o n f l i k t : Die Autoren erklären,dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungendes International Committee of Medical JournalEditors bestanden.
Priv.-Doz. Dr. E. RUCKHÄBERLEKlinik für Gynäkologie und GeburtshilfeUniversitätsklinikumTheodor-Stern-Kai 760590 Frankfurt am Main

Source: http://marseille-verlag.de/Site/Content/Aktuelles/gp35-4_Ruckhaeberle.pdf

2yd report 2156

Investigation Report No. 2156 Licensee Type of Service Name of Broadcast Date of Broadcast Relevant Code Clauses 1.3(c)(ii) and 5.6 of the Commercial Radio Australia Codes of Practice and Guidelines 2004 Date Finalised Decision No breach of clause 1.3(c)(ii) or 5.6 of the Commercial Radio Australia Codes of Practice and Guidelines 2004. ACMA Investigation Rep

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MET451 1/01 APPLIED NUTRITIONAL SCIENCE REPORTSCopyright © 2001 by Advanced Nutrition Publications, Inc. Nutritional Influences on Estrogen Metabolism ABSTRACT: It is now well known that one of the most promi- estrogen metabolism can be accomplished through dietary and nent causes of breast cancer, as well as many other hormone lifestyle modifications such as increasing fiber and r

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