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Neurobiología de la Psicoterapia Psicoanalítica
Diego Cohen

Resumen: en el presente trabajo a partir de una perspectiva de integración
cerebro/mente, el autor, estudia los cambios posibles que la psicoterapia
psicoanalítica puede producir desde el punto de vista neurobiológico. Se consideran
modelos de interacción para tener en cuenta a la psicoterapia psicoanalítica como un
tratamiento psicobiológico
Por medio del estudio de procesos neurofisiológicos de plasticidad cerebral, facilitación
sináptica y potenciación a largo plazo en interacción con modelos psicoanalíticos
basados en la teoría de la transferencia, el modelo evolutivo de M. Mahler (60), los
procesos de attachment de acuerdo a ideas de Bowlby (10, 11), junto con los aportes
de autores como Winnicott (80), Alexander (2, 3, 4) y Kohut (51), se puede llegar a la
idea de la psicoterapia psicoanalítica como un ambiente enriquecido que induce
cambios en áreas corticales y subcorticales relacionadas con el procesamiento de
afectos y memoria que puede conducir a mayor grado de integración del si-mismo, de
la relación con los objetos significativos en la vida del paciente y de la experiencia
afectiva (68,69).
Objetivos

El objetivo de este trabajo es estudiar los cambios neurobiológicos producidos por la
psicoterapia psicoanalítica en el marco de una perspectiva de integración. La tesis a
considerar es que existe una falsa dicotomía, en parte dentro del psicoanálisis y
ciertas ramas de la psiquiatría, derivada del modelo cartesiano dualista de la mente,
entre tratamientos predominantemente “psicológicos” y aquellos “biológicos” que
emplean fundamentalmente psicofármacos (28, 29). Intentaré demostrar que el
tratamiento psicoanalítico es de alguna manera “psicobiológico”.
Con el fin de cumplir con estos objetivos, en primer lugar mencionaré un marco
histórico a partir de ideas de Freud que me han parecido útiles de acuerdo a ciertos
conocimientos actuales en neurociencia. Luego haré referencia a datos empíricos
investigados hasta el momento que permiten considerar hipótesis acerca de la
correlación entre psicoterapia psicoanalítica y cambios cerebrales. Finalmente
consideraré modelos teóricos desde un enfoque neurobiológico y otro psicoanalítico
para comprender la correlación terapia analítica / cambios cerebrales. Como
integración final mencionaré los posibles mecanismos por los cuales actúa la
psicoterapia psicoanalítica a fin de producir los cambios mencionados.
Método.

El trabajo e hipótesis presentadas resultan de una síntesis de la ideas de l autor luego
de una exhaustiva búsqueda bibliográfica con las siguientes palabras clave: cambios
neurobiológicos-psicoterapia psicoanalítica-psicoanálisis-evidencia empírica,
cubriendo el período 1980-2002 (base de datos: Medline, National Library of Medicine,
Google, American Psychoanalytic Association database, Base de datos de la Facultad
de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Revisión bibliográfica de los artículos
seleccionados)
Marco Histórico y su Importancia para Comprender las Hipótesis acerca de las
Modificaciones Neurobiológicas producidas por el Psicoanálisis:
Freud creó una teoría considerada por él mismo como una serie de modelos posibles
de ser revisados y modificados por medio de investigaciones futuras. Abordemos
entonces las ideas que marcan un camino para investigar en profundidad y fundar las
bases para una comprensión psicobiológica de la mente. Buena parte de esas ideas
fueron consideradas por Freud en el “Proyecto de una Psicología Científica”, (21,73)
algunas de utilidad para este trabajo, son: 1) el concepto del yo como una
organización de neuronas catectizadas1, 2) en el campo neurofisiológico la intuición
acerca de la existencia de la sinapsis (llamadas en aquél momento “barreras de
contacto”) dos años antes respecto de la formalización de este concepto por parte del
fisiólogo inglés Sherrington (70), 3) una teoría de la memoria: recordemos que Freud
afirmo que toda teoría psicológica digna de consideración debe brindar una
explicación acerca de la memoria.
Comenzaremos por este ultimo concepto para determinar si hallamos datos actuales
que nos permitan considerar modelos teóricos para explicar los cambios producidos
por la terapia analítica. En primer lugar para Freud la memoria era una propiedad
general del tejido nervioso e implicaba siempre una modificación en el estado de la
neurona
mediada por procesos denominados por él de facilitación; esto significa que
una cantidad de energía pasaba por una serie de barreras de contacto y la frecuencia
con que esta la hacía, por lo tanto dio importancia a dos parámetros: cantidad y
frecuencia y un efecto: la neurona quedaba modificada, de esta manera las próximas
excitaciones preferirían la vía nerviosa ya modificada.
Ahora bien habíamos considerado despedirnos por un momento de la breve exposición
de las ideas de Freud y relacionarlas con el conocimiento actual y los objetivos del
presente trabajo: el concepto de facilitación se aproxima a lo que se conoce en
neurofisiología como potenciación a largo plazo (LTP): en 1973 (7,8,47) los
investigadores Bliss y Lomo, demostraron en neuronas del hipocampo que estas
poseían una importante capacidad plástica del tipo de habilidades requeridas para el
aprendizaje: breves series de potenciales de acción en las vías neurales del hipocampo,
intensificaba la fuerza sináptica en esta vía, dicho refuerzo duraba horas en el animal
anestesiado y varios día en el animal despierto. La facilitación (34,48) implica una
asociación pre-pos sináptica y una especificidad ya que la acción se restringe a la ví a
estimulada.
Luego de exponer sintéticamente estos conceptos creo necesario introducir la hipótesis
de que el analista, primero como objeto externo y luego como objeto interno se
encuentra representado en estas conexiones neuronales que contribuyen a formar
sistemas de memorias duraderas. Es decir que los procesos de internalización de los
objetos primarios y del analista por medio de la relación analítica implicarían registros
mnésicos (huellas mnemicas en el modelo de “El Proyecto”) permanentes mediados tal
vez por procesos de LTP; por lo tanto si LTP interviene en procesos de aprendizaje y memoria pueden encontrar sentido psicobiológico dos conceptualizaciones psicoanalíticas: 1) las ideas de Alexander acerca del tratamiento analítico como una serie de experiencias emocionalmente correctivas, 2) El yo de “El Proyecto” (21) como una sistema de redes neuronales de trabajo (neural network) : en este sentido Vaughn (75) y otros autores (15,43) considera que las ideas, memorias y afectos (este agregado es mío) se hayan “almacenadas” como patrones de actividad neuronal en circuitos interconectados en los modelos de redes neuronales. La información afectiva se encuentra distribuida en las conexiones neuronales, el aprendizaje ocurre por medio de cambios en la fuerza de la conexión neuronal (facilitaciones). Analistas contemporáneos como Gabbard y Westen (77,78) contribuyen con ideas similares en el camino hacia un modelo de integración cerebro/mente puesto en juego en la terapia analítica, para estos autores las representaciones de objeto tienen que 1 Significa que contiene un cierto nivel de energía. ver con la activación de networks neuronales que incluyen conocimiento genérico (hechos) conocimiento episódico (recuerdo de eventos específicos), conocimiento procedural (conocimiento de habilidades), y de sentimientos (feelings) En síntesis, volviendo a Freud y su intento de llevar la naciente ciencia analítica hacia el modelo de las ciencias naturales (22,24,27,26,49,67,72) con su tesis en el proyecto sienta las bases para la comprender la actividad mental por medio de circuitos de neuronas interconectadas que se encuentran presentes desde el nacimiento pero sufren modificaciones y re-estructuraciones debido a la experiencia relacionadas con información perceptiva, memoria y afectos (62). Base Empírica de los Cambios Producidos por la Psicoterapia Psicoanalítica : Búsquedas bibliográficas en diversas bases de datos abarcando los últimos veinte años y con las siguientes palabras clave mencionadas en el apartado método. arrojaron escasos resultados desde el punto de vista de trabajos que pudieran comprobar algún tipo de cambios2. Los hallazgos relacionados en mayor medida con el tema fueron: 1- las modificaciones inducidas por la psicoterapia psicoanalítica en mediciones de la función serotonergica en pacientes borderline (BPD), 2- cambios en los patrones de flujo sanguíneo cerebral en pacientes tratados con psicoterapia interpersonal versus paroxetina y venlafaxina. De acuerdo a autores finlandeses, la psicoterapia psicoanalítica en pacientes borderline (BPD) produjo cambios en los sitios de recantación de serotonina en los terminales presinapticos. Estudiaron dos pacientes con diagnostico de BPD y comorbilidad con depresión mayor moderada a severa, ambos tenían previo al tratamiento niveles disminuidos de sitios de receptación para serotonina en la corteza prefrontal medial y tálamo medido por SPECT en comparación con un grupo control de voluntarios sanos. El paciente que recibió psicoterapia psicoanalítica sin medicación durante un año normalizo los valores de sitios de recaptación respecto del paciente con igual diagnostico y sin tratamiento. Resta saber con mayor precisión el rol de los sitios de receptación en la fisiopatología del trastorno limítrofe, o bien si los cambios se debieron a mejoría de los síntomas depresivos; el bajo número de pacientes hace más difícil generalizar estos hallazgos (52). Respecto de la psicoterapia interpersonal (IPT), originada en las ideas del psicoanalista americano H. Sullivan, (79) se presenta como una forma de tratamiento especialmente indicada en los trastornos afectivos. Aplica el modelo psicoanalítico de las relaciones objétales, las ideas de Freud para entender la internalización del objeto de amor ambivalente expuestas en “Duelo y Melancolía” y el modelo psicobiológico del attachment ya que trata de analizar a través de la relación con el terapeuta, las características de los vínculos que llevaron al paciente al desarrollo de episodios de depresión mayor. Dos trabajos encontrados se ocupan de comparar los cambios producidos por la IPT en la depresión mayor versus los cambios producidos por el tratamiento con dos diferentes drogas antidepresivas. En el primero los autores encontraron que la IPT al igual que los fármacos normalizaba el flujo sanguíneo cerebral medido por técnica de SPECT en las siguientes áreas: corteza dorsolateral prefrontal (DLPFC), corteza 2 Existen trabajos que mencionan cambio neurobiológicos producidos por la terapia cognitvo-conductual en el tratamiento del TOC vs. fluoxetina y en el tratamiento de los trastornos afectivos. Se encontró un trabajo bien fundamentado metodológicamente acerca de la sobrevida en pacientes con tumores metastáticos de mama que se encontraban bajo tratamiento en psicoterapia de grupo. [– Spiegel, D.; Bloom, J.; Kraemer, H.D. et al (1989) “Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer”. Lancet, II:888-891. - Baxter, L.R. et al (1992) “Caudate Glucose Metabolic Rate Changes With Both Drug and Behavior Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder”, Arch. Gen. Psychiatry. 49:681-989]. ventrolateral prefrontal y giro cingulado anterior (ACG), sorprendentemente IPT produjo mayores cambio en forma unilateral en el hemisferio derecho, se observo también normalización del flujo sanguíneo a nivel temporal. El estudio tuvo grupo control de sujetos normales y luego 24 pacientes fueron divididos para tratamiento con IPT o paroxetina de acuerdo a la preferencia de los mismos (12). En el segundo trabajo, comparado con venlafaxina el grupo de pacientes que recibió IPT (siempre con el mismo terapeuta) mostró cambios en coincidencia con la primera investigación a nivel limbico y giro cingular posterior derecho y activación derecha de los ganglio basales. La investigación no tuvo grupo control por lo cual la posibilidad de generalizar los resultados es relativa (61). Marco Conceptual para el Estudio de la Relación entre Psicoterapia Psicoanalítica y Neurobiología. El Ambiente Enriquecido: Los modelos teóricos que pueden permitir estudiar la relación psicoterpia/neurobiología están representados desde la investigación neurobiológica por: 1. estudio de los principios generales del desarrollo cerebral. 2. procesos de plasticidad neuronal y LTP. 3. estudio de los afectos y memoria. 4. attachment que resulta útil teniendo en cuenta el aspecto relacional de la a) la teoría de la transferencia (23,25), ya que el paciente repite en el presente antiguos patrones de estados afectivos y de relaciones que están representadas en sistemas de memorias y en redes de trabajo neuronal. b) el esquema evolutivo de M. Mahler (60), debido a que brinda un marco de referencia donde el desarrollo se efectúa a expensas de la relación de objeto en pasos secuenciales que pueden correlacionarse con modificaciones neurobiológicas, c) el concepto holding environment de Winnicott (80) ya que este implica d) desde la psicología del self la noción de función reguladora de los objetos del self justificado por la misma razón que en c) (51), e) las ideas de F. Alexander (2, 3, 4) del análisis como experiencia emocional correctiva que por lo tanto implica una forma de aprendizaje. Todos ellos representan factores que en conjunto interactúan para lograr la formación adecuada de representaciones con el mayor grado de coherencia posible del self y del objeto con una gama de afectos acompañantes (42). Entiendo que la psicoterapia psicoanalítica puede funcionar siguiendo ideas de Schore
(69) desde la neurociencia y de Alexander desde el psicoanálisis como una nueva
experiencia de aprendizaje
que facilita el crecimiento de estructuras psíquicas que
permiten el procesamiento de afectos y experiencias emocionalmente cargadas de
orden social, dichas experiencias estarían fundamentadas desde la neurofisiología a
través de mecanismos plasticidad neuronal: cambios en las propiedades funcionales
de una sinapsis como consecuencia del uso ( 21, 46, 74)
La psicoterapia psicoanalítica representaría un nuevo ambiente enriquecido,
concepto derivado de la investigación experimental en neurociencias por el cual se
entiende una combinación compleja de estimulación social3 e inanimada. La
3 A nivel no-experimental en las condiciones más naturales posibles comprende: cuidados maternales observados en roedores como licking and grooming, que contribuyen a atenuar la respuesta al estrés mediante acciones a niveles neuroendocrinos. A investigación neurobiológica moderna considera que dicho ambiente favorece el desarrollo de gliogénesis, neurogénesis y crecimiento sináptico en el neocortex y mediante procesos de plasticidad neuronal en hipocampo probablemente permitan mejorar procesos de memoria y aprendizaje (69, 31). Recordemos que recientes investigaciones tienden a modificar el dogma de la no-reproducción neuronal y hay suficientes pruebas que aun en la vida adulta pueden ocurrir procesos de neurogenesis en el hipocampo que intervienen en procesos de memoria y aprendizaje Craig Bailey et al (6) y Elizabeth Gould et al (30) consideran que el ambiente enriquecido en animales de experimentación promueve crecimiento de nuevas células granulares en el hipocampo. Tanto los estrógenos, como el ejercicio en roedores demostraron facilitar el crecimiento de nuevas células fundamentalmente en el giro dentado del hipocampo, estos efectos se produjeron vía disminución de la neurotransmisión de aminoácidos excitatorios como n-metyl-d-aspartato (NMDA) y de una respuesta mas graduada al estrés, que conduce a una menor sensibilización de las células granulares al efecto de los esteroides adrenales. De todas maneras se sugiere precaución en la generalización de los resultados de investigaciones en roedores y primates ya que : 1) los experimentos fueron llevados a cabo en ambientes de experimentación que introducen una variable de estrés, debido a la relativa deprivación, 2) las condiciones de laboratorio difieren del hábitat natural de los animales de experimentación, 3) no se conoce exactamente el tiempo de sobrevida de las células recientemente generadas. El ambiente enriquecido desde el punto de vista de factores neurotroficos permite un incremento de la expresión génica de Factor de Crecimiento Neural (NGF), Factor de Crecimiento Derivado del Cerebro (BDNF) y Factor Neurotrófico Derivado de las células gliales (GDNF), la función de estos factores es la de producir remodelamiento neuronal, crecimiento sináptico y eliminación de conexiones que ya no cumplen funciones (74). El ambiente enriquecido promueve desarrollo de circuitos colinérgicos, opiodes y monoamainérgicos en el hipocampo. Todos estos compuesto intervienen en mecanismos de aprendizaje, plasticidad sináptica y procesos de neurogenesis4. De acuerdo a Post (65) la falta de estimulo del medio ambiente social produciría down regulation sináptica, retracción neuronal y finalmente muerte neuronal. Debo aclarar, ya que utilizo conceptos de otra disciplina, que empleo este termino como un modelo que puede permitir integrar e interrelacionar los cambios que deseamos investigar, por lo tanto considero que el ambiente enriquecido puede ser entendido desde el punto de vista psicoanalítico bajo el siguiente conjunto de procesos: 1) Enriquecimiento en el sentido de poder dar significado a la angustia, confusión y otros afectos vivenciados como caóticos por el paciente. En este sentido el ambiente enriquecido (cada sesión de análisis dentro de un proceso global) nos conduce a considerar las ideas de Winnicott de madre suficientemente buena y ambiente facilitador (80). nivel experimental comprende un ambiente en el cual el animal de experimentación pueda realizar ejercicio y no se encuentre en condiciones de hacinamiento. 4 Acerca de estos mecanismos, resulta interesante mencionar la experiencia llevada a cabo en un orfanato ubicado en Rumania en el cual los niños abandonados, mostraron respecto al grupo control déficit en pruebas intelectuales y en la socialización, esto permite unir el concepto de experiencias adversas tempranas y su impacto futuro en la patología borderline con aspectos neurobiológiocos, ya que los neurotransmisores mencionados (especialmente acetilcolina) intervienen en procesos cognitivos (Kaler, S., Freeman, B. Analysis of Environmental Deprivation: Cognitive and Social Development in Romanian Orphans. J Child Psychol Psychiat 1994; 35: 769-781). 2) Aquel en el cual el paciente puede ser entendido de forma empática acerca de sus propias experiencias emocionales y aquellas que tiene con los objetos importantes en su vida. Esto permite siguiendo a Kohut que el paciente pueda sentirse como perteneciente al género humano concepto que puede aplicarse preferentemente como un ambiente enriquecido para las personalidades narcisistas 3) Significa que mediante el levantamiento de la represión y la relación con el analista en la transferencia el paciente puede tener mayor acceso a su inconsciente y sus experiencias afectivas, enriqueciendo su vida mediante procesos sublimatorios que aumentan su capacidad creativa. 4) Se trata de alguna manera de un “ejercicio mental” que por medio de la libre asociación y la interpretación, permite la integración de los aspectos disociados, no integrados del self y los objetos junto con el afecto que les sirve de puente. 5) Enriquecido en el sentido de promover la capacidad de mentalización o función reflexiva en el sentido de Fonagy: capacidad de desarrollar representaciones mentales de los estados mentales del self y de los objetos (19,20) 6) El ambiente enriquecido entra en consonancia con el concepto de Bowlby de “secure base” que representa un conjunto organizado de conductas destinado a formar un vinculo seguro con un cuidador con el cual el niño tiene sentimientos de seguridad (11). En síntesis el ambiente enriquecido concepto derivado de la neurobiología puede entrar en consonancia con los conceptos psicoanalítico de holding environment, aprendizaje emocional a partir de la experiencia,attachment, etc La experiencia analítica puede contribuir entonces a través de los mecanismos de plasticidad neuronal al crecimiento neuronal en áreas frontolímbicas del cerebro derecho, que cumplen funciones de regulación de estados afectivos del self, en este sentido observemos las coincidencias con las investigaciones del efecto de la psicoterapia interpersonal y su acción en áreas cerebrales derechas. (9). Desarrollo Cerebral: el rol del Objeto Primario
Existen una serie de principios del desarrollo cerebral, estudiados por Schore (69) que
permiten comprender en mayor profundidad los cambios neurobiológicos producidos
por la psicoterapia: el primero de ellos enseña que el crecimiento y desarrollo cerebral
se produce durante ciertos momentos críticos y se encuentra influenciado por el
ambiente social, la estructura cerebral se crea día a día y se relaciona con la
actividad del cuidador primario, es decir que en parte el desarrollo cerebral es
sensitivo a la experiencia y dependiente de la misma. Considero que en la edad adulta
este “ambiente social” esta fundamentalmente representado por el analista y por los
cambios que el paciente puede generar en sus vínculos, gracias a la adquisición de
nuevas capacidades: capacidad de amar, disfrutar del trabajo, creatividad,
levantamiento de la represión, integración del self, etc.
De acuerdo a Greenspan, citado en el trabajo de Schore (69) existiría un ambiente
promotor de este crecimiento y un ambiente inhibidor del mismo en el cual no se
darán las condiciones especificas para el desarrollo de sistemas de autorregulaciòn del
self y sistemas de attachment. La madre cumple funciones reguladoras que
promueven si están bien ejecutadas mayor crecimiento neuronal en áreas corticales y
limbicas en especial del cerebro derecho relacionadas con los sistemas mencionados
más arriba.
En este sentido, el modelo de individuación/separación de M. Mahler permita tal vez articular y correlacionar un modelo psicoanalítico y su posible efecto a nivel cerebral. Durante el período de practising entre los 12-18 meses comienza una forma de transacción socio-afectiva con la madre por la cual la interacción visual-afectiva (no verbal) incrementa el sentimiento de elación, la actividad exploradora y lúdica del hijo. Esta relación de objeto genera niveles altos de sentimiento de placer y excitación que se observan en el niño como conducta de grandiosidad y omnipotencia. Se considera que desde el punto de vista neurobiológico este estado sería sostenido por mayor actividad del sistema dopaminérgico que se origina en el área tegmental ventral y se dirige hacia el sistema limbico (68). Luego en el período de rapprochement el re-encuentro afectivo con la madre facilita una nueva regulación homeostática que permite modificaciones de estados afectivos en el hijo, se produce una “resincronización del nivel de arausal”, teniendo como referencia siempre el vínculo con la madre, ella se convierte en una reguladora del nivel de arausal a la manera de un “termostato socio afectivo” a través de un shift activación simpática→parasimpática. El segundo principio que sigue un modelo jacksoniano (41), considera que el cerebro se desarrolla en etapas y bajo un patrón de jerarquías, el mayor nivel de jerárquico esta dado por la corteza prefrontal la cual de acuerdo a Luria (59) tiene un desarrollo dependiente del ambiente social. Comienza al año de vida y finalizaría a los 18 meses. El tercer principio indica que los sistemas genéticos que “programan” el desarrollo cerebral son activados e influenciados por el ambiente durante el período postnatal. De acuerdo a Schore la conducta materna es vista como un ambiente externo que media las diferencias genéticas y se convierte en reguladora neuroendócrina. Recordemos aquí que un psicoanalista contemporáneo como Grotstein (32,33) considera que la función reguladora de afectos que en un primer momento es la madre y luego el analista en la transferencia nunca desaparece sino que sufre transformación y maduración. Esta función reguladora junto con el “ambiente facilitador” en el sentido de Winnicott facilitan experiencias emocionales enriquecedoras y ejemplifican como la relación de objeto (attachment) se convierte en un factor importante para el desarrollo neuronal. En resumen pienso que la adquisición del lenguaje brinda un buen ejemplo para comprender la interacción entre lo innato y lo adquirido a través del ambiente, en este sentido se nace con la capacidad de aprender el lenguaje, por lo tanto el potencial para el mismo se encuentra en el genoma, pero la capacidad para utilizar el lenguaje y poder comunicarse se aprende socialmente (14, 18). El cuarto período y tal vez el más importante para aclarar la relación psicoterapia-
neurobiología enuncia que el ambiente social cambia durante el desarrollo infantil e
induce procesos de reestructuración cerebral. Durante esta fase se producen
cambios en la díada madre-niño por lo cual la primera pasa de ser un figura que
brinda cuidados muy primarios ligados con la supervivencia hacia un cambio
relacionado con procesos de socialización, los cuales desde el punto de vista
psicobiológico de acuerdo a Schore están basados en el desarrollo de la corteza
prefrontal. Considero que aquí podemos pensar en el posible “efecto neurobiológico” de
la psicoterapia analítica empleada en pacientes con trastornos de la personalidad con
síntomas fundamentalmente impulsivos, que tienden a modificarse en sentido positivo
luego de los primeros años de análisis, propongo una acción que ayuda a la
maduración de estructuras prefrontales con función inhibitoria de la descarga de
impulsos.
En resumen el desarrollo cerebral y por lo tanto en parte el de la personalidad
debe pasar por sucesivos y tal vez permanentes procesos de organización,

desorganización y reestructuración, hasta llegar a conformar estructuras más
estables. Propongo, intentando evitar reduccionismos, que estos procesos equivalen a
mecanismos de regresión y posterior reorganización, pasos necesarios para la
consolidación de la personalidad.
El Attachment como Puente de Unión entre el Psicoanálisis y la Neurobiología
Recordemos el concepto de attachmet en la obra de Bowlby ( 10, 11, 19,71) definido
como un modelo interno de trabajo (creación de representaciones mentales del self y
de los objetos, relacionadas con una serie de estados afectivos), es decir implica el
registro por parte del niño de la memoria afectiva de sus experiencias de proximidad y
contacto con el cuidador. El attachment representa un sistema abierto biosocial que
cumple funciones homeostáticas, reguladora de la experiencia emocional y crea las
bases para la futura experiencia de seguridad con los objetos. En este sentido, Hofer
(35,36) especula en un trabajo sobre las implicancias biológicas del trabajo de duelo,
acerca de la interacción social como un regulador de ritmos y mecanismos
homeostáticos internos.El autor se pregunta si en seres humanos la interacción social
es capaz de sincronizar ritmos biológicos. Las características principales del modelo
derivado de los estudios de Bowlby permiten comprender como idealmente el
attachment es el templado sobre el que se edifican todas las relaciones posteriores.
Esta características son las siguientes:
1) Proveen el prototipo para todas las otras formas de relación (transferencia)
2) Se mantiene estables a todo lo largo de la vida.
3) Su funcionamiento se encuentra por fuera de la experiencia consciente.
4) Son resistentes al cambio.
Desde el punto de vista neurobiológico el attachment ha sido estudiado en animales a
través de varias conductas, por ejemplo: 1) inicio y mantenimiento de conducta maternal, 2) vocalizaciones de separación motivadas por estrés que representa una medición de vocalizaciones ultrasónicas emitidas por las crías de ratas como forma de manifestar el estrés de la separación temprana, 3) formación de vínculos entre pares (social attachment) que permiten reproducción, acompañamiento, dominancia social y grooming. Parece ser decisiva para el inicio y mantenimiento de attachment la interacción entre varios neurotransmisores y neuropéptidos. Insel (37,38,39) considera que en los procesos de separación-attachment intervienen neurotransmisores con efectos ansiogénicos tales como serotonina (drogas que aumentan la disponibilidad sináptica de este neurotransmisor como clomipramina, fluoxetina y citalopram tienden a disminuir el numero de vocalizaciones emitidas por estrés) , norepinefrina, neuropéptidos como opiodes y vasopressin (AVP) y la hormona neurohipofisaria oxytocina (oxy) que tiene receptores con alta concentración en regiones con rica inervación dopaminergica como la sustancia nigra y el globo pálido. (40). Por ejemplo oxy en interacción con estrógenos parece ser importante para facilitar el comienzo de conductas maternales en ratas. La oxy administrada a ratas hembra nuliparas facilita el comienzo de cambios motivacionales esenciales para el cuidado materno. Otra de las funciones de esta neurohormona parece estar relacionada con la formación de vínculos entre pares y facilitaría el desarrollo de preferencia por un determinado partner . Se estudio en animales de experimentación una serie de circuitos cerebrales denominados por Panksepp (63) “care circuits ”: se trata de circuitos cerebrales intrínsecos que promueven conductas de nutrición y cuidado por parte de la madre y ocasionalmente el padre, neuroanatomicamente comprende el núcleo de la stria terminalis (BNST) y la corteza cingular anterior (CCA). Para este autor resulta probable que los vínculos sociales y la conducta maternal hayan surgido de procesos evolutivos filogenéticos. En resumen: para el inicio y mantenimiento de la conducta materna intervienen oxy,avp (especialmente en machos) opiodes, prolactina (prl) y el aprendizaje social, este ultimo concepto resulta importante ya que la oxy solo podría ejercer su acción si se encuentra complementada por vínculos sociales (64) Los opiodes endógenos, cuyos receptores están ampliamente distribuidos en el sistema limbico, intervendrían también en la formación de vínculos afiliativos (pair-bond formation), algunas inve stigaciones han comprobado que la administración de agonistas opiodes disminuye el distress inducido por experiencias de separación (37). Las actividades placenteras y pro-sociales como limpieza, juego e intercambio social activan circuitos relacionados con opiodes y oxy, aunque una actividad muy aumentada de opiodes puede inhibir la capacidad materna de cuidado de crías; en general este incremento opiode resulta inhibidor de conductas pro-sociales como puede observase por ejemplo en caso extremos como el autismo, trastorno en el cual la administración de antagonistas opiode brinda un leve mejoría. En resumen: para los diversos procesos de attachment parece ser necesario los siguientes estructuras neuroanatómicas: regiones del cerebro filogenéticamente más
antiguas por ejemplo el núcleo accumbens, BNST, CCA, area preoptica dorsomedial
del talamo y bulbo olfatorio (in roedores) y la vía mesolímbica que parece estar
involucrada en los aspectos motivacionales de la conducta. Recordemos en este
sentido el mode lo evolutivo de Mahler y su relación con el sistema dopaminérgico
mesolímbico.
Neuroquímicamente se requiere un sistema serotonérgico intacto y la interacción de
este neurotransmisor con receptores tipo 5HT1a y 5 HT1b; que permiten una cadena
de eventos con consecuencias duraderas para la respuesta al estrés mediado por
receptores a glucorticoides en hipocampo; oxy la cual cumple funciones relacionadas
con attachment materno, permite unir estímulos del ambiente con memorias de la
relación materna, opiodes, avp, prl y dopamina a través de receptores tipo D2 el cual
de acuerdo a recientes investigaciones en animales se encuentra relacionado en la
elección del compañero de preferencia (véase los trabajos de Insel et al. 37-40).
Considero que la psicoterapia psicoanalítica puede funcionar como un nuevo
proceso de attachment
es decir como un organizador central que permita la
reestructuración de patrones de conexión corticolímbicos con función

reguladora de afectos. Estos conceptos son apoyados desde la investigación
neurobiológica: Panksepp considera que existe una “ventana” de oportunidades en
especies como la humana por lo cual los procesos de attachment pueden ocurrir con
variabilidad en el tiempo, es decir no son proceso todo o nada y por lo tanto pueden
retomarse en la edad adulta y producir los cambios mencionados (64).
Evidencias Experimentales de la Hipótesis Presentadas
Llegados a este punto creo conveniente mencionar algo acerca de la posibilidad de comprobar estas hipótesis ya sea en forma indirecta o directa como en el caso de los estudios con neuroimagenes que muestran el funcionamiento de áreas cerebrales pero todavía en bajo número de pacientes. Desde el punto de vista neurofisiológico la experimentación en animales muestra convincentemente los proceso de LTP por lo que no serán comentadas aquí. Otras líneas de testeo de hipótesis pueden ser más indirectas, por ej.: existen pruebas acerca de que los mapas corticales que representan partes corporales en áreas
motoras y sensitivas son modificados por el uso y experiencia del individuo: los
trabajos de Ebert et al (17) demuestran cambio cerebrales en músicos que tocan
instrumentos de cuerda, el área cerebral relacionada con la representación de los
dedos que ejecuta los movimientos investigada por medio de estudios funcionales
abarcaba una parte mayor que aquella no relacionada con la ejecución de
movimientos. Cabe la pregunta si la psicoterapia analítica, puede inducir cambio
cerebrales similares en áreas relacionadas con procesos afectivos .

Respecto de las experiencia de attachment los trabajos de experimentación en
animales realizados por Levine (54), Ader y Grota (1), Hofer (36) y otros autores (13)
tienden a confirmar plenamente la existencia de este sistema de relaciones: estos
trabajos muestran que las crías de ratas separadas de sus madres muestran una
intensa fase inicial de “protesta” frente a la separación que consiste vocalización de
alta intensidad, búsqueda agitada de la madre y niveles altos de autolimpieza (self
grooming), si no hay respuesta materna la conducta de protesta es reemplazada por
una serie de conductas que demuestran un enlentecimiento progresivo en la actividad
motora de la cría y estas se tornan menos alertas, disminuye la frecuencia cardíaca y
la temperatura corporal.
Levine estudio el eje (HPA) y encontró sorprendentemente que la crías de ratas que
había recibido cuidados relacionados con el attachment (fundamentalmente licking
and grooming) modificaban el HPA permanentemente a fin de lograr una mejor
respuesta al estrés que duraba toda la vida.
Las experiencias del cirujano canadiense Wilder Penfield, en la década del cincuenta
pueden ser tenidas en cuenta para explorar la hipótesis de redes neuronales que
almacenan memorias afectivas y datos biográficos. Cuando estimulaba eléctricamente
en regiones del lóbulo temporal in situ mientras realizaba intervenciones quirúrgicas
de epilepsia refractaria, reproducía en sus pacientes recuerdos de situaciones
pasadas, recordaban y reproducían canciones de su infancia, interacciones con
familiares y amigos y en ciertos casos escenas nítidas de la vida infantil con una
claridad semejante a estar viendo una película (75)
Síntesis y Conclusiones:
¿Como sería el “mecanismo de acción” de la psicoterapia psicoanalítica:
1. La psicoterapia puede funcionar como una nueva experiencia que facilita el
crecimiento de estructuras psíquicas que permiten la regulación y procesamiento de información socio-afectiva. Éste último concepto puede quedar más claro en una cita que me permito reproducir por parte premio nobel de medicina año 2000, Eric Kandel5: “insofar as psychotherapy or counselig is effective and produces long-term changes in behavior it presumably does so through learning, by producing changes in gene expression that alter the strength of synaptic connections and structural changes that alter the anatomical pattern of interconections between nerve cells of the brain” (45) 2. La relación terapéutica debe lograr revertir los procesos de falta de sintonía que se produjeron en la relación diádica madre-niño, el analista debe trabajar por esto con los procesos afectivos en el marco de transferencia-contratransferencia. 5 En la medida en que la psicoterapia o el counseling son efectivos y producen cambios a largo plazo en la conducta presumiblemente lo hagan por medio del aprendizaje, produciendo cambios en la expresión genética que a su vez alteran la fuerza de la conexión sináptica y mediante cambios estructurales que alteran el patrón anatómico de la interconexión entre células nerviosas del cerebro. 3. En el contexto de una relación prolongada con el terapeuta, se puede internalizar identificaciones que permitirán la emergencia y desarrollo de mecanismos adaptativos. Es en este sentido que Lewis (55,57,58) considera que los estudios clínicos y empíricos apoyan la idea que el crecimiento mental esta basado en el desarrollo de vínculos con fuertes componentes afectivos en el marco de las relaciones objétales que se pone de manifiesto cuando las inevitables interrupciones o alteraciones de estos vínculos pueden ser reparadas. 4. La transferencia principal herramienta para el cambio durante el tratamiento puede ser estudiada en un sentido neurodinámico como una propiedad emergente del sistema de memorias implícitas usado para codificar y almacenar patrones de attachment y de procesamiento socio-afectivo de relaciones de objeto tempranas. En este sentido se puede comprender y relacionar el concepto que la escuela kleiniana otorga a la transferencia: el origen de la misma en los primeros estadios de la relación con el objeto (5,23, 50). 5. a) La relación con el terapeuta promueve el desarrollo de áreas cerebrales corticales y limbicas en especial del cerebro derecho y la reconexión de circuitos corticolímbicos en ese mismo hemisferio, de esta manera permite el reemplazo de antiguas identificaciones patológicas con nuevas representaciones más maduras si consideramos que estas representaciones tienen una vía final común en redes de trabajo neuronal construidas a través de la experiencia. Esto podría ser posible ya que según Post (65) existiría una representación neurodinámica del objeto en circuitos y redes neuronales, es decir que para este autor la presencia de objetos nuevos produciría una remodelación sináptica basada en el mecanismo de plasticidad ya mencionado por medio de procesos neurofisiológicos de potenciación a largo plazo y facilitación neuronal. Otro mecanismo posible para explicar estos cambios presupone el sistema de memorias implícitas que “guarda” información derivada de la percepción (percepción de la madre y de la interacción con ella) y es capaz de extractar y sintetizar información compleja para formar reglas y prototipos (transferencia) a partir de dicha información (53). El analista mediante la transferencia puede ser capaz de modificar estos prototipos hipotéticamente mediante el cambio de patrones de memoria que fueron almacenados en forma inconsciente (desde el punto de vista psicoanalítico) o automático (desde el punto de vista de la neurociencias cognitivas) (5,56, 76) b) Relacionado con este mecanismo resulta interesante retomar otras ideas de Kandel; esta vez relacionadas con el concepto de “mapas corticales” que de acuerdo a mi lectura representan áreas cerebrales que contienen información de experiencias afectivas, memoria, y son el resultado de proceso de aprendizaje, dichos mapas están sujetos a modificaciones permanentes dependiente del uso, debido a las dispares experiencias que sufre cada individuo estos mapas pueden tener un sello propio, por lo tanto la arquitectura cerebral se modifica en forma personal, estos cambios de la arquitectura cerebral dependientes de la experiencia junto con la información genética contribuye a formar la base biológica y psicológica de la individualidad. Considero importante presentar la hipótesis que dicho mapas pueden ser remodelados en la experiencia analítica, por lo tanto permitirían modificar las series complementarias freudianas dirigiéndolas hacia manifestaciones mas sanas y creativas (47).
6. La experiencia de psicoterapia puede contribuir a través del mecanismo de
plasticidad neuronal al crecimiento neuronal en áreas prefrontales del
cerebro derecho que pueden seguir madurando aun en la edad adulta. Por lo
tanto la experiencia afectiva puesta de manifiesto en la transferencia puede inducir cambios estructurales bajo la forma de nuevo patrón de crecimiento neuronal en las localizaciones mencionadas. 7. La psicoterapia psicoanalítica en pacientes muy perturbados puede ser vista de esta manera como un nuevo ambiente enriquecido que permitiría la regulación afectiva y un mayor control de impulsos, de esta manera contribuiría a una mejoría en las relaciones de objeto casi siempre perturbadas en estos pacientes (16,32,33). 8. Las hipótesis mencionadas en este capitulo permiten comprender como los cambios neurobiológicos producidos por la psicoterapia psicoanalítica aplicada a
pacientes tal vez no neuróticos ayuda a que los mismos puedan dejar de ser
huérfanos de la realidad” al decir de Grotstein (32), es decir que puedan revertirse
las alteraciones producidas por traumas precoces que originaron alteraciones en el
desarrollo evolutivo.

Conclusiones
Las ideas vertidas en este trabajo deben ser consideradas todavía tentativas por las
siguientes razones: existe dificultad para extrapolar las investigaciones realizadas en
animales al ser humano, los estudios de cambios cerebrales inducidos por la
psicoterapia son algo especulativos y deben ser replicados. De todas maneras la punta
el iceberg, nos orienta hacia los cambios producidos por el análisis: 1) modificaciones
funcionales en el cerebro derecho responsable de procesamiento de afectos, 2)
probables cambios neuroquimícos relacionados con la neurotransmisión
serotonérgica, 3) mayor maduración de la corteza prefrontal y posible “remodelación”
de circuitos que procesan afectos y representaciones de objeto.
Teniendo en cuenta estas limitaciones podemos considerar de todos modos que la
investigación cerebral y su articulación con conceptos psicoanalíticos pueden llegar a
ser un puente de unión entre el cerebro y la mente sin llegar a caer en reduccionismos
o simples correlatos de la actividad cerebral.
Finalmente creo que debe ser sometida a critica e investigación la hipótesis empirista
de los filósofos británicos entre ellos Locke acerca de la mente humana como un
“tabula rasa” así como también la filosofía continental kantiana acerca de lo innato en
nuestra personalidad, ya que esta siendo investigado día a día como el cerebro y la
mente se construyen socialmente a partir de las experiencias con el ambiente (18,62,
66).
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Povidone-Iodine Combined With Antibiotic Topical Irrigation to Reduce Capsular Contracture in Cosmetic Breast Augmentation : A Comparative Study Salvatore Giordano, Hilkka Peltoniemi, Peter Lilius and Asko SalmiThe online version of this article can be found at: can be found at: Aesthetic Surgery Journal Additional services and information for Aesthetic Surgery Journal O

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