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TOUT DÉPEND D’UN ENSEMBLE DE FACTEURS DE RISQUE
L'ostéoporose est une maladie dif use du squelet e caractérisée par une faible masse osseuse et une détérioration de la micro-architecture du tissu osseux, res- ponsables d'une augmentation du risque de fracture. L'objectif de son traitement
est de prévenir la survenue de fractures.
La résistance osseuse, donc le risque de fracture, est évaluée en fonction, notam- ment, du contenu minéral osseux ou densité minérale osseuse (DMO), mesurée
par ostéodensitométrie.
Mais la mesure de la DMO n'est utile que chez les personnes présentant des
facteurs de risque d’ostéroporose, dont dépendent les indications de l’examen
corticothérapie systémique en cours ;af ection inductrice d’ostéoporose ;fracture de fragilité (vertébrale ou périphérique) ;et, chez la femme ménopausée : antécédent de corticothérapie systémique, IMC < 19, ménopause avant 40 ans, antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré.
De plus, la DMO n'est pas le seul déterminant de la résistance osseuse, donc
du risque fracturaire et de la décision thérapeutique.
Les recommandations de l'Afssaps actualisées en 2006 proposent donc une stra-
tégie de décision en fonction de l’ensemble des facteurs de risque de frac-
ture : la DMO, mais aussi l'âge, les antécédents personnels de fractures par
fragilité et d’autres facteurs de risque (voir encadré page 3).
Ces éléments peuvent permet re de prescrire un traitement avant la première frac- L’OSTÉODENSITOMÉTRIE :
UN EXAMEN CLÉ, MAIS AUX INDICATIONS LIMITÉES
La densitométrie par absorptiométrie biphotonique aux rayons X est la technique Son résultat est exprimé par le T-score, écart entre la densité osseuse mesurée et
la densité osseuse théorique de l’adulte jeune de même sexe, au même site osseux (rachis lombaire, extrémité supérieure du fémur ou poignet).
• T-score > - 1 : densité normale
• - 2,5 < T-score ≤ - 1 : ostéopénie
• T-score ≤ - 2,5 : ostéoporose (dite sévère en cas de fracture)
Indications dans la population générale
a) Affection ou traitement inducteur d’ostéoporose
Corticothérapie systémique en cours, prescrite pour une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose supérieure ou égale à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone (de préférence au début du traitement).
Antécédent documenté d’hypogonadisme prolongé (incluant l’androgénopri- vation ou l’estrogénoprivation chirurgicale [orchidectomie, ovariectomie] ou médicamenteuse [traitement prolongé par un agoniste de la Gn-RH]), hyper- thyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, b) Signes d’ostéoporose
Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale (déformation du corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident.
Antécédent personnel de fracture périphérique de fragilité (c’est-à-dire surve- nue sans traumatisme majeur – sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical).
Devant des signes d’ostéoporose, les recommandations actuel es préconisent la recherche d’une maladie responsable d’une ostéoporose secondaire, ou d’une cause tumorale ou trau- Indications supplémentaires chez la femme ménopausée
Antécédent de corticothérapie systémique prescrite pour une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose supérieure ou égale à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone.
Indice de masse corporel e (IMC) < 19.
Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur Ménopause avant 40 ans, quel e qu’en soit la cause.
Sous traitement hormonal de la ménopause (THM), l’ostéodensitométrie n’est pas indiquée si les doses utilisées sont cel es recommandées pour prévenir l’ostéoporose (et non pas seu- lement pour soulager les troubles climatériques).
Quel que soit le contexte, une ostéodensitométrie n’est indiquée que
si le résultat de l’examen peut a priori conduire à une modification de
la prise en charge du patient.
TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DE L’OSTÉOPOROSE
Dans tous les cas, un traitement ne sera prescrit qu’après avoir cor-
rigé une éventuelle carence en calcium et/ou en vitamine D (chez les
sujets les plus âgés notamment), par ajustement des apports alimen-
taires et/ou supplémentation médicamenteuse.
On s’efforcera, le cas échéant, d’obtenir le sevrage tabagique.
Enfin, il faut rappeler que la prévention des chutes fait partie de la
prise en charge globale des patients ostéoporotiques.
En l'absence de fracture ou de corticothérapie en cours, chez les patients
ayant des facteurs de risque de fracture
Ostéodensitométrie (si indiquée)
Traitement (durée : au moins 4 ans)
Chez la femme : alendronate, risédronate ra- - avant l'âge de 70 ans, si l'ostéoporose est nouveaux facteurs
surtout rachidienne : raloxifène ou iban- - si troubles climatériques ou intolérance aux autres médicaments : traitement hor- Facteurs de risque de fracture
• Antécédent personnel de fracture par fragilité Chez l'homme : alendronate, risédronate • Antécédent de corticothérapie systémique (≥ 7,5 Nouvel e ostéodensitométrie à l'arrêt du mg/jour d’équivalent prednisone pendant au traitement (en dehors de l'arrêt précoce pour ef et indésirable) pour réestimer le • Antécédent de fracture de l’extrémité supérieure risque individuel de fracture et prolonger * Si THM à doses inférieures aux doses recommandées pour prévenir l'ostéo- porose : ostéodensitométrie après 2 • Troubles neuromusculaires et orthopédiques En cas de fracture évocatrice d’ostéoporose
(mais en l’absence de corticothérapie)
Ostéodensitométrie
Traitement (durée : au moins 4 ans, sauf pour le
Chez la femme : alendronate, risédronate, rané- - si l’ostéoporose est surtout rachidienne : raloxifène, étidronate, ibandronate parathor- - si 2 fractures vertébrales au moins : tériparatide Chez l'homme : alendronate, risédronate Ostéodensitométrie à l'ar êt du traitement (en de- hors de l'ar êt précoce pour ef et indésirable) pour réestimer le risque de fracture et prolonger éven- tuel ement le traitement (ou prendre le relais du * Ces indications n’ouvrent pas droit à rem- En cas de corticothérapie en cours à dose supérieure ou égale
à 7,5 mg/jour d'équivalent prednisone pendant au moins 3 mois
Dans les autres cas, il est recommandé de réaliser une ostéodensitomé- trie du rachis et de l'extrémité supérieure du fémur * Risédronate ou étidronate (l’alen- dronate a l’AMM, mais n’est pas Ne figurent ci-dessous que les médicaments remboursés aux assurés sociaux à 65 % dans les indications mentionnées. Les indications de l’AMM peuvent être plus étendues. Pour toute pré- cision, voir le résumé des caractéristiques du produit (RCP, dictionnaire Vidal).
CTJ : coût de traitement journalier (pour les produits remboursables). Prix TTC.
Bisphosphonates (et association comprenant un bisphosphonate)
Actonel® 5 mg comprimé (risédronate) - Une prise par jour
• Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale ou de hanche chez les femmes à risque augmenté de fracture*.
• Maintien ou augmentation de la masse osseuse chez les femmes ménopausées néces- sitant une corticothérapie prolongée (supérieure à 3 mois) par voie générale, à des doses supérieures ou égales à 7,5 mg/j d'équivalent prednisone.
CTJ : 1,22 € (boîte de 28).
Actonel® 35 mg comprimé (risédronate) - Une prise par semaine
• Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale ou de hanche chez les femmes à risque augmenté de fracture*.
• Traitement de l'ostéoporose chez l’homme à haut risque de fracture.
CTJ : 1,22 € (boîte de 4) ou 1,09 € (boîte de 12).
Bonviva® 150 mg comprimé (ibandronate) - Une prise par mois
• Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale chez les femmes à risque augmenté de fracture* (pas d’ef icacité démontrée sur les fractures extra-vertébrales).
CTJ : 1 € (boîte de 1) ou 0,91 € (boîte de 3).
Didronel® 400 mg comprimé (étidronate) - Une prise par jour, 14 jours sur 90
• Traitement curatif de l'ostéoporose post-ménopausique avec au moins un tassement vertébral (pas d’ef icacité démontrée sur les fractures extra-vertébrales).
• Prévention de la perte osseuse chez les patients nécessitant une corticothérapie plus de 3 mois par voie générale et à plus de 7,5 mg/j d'équivalent prednisone.
22,29 € les 14 cp (1 cp/jour pendant 14 jours, puis 2,5 mois d’arrêt sous Ca + vit. D).
Étidronate 400 mg comprimé (génériques) - Une prise par jour, 14 jours sur 90
13,48 € les 14 cp (1 cp/jour pendant 14 jours, puis 2,5 mois d’arrêt sous Ca + vit. D).
Fosamax® 10 mg comprimé (alendronate) - Une prise par jour
• Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale ou de hanche chez les femmes à risque augmenté de fracture*.
• Traitement de l'ostéoporose masculine.
CTJ : 1,16 € (boîte de 28).
Alendronate 10 mg comprimé (génériques) - Une prise par jour
CTJ : 0,79 € (boîte de 28).
Note - Les génériques de l’alendronate n’ont pas l’AMM chez l’homme.
Fosamax® 70 mg comprimé (alendronate) - Une prise par semaine
• Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale ou de hanche chez les femmes à risque augmenté de fracture*.
CTJ : 1,22 € (boîte de 4) ou 1,09 € (boîte de 12).
Alendronate 70 mg comprimé (génériques) - Une prise par semaine
CTJ : 0,73 € (boîte de 4) ou 0,62 € (boîte de 12).
Fosavance® et Adrovance® comprimé (association fixe alendronate
70 mg et vitamine D3 70 µg) - Une prise par semaine
• Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale ou de hanche chez les femmes à risque augmenté de fracture*.
CTJ : 1,34 € (boîte de 4) ou 1,21 € (boîte de 12).
SERM (modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes)
Evista® et Optruma® 60 mg comprimé (raloxifène) - Une prise par jour
• Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale chez les femmes à risque augmenté de fracture* (pas d’efficacité démontrée sur les fractures extra-vertébrales). Lors du choix du raloxifène ou d'une autre thérapeutique (estrogènes par exemple) chez une femme mé- nopausée, il conviendra de prendre en compte les symptômes de la ménopause, les ef ets sur l'utérus et le sein et les risques et bénéfices cardio-vasculaires. CTJ : 1,12 € (boîte de 28) ou 1 € (boîte de 84).
Ranélate de strontium
Protelos® 2 g sachet (ranélate de strontium) - Une prise par jour
• Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale ou de hanche chez les femmes à risque augmenté de fracture*.
CTJ : 1,59 € (boîte de 28).
Parathormone
Forsteo® 20 µg/80 µl injectable (tériparatide) - Une injection par jour
• Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale chez les femmes présentant déjà deux fractures vertébrales (pas d’ef icacité démontrée sur les fractures extra-vertébrales). Médicament d'exception. Prescription limitée à 18 mois.
CTJ : 14,25 €.
Preotact® 100 µg S.C. (parathormone intégrale) - Une injection par jour
• Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale chez les femmes à risque augmenté de fracture* (pas d’ef icacité démontrée sur les fractures extra-vertébrales).
Non remboursé (demande en cours) à la date d’impression de ce document.
Ce tableau ne comprend pas les médicaments utilisés dans le traitement hormonal de
la ménopause (THM). La prescription du THM est actuel ement limitée aux troubles climaté-
riques, à la dose la plus faible et pour la durée la plus courte, et, dans l'ostéoporose, aux pa- tientes répondant mal ou ne tolérant pas les autres traitements de l'ostéoporose.
* Patientes ayant fait une fracture par fragilité osseuse ; en l’absence de fracture, femmes ayant un T-score ≤ - 2,5 associé à d’autres facteurs de risque de fracture (voir encadré p.3) ou ayant une diminution importante de la densité osseuse (T-score < - 3). Ce document a été élaboré à partir des données des AMM, des études disponibles, des avis de la Commission de la Transparence de la HAS, des recommandations de l’Afssaps et de l’Anaes et de la note de synthèse validée par la Commission d’Évaluation des Actes professionnels de la HAS.
Comme l'ensemble des publications de la HAS, il est disponible sur www.has-sante.fr

Source: http://www.plan-retraite.fr/prevenir_fractures_osteoporose.pdf