Tadalafil zeichnet sich durch eine außergewöhnlich lange Halbwertszeit im Vergleich zu anderen PDE5-Inhibitoren aus. Diese pharmakokinetische Eigenschaft führt zu einer verlängerten Exposition des Wirkstoffs im Organismus. Die Eliminationsrate hängt von der hepatischen Aktivität des CYP3A4-Enzyms ab. Lipophile Eigenschaften unterstützen eine weite Verteilung in unterschiedlichen Geweben. Eine ausgeprägte Stabilität gegenüber Nahrungsaufnahme macht den Stoff besonders konstant in seiner Wirkung. Unter generischen Präparaten wird cialis online häufig mit einem vergleichbaren pharmakologischen Profil beschrieben.
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REV CHIL OBSTET GINECOL 2008; 73(4): 283 - 285
Metformina versus insulina para el tratamiento de diabetes gestacional (1)
Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators. N Engl J
Análisis crítico: Paula Vargas I. 1, Jorge Carvajal C. 1, PhD.
1 Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Pontificia
RESUMEN (1)
na. Conclusiones: En mujeres con diabetes ges-
tacional, el uso de metformina (sola o asociada a
Introducción: Metformina es un tratamiento lógi-
insulina) comparado con insulina, no se asocia a
co para pacientes con diabetes gestacional, pero
aumento de complicaciones perinatales. Las mu-
existe una deficiencia de estudios randomizados
jeres prefieren usar metformina que insulina como
que demuestren su eficacia y seguridad. Métodos:
Se randomizaron 751 mujeres con diagnóstico de
diabetes gestacional entre 20-33 semanas de ges-
tación, se inició tratamiento abierto de metformina
(agregando insulina cuando fuera necesario) e in-
A. Relevancia clínica de la investigación
sulina. El resultado primario a medir fue compuesto
en relación a hipoglicemia neonatal, distrés respira-
En el manejo de la diabetes mellitus gestacional
torio, trauma en el parto, Apgar a los 5 minutos < 7,
con mal control metabólico en respuesta a la dieta:
necesidad de fototerapia y prematurez. El estudio
¿es posible utilizar metformina en lugar de insulina
fue diseñado para lograr un 33% de aumento (de
para optimizar el control metabólico y mejorar el re-
30 a 40%) en este resultado compuesto en pa-
cientes tratadas con metformina vs pacientes que
Escenario clínico: La diabetes gestacional se pre-
recibieron insulina. Resultados secundarios inclu-
senta en una proporción variable de las embaraza-
yeron medidas antropométricas neonatales, control
das, con un rango entre 3 y 10%, dependiendo de la
de glicemia materna, complicaciones hipertensi-
población estudiada, el tipo de screening utilizado y
vas maternas, tolerancia a la glucosa postparto y
el tipo de medio diagnóstico (2). Si bien sus conse-
aceptación del tratamiento. Resultados: De las 363
cuencias son moderadas, la diabetes gestacional
mujeres asignadas a metformina, 92,6% mantuvo
significa un mayor riesgo materno y perinatal, y un
el tratamiento hasta el parto, 46,3% debió agregar
incremento en el riesgo de presentar diabetes me-
insulina como suplemento. La tasa de resultado pri-
llitus tipo 2 en años posteriores. La mayoría de las
mario compuesto fue 32% en el grupo asignado a
mujeres logra un buen control metabólico mediante
metformina y 32,2% en el grupo de insulina (riesgo
ajuste dietario, sin embargo, cerca de un 5% de las
relativo: 1,0; IC 95%, 0,9 - 1,1). Más mujeres en
mujeres requiere un tratamiento adicional, siendo
el grupo de metformina que el de insulina decla-
el estándar el uso de insulina. De modo más re-
raron que si tuvieran que repetir seguirían con el
ciente, se ha demostrado la seguridad y factibilidad
tratamiento asignado (76,6% vs 27,2%; p<0,001).
del uso de hipoglicemiantes orales en este escena-
La tasa de resultados secundarios no tuvo diferen-
rio, principalmente gliburida y en menor proporción
cia significativa entre los grupos. No hubo efectos
adversos serios asociados con uso de metformi-
B. El estudio (1)
se efectuó según intención de tratar. El estudio fue
abierto (no ciego), pero se indica quien adjudicó los
Diseño: estudio prospectivo randomizado abierto,
eventos, y fue ciego a la intervención quien analizó
efectuado en 10 centros obstétricos urbanos de
Comentarios: El estudio es adecuado a la pregunta
Pacientes: 751 mujeres embarazadas entre 20-33
y su validez interna fue bien cautelada. No fue un
semanas, embarazos únicos, con diagnóstico de
estudio ciego, lo que introduce una posibilidad de
diabetes gestacional que no respondieron a dieta
sesgo, sin embargo, es la única manera de hacer
y que, en su manejo estándar, requerirían trata-
posible un análisis respecto de la aceptabilidad del
miento con insulina. Se excluyeron pacientes con
tratamiento. Considerando que el resultado princi-
diabetes pregestacional, contraindicación de uso
pal fue asignado por un investigador ciego a la in-
de metformina, hipertensión del embarazo, pree-
tervención, consideramos que la falta de ciego del
clampsia, restricción de crecimiento fetal, rotura de
paciente y el tratante no es un problema mayor.
Existen dos aspectos importantes a considerar
Intervención: 363 pacientes asignadas a metformi-
en este estudio: se trata de un estudio de “no infe-
na. Recibieron 500 mg 1 o dos veces al día con
rioridad” y se usó un resultado primario compuesto.
las comidas. Se ajustó la dosis luego de 1 o 2 se-
Los estudios de no inferioridad son de utilidad en la
manas, hasta alcanzar el objetivo terapéutico o una
introducción de un nuevo tratamiento, en que no es
dosis máxima de 2500 mg. El objetivo terapéutico
ético efectuar un estudio versus placebo. Los estu-
fue lograr glicemia de ayuno <99 mg/dl y post pran-
dios diseñados para demostrar no inferioridad re-
dial (2 h) <126 mg/dl. Comparación: 370 pacientes
quieren una población de referencia apropiada, un
asignadas a insulina, la cual fue administrada de
manejo activo del control clínico y las dosis del me-
acuerdo al manejo estándar de cada centro.
dicamento, un margen apropiado de no inferioridad
Resultados:Resultado primario: morbilidad com-
que sea clínicamente relevante y estadísticamente
puesta neonatal que incluye hipoglicemia neonatal,
justificable, un alto nivel de adherencia al tratamien-
distrés respiratorio, trauma en el parto, Apgar a los
to y un adecuado poder estadístico. Si se cumplen
5 minutos <7, necesidad de fototerapia y prema-
estos parámetros, es posible asegurar que el nuevo
turez. Resultados secundarios: medidas antropro-
tratamiento no es inferior que el estándar, y por lo
métricas neonatales, control de glicemia materna,
tanto es efectivo (4). Estimamos que este estudio
complicaciones hipertensivas maternas, tolerancia
cumple con los requisitos descritos y es efectivo
a la glucosa postparto y aceptación del tratamiento.
en demostrar la no inferioridad de la metformina,
No hubo diferencias en el resultado primario ni en
sin embargo, el 46,3% de las pacientes asignadas
los resultados secundarios (Tabla I).
a metformina requirieron suplemento con insulina.
Estas pacientes eran más obesas y con peor con-
trol metabólico al ingreso al estudio, sugiriendo que
RESULTADO PRIMARIO GRUPO METFORMINA
en este subgrupo deben tenerse consideraciones
VS INSULINA
El uso de un resultado compuesto es muy fre-
cuente en obstetricia, con la idea de evitar la necesi-
dad de grandes tamaños maestrales, sin embargo,
su uso requiere consideraciones (5). Un resultado
compuesto es aceptable si todos sus componentes
tiene frecuencia similar y si existe lógica en com-
binarlos. Creemos que este estudio cumple con los
C. Análisis crítico
criterios necesarios para un resultado combinado
aceptable; no muestra diferencias respecto del re-
Validez interna: Se trata de un estudio randomiza-
sultado primario ni secundario, por lo que ambos tra-
do, con ocultamiento de la secuencia de asignación.
tamientos serían comparables. Observamos, que el
Se efectuó randomización computacional, estratifi-
resultado primario no considera el peso de nacimien-
cando por centros y edad gestacional. Los grupos
to o la probabilidad de crecimiento mayor a percentil
fueron similares respecto a variables pronósticas
90, siendo este un problema mayor del manejo de la
conocidas, lo que demuestra la calidad de la ran-
domización. Se calculó de modo correcto el tamaño
Conclusión: Creemos que el estudio es apropia-
muestral y se reclutaron los pacientes necesarios.
do y que sus resultados son aplicables a nuestra
El seguimiento fue apropiado (98%) y el análisis
población por la facilidad de administración de la
droga (oral versus subcutáneo), la poca frecuencia
diabetes: a review of the current literature and guideli-
de efectos adversos y el fácil seguimiento de las
nes. Obstet Gynecol Surv 2007;62(2):125-36.
pacientes en su control prenatal regular.
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PERSPECTIVE Georgia’s Double Taxation Agreements Viewpoint of the OECD 1. Introduction B a k e r , i n t h e i n t r o d u c t i o n t o h i s b o o k , D o u b l e T a x a t i o n A g r e e m e n t s a n dInternational Tax Law, which was published in 1991,1 wrote: “This book is about atreaty which does not exist. No two states have ever concluded a treaty identicalto the OECD Mode
Hydatid Cyst of the Left Ventricle of the Heart Bahi Hiyasat, 1 * Ashraf Abu Alsamen, 2 Omar Oudat, 2 Marwan Nimri 2 Abstract The present study involves a 47-year-old male patient from Jordan that presented with a history of progressive shortness of breath and chest tightness. Cardiac hydatidosis was diagnosed based on typical radiological findings and a positive serology test. Intra-