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Résumé : Physiopathologie, Analyse et Traitement des Troubles de la Marche chez
l’Enfant avec une Paralysie Cérébrale
Physiopathologie, Analyse et Traitement des Troubles de la Marche chez l’Enfant avec uneParalysie CérébraleDr. Ana PresedoHôpital Robert Debré Paris La compréhension des mécanismes qui sont à l’origine des troubles de la marche chezl’enfant avec une paralysie cérébrale a été possible grâce aux progrès en matière d’examenscomplémentaires et notamment ceux qui ont conduit à la création de plateaux techniquesd’analyse du mouvement. D’autre part, le développement de nouvelles méthodes detraitement, médicales et chirurgicales, a permis une meilleure adaptation de la thérapeutiqueaux mécanismes physiopathologiques, prenant en compte le degré de l’atteinte neurologiqueet orthopédique de chaque patient. L’objectif de cet exposé sera de réviser brièvement lesmécanismes physiopathologiques qui son à l’origine de problèmes orthopédiques dans laparalysie cérébrale, évoquer les méthodes d’examen complémentaire desquelles nousdisposons actuellement, en faisant une description détaillée des données cinématiquestridimensionnelles et, finalement, présenter des options thérapeutiques, particulièrement lachirurgie orthopédique, en fonction des types de troubles rencontrés.
Chez l’enfant avec une paralysie cérébrale, les anomalies rencontrées sont liées à la présenced’une lésion cérébrale non évolutive, d’origine vasculaire, infectieux ou anoxique, quisurvient avant l’âge de deux ans. Actuellement, en Europe, 1,5% d’enfants sont nésprématurés. Parmi les grands prématurés (<33 SA), 40% auront des troubles moteurs,cognitifs ou sensoriels. Les enfants avec une atteinte purement motrice représentent environs15% de ces naissances avant terme. Parmi les enfants avec une paralysie cérébrale, deux tierssont nés prématurés. Le type de trouble moteur le plus fréquent est la spasticité (80%),typiquement liée à la prématurité, tandis que d’autres types (ataxie, athétose) sont plutôt enrapport avec des problèmes survenus lors des naissances à terme. Chez le petit, il n’y a pasencore d’anomalies musculo-squelettiques. C’est le stade des anomalies primaires.
L’association de la spasticité, de la faiblesse musculaire et des troubles de l’équilibre suffit àexpliquer les troubles de la marche alors qu’il n’y a aucune rétraction ni vice architectural.
Secondairement, ces anomalies primaires, si elles ne sont pas corrigées, vont conduire àl’apparition des anomalies dites secondaires. Elles sont la conséquence des attitudes vicieuseset des anomalies de stimulation musculaire sur un squelette en croissance. La présence de cesanomalies secondaires entraîne des mécanismes de compensation qui visent à améliorer laqualité de la marche mais qui augmentent la consommation énergétique et la fatigabilité,pouvant diminuer le périmètre de marche.
Les options thérapeutiques destinées à traiter les anomalies primaires sont soit médicales, soitneurochirurgicales: liorésal/valium per os, toxine botulique intramusculaire, neurotomiepériphérique hyper sélective, pompe à Baclofen, rhizotomie postérieure sélective. Ces typesde traitement ont un effet de diminution de la spasticité local, agissant directement sur un ouplusieurs groupes musculaires, ou un effet général au niveau du cerveau et de la moelleépinière, dans le cas des médicaments per os et de la pompe de Baclofen, et pour ce quiconcerne la rhizotomie dorsale sélective, l’objectif est de diminuer la spasticité sur la globalitédu membre inférieur. Si l’indication de traitement est correctement portée, une améliorationimportante peut être obtenue, évitant la survenue de rétractions ou de vices architecturaux. La correction de ces anomalies secondaires ne peut être que chirurgicale. Le risque de récidiveest important chez un enfant n’ayant pas terminé sa croissance. En fait, une bonne analysedoit permettre de reconnaître la cause de l’apparition de cette anomalie secondaire et donc depratiquer dans le même temps son traitement. L’apport du laboratoire de marche est iciessentiel pour reconnaître dans un trouble de la marche ce qui revient au trouble primaire etau trouble secondaire. Cet examen nous a permis de comprendre également la nécessité decorriger toutes les déformations dans un même temps. Il est en effet indispensable qu’auterme de l’acte chirurgical pratiqué, l’enfant soit dans une situation de nouvel équilibre. Ainsi,chez l’enfant plus âgé, notre schéma thérapeutique comporte une correction de toutes lesanomalies secondaires en un temps, un traitement dans la mesure du possible des anomaliesprimaires, le rétablissement d’un équilibre musculaire et la remise en charge précoce quelleque soit la chirurgie pratiquée. Les anomalies tertiaires (compensation) doivent être reconnueset ne doivent pas être traitées car elles disparaissent si l’on en traite la cause. Cette attitudethérapeutique, conséquence de notre meilleure compréhension des phénomènes nous a permisd’obtenir des résultats encourageants. La chirurgie multi site en un temps a encore sa placemais elle devrait progressivement disparaître au profit d’actes plus précoces visant surtout àtraiter de façon définitive une part importante de la spasticité. La prise en charge diagnostiqueet thérapeutique de l’enfant avec une paralysie cérébrale doit être précoce et être effectuéedans le sein des équipes pluridisciplinaires intégrant, au moins, un pédiatre, un médecinrééducateur, un kinésithérapeute, un neurochirurgien et un chirurgien orthopédiste.

Source: http://www.asfa.re/asfa/pdf/resume/Physiopathologie_Analyse.pdf