Guías de práctica clínica de la sociedad española de cardiología sobre el desfibrilador automático implantable
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre el desfibrilador automático implantable
Julián Pérez-Villacastín (coordinador), José Ramón Carmona Salinas, Antonio Hernández Madrid, Emilio Marín Huerta, José Luis Merino Llorens, José Ormaetxe Merodio y Ángel Moya i Mitjans
amiodarona / análisis clínicos / angiografía coronaria / antiarrítmicos / arritmias / bioquímica / calidad de vida / coagulación sanguínea / desfibriladores implantables / ecocardiografía / electrocardiografía / electrofisiología / ensayos controlados aleatorios Desde el primer implante en humanos en el año GUIDELINES OF THE SPANISH SOCIETY 1980, la tecnología de los desfibriladores automáti- OF CARDIOLOGY. RECOMMENDATIONS cos implantables ha mejorado considerablemente y FOR THE IMPLANTABLE CARDIOVERTER el número de implantes sigue creciendo cada año. DEFIBRILLATOR Los desfibriladores automáticos implantables que utilizan cable endocárdico y choques bifásicos son Since the first implantation in man in 1980 implan- actualmente los dispositivos de elección y son sufi- table cardioverter defibrillator technology has greatly cientes en casi el 100% de los pacientes. Este docu- improved and the number of devices implanted has in- mento revisa las recomendaciones para la cualifica- creased considerably every year. Non thoracotomy ción del personal y de los centros que implantan y lead systems and biphasic shocks are now the appro- realizan seguimientos de los desfibriladores auto- ach of choice, offering an almost 100% success rate. máticos implantables. También se actualizan las in- This document reviews the recommendations for qua- dicaciones para la utilización del desfibrilador au- lification of personnel and for the centres implanting tomático implantable. and carrying out follow-ups on defibrillators. The cu- rrent indications for the implantation of implantable cardioverter defibrillator are also addressed. Palabras clave: Desfibrilador automático implantable. Key words: Automatic implantable defibrillator.
(Rev Esp Cardiol 1999; 52: 1.083-1.104)
INTRODUCCIÓN
se implanten en la región pectoral. La técnica quirúrgi-ca es muy similar a la utilizada para la implantación de
Desde 1980, año en el que se realizó el primer im-
marcapasos definitivos, por lo que puede llevarse a
plante de un desfibrilador automático (DAI) en huma-
cabo en el propio laboratorio de electrofisiología. De
hecho, implantar los desfibriladores en el laboratorio
dispositivo se han ido ampliando y el número de im-
de electrofisiología ha demostrado ser más económico
plantes ha crecido enormemente. Así, en 1996 se
implantaron en nuestro país 10 DAI por millón de habi-
Todo esto supone un gran logro desde el punto de vista
tantes y la cifra creció a 15 en 1997 y a 18 en 1998, esti-
médico, pero no podemos olvidar que por otro lado
mándose que llegará a 21 en el año 1999 (cifras aproxi-
conlleva un riesgo importante: la generalización en ex-
madas facilitadas por las casas comerciales). A pesar de
ceso de los centros que implanten desfibriladores. Si
ello el número de implantes en España es claramente in-
esto ocurre, se implantarán desfibriladores en centros
ferior al de países centroeuropeos y, sobre todo, al de
que no reúnan las condiciones necesarias de diagnósti-
co ni puedan ofertar a los pacientes el resto de opcio-
El tamaño cada vez más pequeño de los desfibrila-
nes terapéuticas disponibles para el tratamiento de las
dores ha hecho que en la actualidad, y salvo en situa-
arritmias ventriculares malignas, lo que repercutiría
ciones muy especiales, la casi totalidad de los mismos
negativamente en la práctica médica y en el gasto sa-nitario. Por último, es esencial recordar que a menudose simplifica la indicación del DAI y que una vez im-
Correspondencia: Dr. J. Pérez-Villacastín.
plantado, parece como si ya estuviera completamente
Unidad de Arritmias. Hospital Gregorio Marañón. Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid.
solucionado el problema del paciente. Sin embargo, el
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seguimiento clínico es imprescindible en los pacientes
res, generador de impulsos, circuitería, memorias y
con DAI. No se trata sólo del seguimiento del disposi-
programas lógicos para el correcto funcionamiento de
tivo sino también de la evaluación del paciente en su
las funciones diagnósticas y terapéuticas del aparato.
conjunto. No olvidemos que el DAI, diseñado para el
Los electrodos conectan la unidad implantable al cora-
tratamiento de determinadas arritmias, puede tratar al-
zón del paciente. A través de los electrodos se vigila el
teraciones del ritmo cardíaco que no deseamos que
funcionamiento eléctrico del corazón y, una vez iden-
trate (terapias inapropiadas), puede incluso también
tificada una taquiarritmia ventricular que cumple los
provocar algunas arritmias y puede, además, no ser
requisitos programados, el generador implantable en-
eficaz en ocasiones aun estando adecuadamente pro-
vía el tratamiento previsto. El DAI actual, además de
gramado. No debemos tampoco olvidar las posibles
proporcionar funciones de marcapasos antibradicardia,
complicaciones en el seguimiento, ya sea por fallos en
tanto VVI como DDD e, incluso, con actividad, hace
el dispositivo o por la morbilidad inherente a la próte-
uso de varios algoritmos diagnósticos programables
sis implantada y al propio procedimiento quirúrgico.
para reconocer taquicardias ventriculares (disociación
Todo ello obliga a establecer que los implantes de DAI
auriculoventricular entre ellos) y proporciona, bajo
sólo deban llevarse a cabo en centros adecuadamente
prescripción individualizada, un tratamiento eléctrico
escalonado modificable. Éste incluye desde funciones
El objetivo primordial de este documento es estable-
de marcapasos antitaquicardia hasta choques eléctricos
cer las condiciones que deben reunir estos centros tan-
sincronizados de baja energía (cardioversión) o de alta
to desde el punto de vista de los requerimientos técni-
energía (desfibrilación), llegando a suministrar entre
cos como de la capacitación del personal involucrado
34 y 40 J con ondas monofásicas o bifásicas. Además,
para su indicación, implante y, también muy importan-
algunos dispositivos son ya capaces de detectar y tra-
te, seguimiento. Esto ya ha sido analizado y publicado
tar mediante diferentes tipos de estimulación y cho-
en documentos previospero, obviamente, las condi-
ques eléctricos arritmias auriculares, incluida la fibri-
ciones han cambiado, la implantación es hoy día más
sencilla y la posibilidad de que ésta se generalice, ma-
Que el DAI es una terapia eficaz y que sus indica-
yor. Por todo ello, parece llegado el momento de ac-
ciones se han ido realizando y revisando de forma cui-
tualizar las bases de funcionamiento de los centros que
dadosa está hoy fuera de toda duda, como se analiza
implanten DAI, incluso con vistas a posibles implica-
más adelante en este documento. Ahora bien, ¿es una
ciones legales. Que esta misma inquietud existe en
terapéutica excesivamente cara? Si nos atenemos a los
otros países es algo evidente, si nos atenemos a las
costes iniciales de su implantación, pudiera parecer
opiniones de expertos publicadas recientemente o bien
que sí. Sin embargo, si analizamos su coste-beneficio
en términos de vida salvada por año de tratamiento,
hasta donde abarca nuestra información, no se han pu-
éste es igual o incluso menor que el de otros trata-
blicado todavía normas de actuación sino tan sólo re-
mientos definitivamente aceptados por la sociedad y
por las autoridades sanitarias (cirugía de revasculari-
En este documento se revisan también las indicacio-
zación coronaria, diálisis para insuficiencia renal, tras-
nes para establecer el uso apropiado del DAI, pero no
plante cardíaco, tratamiento sustitutivo estrogénico en
del tratamiento de las arritmias cardíacas. El hecho de
mujeres con síntomas posmenstruales, cuidados inten-
que la utilización del DAI en una determinada condi-
sivos neonatales y el mismo tratamiento de la hiper-
ción se establezca como indicación clase I, no excluye
el uso de otras modalidades terapéuticas que puedan
dado a conocer que la utilización del DAI, no ya como
ser igualmente efectivas. Como con todas las guías clí-
prevención secundaria en pacientes que han sufrido
nicas, las recomendaciones expuestas en este docu-
arritmias graves, sino profiláctico en pacientes que to-
mento tratan de ser aplicables a la mayoría de los pa-
davía no han sufrido arritmias sostenidas, es económi-
cientes con una determinada patología y pueden ser
modificadas por la coexistencia de otras enfermedadesque acorten la expectativa de vida y por otras situacio-
REQUERIMIENTOS PARA EL IMPLANTE
nes, que sólo el médico que trata al paciente puede
DE DESFIBRILADORES Exploraciones necesarias antes de decidir CARACTERÍSTICAS DE LOS el implante DESFIBRILADORES AUTOMÁTICOS IMPLANTABLES
Antes de decidir y llevar a cabo el implante de un
Los DAI son unos dispositivos que constan de una
DAI deben realizarse las siguientes exploraciones con
unidad implantable o generador y unos electrodos. La
objeto de determinar y caracterizar el sustrato arrítmi-
unidad implantable contiene las baterías, condensado-
co y la situación cardiológica del paciente.
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SOBRE EL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE
4. Determina las propiedades de conducción anteró-
grada y retrógrada atrioventricular y las de la función
Básicas. Se debe realizar una determinación analíti-
sinusal, con objeto de seleccionar más adecuadamente
ca mínima que incluya un hemograma completo, una
el modelo de DAI en aquellos pacientes en los que se
bioquímica general y una determinación del estado de
considere que pueden requerir a corto o medio plazo
coagulación del paciente (PTT e INR).
Un ECG convencional de 12 derivaciones. Una radiografía de tórax en dos proyecciones (PA y L).
En este sentido el task force reporsobre la reali-
zación de EEF de la AHA/ACC considera indicación
Ecocardiografía. Esta exploración debe realizarse
clase I la realización de un EEF a todos los supervi-
obligatoriamente para determinar el sustrato orgánico
vientes de una muerte súbita abortada en ausencia de
responsable del mecanismo arrítmico y de esta forma
un infarto agudo de miocardio de menos de 48 h y a la
determinar el pronóstico y elegir más adecuadamente
mayoría de los pacientes con taquicardia ventricular
las diversas alternativas terapéuticas o modalidades de
Estudio angiohemodinámico. Este estudio debe in-
cluir la realización de coronariografías, y se recomien-
Prueba de esfuerzo. Esta exploración es recomenda-
ble que sea realizada en todos los pacientes, preferen-
descartar la existencia de lesiones coronarias suscepti-
temente antes del implante del DAI, por los siguientes
bles de tratamiento antes o en lugar del implante del
DAI, dada la alta prevalencia de anomalías coronariasen sujetos resucitados o fallecidos de muerte súbita y
1. Permite valorar funcionalmente a aquellos sujetos
en aquellos con taquiarritmias ventriculares sostenidas.
con cardiopatía isquémica con necesidad de revascula-
En el caso de sospecha de miocardiopatía arritmó-
rización coronaria, intervención que idealmente debe
gena de VD, se realizará también una ventriculografía
realizarse antes del implante del DAI. 2. Permite estimar la frecuencia sinusal máxima del
paciente, lo que puede ayudar a seleccionar un límite
Estudio electrofisiológico. El estudio electrofisioló-
inferior de frecuencia cardíaca adecuado para evitar
gico (EEF), aunque para algunos autores en determi-
descargas inapropiadas por taquicardia sinusal. 3. Explora la aparición y el tipo de arritmias de es-
es la opinión de este panel que debería considerarse
4. Es útil para estimar la clase funcional en pacien-
1. Define en la mayoría de las ocasiones el mecanis-
mo responsable de la arritmia (indicación clínica deDAI) o el riesgo de presentarla (indicación profiláctica
Holter. Ocasionalmente puede ser necesaria la reali-
de DAI). La determinación de este mecanismo puede
zación de una monitorización ambulatoria electrocar-
ser de importancia crítica en algunos pacientes para la
diográfica antes del implante del DAI, con objeto de
elección de otras terapéuticas curativas en lugar de pa-
determinar la densidad, frecuencia ventricular y dura-
liativas y de un menor coste como es la ablación con ca-
ción de arritmias ventriculares no sostenidas y para de-
téter. Éste es el caso de la taquicardia ventricular por
terminar los límites superior e inferior habituales de la
macroreentrada His-Purkinje (rama-rama o interfascicu-
lar), las taquicardias ventriculares focales, las taquicar-dias supraventriculares conducidas con una alta fre-
Estudios isotópicos. En ocasiones será necesaria la
cuencia ventricular o que presentan mala tolerancia
realización de estudios isotópicos de viabilidad e isque-
hemodinámica (aleteo auricular 1:1, taquicardias supra-
mia miocárdica con objeto de indicar la revascularización
ventriculares en pacientes con cardiopatía estructural,
coronaria antes o en lugar de la implantación de un DAI.
y el síndrome de WPW inaparente o intermitente. 2. Define las características de inducibilidad de
Resonancia magnética nuclear. De utilidad en la
arritmias ventriculares antes y después de una eventual
identificación de pacientes con miocardiopatía arritmó-
3. Define la inducibilidad de la arritmia clínica y de
otras no documentadas clínicamente con objeto de op-
Test de mesa basculante. En algunas situaciones
timar la frecuencia de corte y, en menor medida, orien-
esta exploración puede aportar información adicional
tar la optimación de la terapia antitaquicardia.
en la evaluación de la etiología sincopal.
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Requerimientos institucionales y de personal
En la actualidad la Sociedad Europea de Cardiolo-
está desarrollando un sistema de acreditación de
centros con un nivel aceptable para la implantación yseguimiento de desfibriladores, análogamente a lo rea-
Las unidades o instituciones capacitadas para la im-
lizado por otras Sociedades científicas en otros países.
plantación del DAI deben encontrarse en disposiciónde realizar en el propio centro o dentro del contrato de
servicios, todas la exploraciones referidas en el aparta-do anterior (esenciales, recomendables y eventuales).
En la implantación del dispositivo participarán los
Además, estas unidades deben encuadrarse dentro de
siguientes profesionales con los grados de entrena-
los sustratos arritmogénicos responsables de la indica-ción del DAI se presentan en sujetos con cardiopatías
severas que requieren un manejo especializado de las
rá el electrodo transvenoso y el dispositivo subcutáneo
o subpectoral. Si se requiere el implante epicárdico o
cuadradas mantengan una actividad predominante-
abdominal del desfibrilador o de los electrodos, o si es
mente monográfica de arritmias y electrofisiología
necesario implantar un electrodo adicional subcutáneo
cardíaca, dada la extensión y especialización de los
en la pared torácica, el implante será realizado por un
conocimientos exigidos y la rápida evolución actual de
cirujano cardiotorácico. Formación: experiencia (acre-
este campo. Estas unidades deben estar en disposición
ditada en un futuro por un organismo oficial compe-
de poder ofertar y realizar todas las alternativas tera-
tente) en el implante de al menos 50 dispositivos anti-
péuticas antiarrítmicas del momento, con objeto de no
taquicardia o antibradicardia, de los cuales al menos
sesgar, como ya se ha comentado, la elección de las
mismas en favor de la implantación del DAI. Esto últi-
2. Electrofisiólogo (en el futuro acreditado por la
mo puede ocurrir como consecuencia de la falta de ex-
Sociedad Europea de Cardiología) que, además de
periencia y familiarización con otras técnicas terapéu-
sentar la indicación y seleccionar el dispositivo más
ticas y por el afán de garantizar un riesgo mínimo de
adecuado, estará presente durante el implante para la
muerte súbita arrítmica aun a costa de no ofertar el tra-
inducción y terminación de las arritmias ventriculares
tamiento óptimo desde el punto de vista de calidad de
y para indicar la programación más adecuada del
vida del paciente, del económico y, quizá, del pronós-
dispositivo. Deberá haber obtenido una formación es-
tico a largo plazo. Por estos motivos, el centro debe
pecífica y experiencia en arritmología clínica, estimu-
poder tratar al paciente mediante: a) terapia antiarrít-
lación ventricular programada y electrofisiología inter-
mica farmacológica guiada mediante Holter o EEF;
vencionista, mediante la integración con dedicación
b) ablación con catéter, y c) técnicas de revasculariza-
plena durante al menos un año en una unidad de arrit-
mias y electrofisiología cardíaca con un programa de
Se consideran una excepción de esta lista de alterna-
formación para el implante y seguimiento de DAI
tivas terapéuticas antiarrítmicas la cirugía de arritmias
(vide infra) y en el futuro acreditada por la Sociedad
y el trasplante cardíaco. Actualmente, el bajo número
de pacientes susceptibles de cirugía de arritmias hace
3. Es recomendable la asistencia de un anestesista
que no sólo no sea imprescindible su disponibilidad en
para controlar la sedación en pacientes con riesgo de
todos los centros donde se implantan DAI sino que,
inestabilización hemodinámica. Sin embargo, la refe-
por el contrario, su realización se deba recomendar
rencia de la seguridad de los procedimientos realizados
concentrarla en unos pocos centros que mantengan la
experiencia suficiente para garantizar los estándares
el período de tiempo necesario de sedación sea inferior
a 10 min en la mayoría de pacientes, hace que ésta pue-
realizarse para el caso del trasplante cardíaco. A pesar
da ser pautada y controlada por uno de los médicos no
de todo, aunque la disponibilidad en el propio centro
anestesistas participantes en el implante bajo el segui-
de estas técnicas no debe ser considerada imprescindi-
ble, sí lo debe ser la disposición para poder acceder a
4. Es necesaria la asistencia de un ATS especialmen-
las misma mediante el permanente contacto y colabo-
te entrenado en el implante de dispositivos antibradi-
ración con otros centros que dispongan de ellas.
cardia o antitaquicardia y en situaciones de parada car-
La unidad debe disponer de una área de hospitaliza-
diorrespiratoria. Formación: experiencia de trabajo en
ción con un sistema de telemetría electrocardiográfica
una unidad de arritmias y electrofisiología cardíaca
con alarmas conectadas con un control de enfermería,
donde permanecerá el paciente hasta el implante del
5. Es recomendable la asistencia de un técnico con
DAI, por su riesgo significativo de muerte súbita y
conocimientos plenos de las características técnicas
del dispositivo y de su programación, dado que los
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dispositivos están en continuo proceso de evolución y
acumulada del panel e información recientemente
de incorporación de nuevas opciones y programación
hacen aceptable la práctica del alta hos-
pitalaria a las 48 h del implante previa realización
6. Dependiendo de la legislación vigente, se requeri-
de un control radiológico que demuestre la normo-
rá la presencia de un técnico de radiología durante el
posición del electrodo y de la comprobación de per-
sistencia de los parámetros de estimulación y de de-tección (variación de la amplitud onda R inferior a 3mV), siempre y cuando no se hayan presentado
complicaciones y no se requieran otras exploracio-
Aunque hasta ahora estos dispositivos se venían im-
nes o intervenciones. Por el contrario, se aconseja
plantando en un quirófano de cirugía cardiotorácica,
mantener la práctica habitual del test de desfibrila-
actualmente también es aceptable la implantación en
ción en aquellos pacientes en los que se hayan obje-
tivado unos umbrales de desfibrilación durante el
con los requisitos reflejados en la directiva europea
implante superiores a la mitad de la energía máxima
43/97 Euratom y debidamente aseptizada.
que es capaz de suministrar el dispositivo, exista lasospecha de dislocación del electrodo, se demuestre
1. Pulsioximetría transcutánea.
una modificación significativa de los parámetros de
2. Esfigmomanómetro automático.
estimulación o de detección (variación de la ampli-
3. Monitorización invasiva de la presión arterial.
tud onda R superior a 3 mV) o presenten clínica-
4. Monitorización ECG de al menos 2 derivaciones.
mente de forma recurrente frecuente fibrilación o
5. Electrocardiógrafo de 12 derivaciones.
taquicardia ventricular con mala tolerancia hemodi-
6. Medidor sistema analizador de estimulación (PSA). 7. Estimulador eléctrico. 8. Programador/inductor. Seguimiento 9. Desfibrilador externo con capacidad de suminis-
trar descargas de corriente continua sincronizadas y no
Tras el alta hospitalaria, el paciente acudirá a revi-
sincronizadas de diferente energía con un máximo de,
clínicas y del dispositivo con la frecuencia
al menos, 360 J. Dispondrá de la posibilidad de utili-
zar electrodos adhesivos e, idealmente, con posibilidad
Primera visita: 1-2 meses tras el alta para la determi-
nación del umbral crónico de estimulación, comproba-ción de la normofunción del dispositivo y del electrodo
Así mismo se dispondrá de acceso rápido y en el
(parámetros de estimulación, sensibilidad e impedan-
cia) y la respuesta del dispositivo ante eventuales recu-rrencias o nuevos trastornos arrítmicos. 1. Ecocardiografía, que confirme la sospecha de ta-
Visitas posteriores: en función de la frecuencia arrít-
ponamiento por perforación de los electrodos.
mica, de las terapias suministradas durante el segui-
2. Unidad de cuidados intensivos cardiológicos.
miento y de la situación clínica del paciente éstas se-rán de 3-6 meses o inferiores.
Para el seguimiento se contará con el siguiente ma-
Requisitos de los centros de entrenamiento
El entrenamiento de los médicos que van a partici-
par en la implantación de DAI se llevará a cabo en de-
1. Electrocardiógrafo multicanal.
partamentos cardiológicos certificados por la Sociedad
2. Desfibrilador externo y material necesario para la
resucitación cardiopulmonar en dependencias cercanas
cumplir con todos los requisitos exigidos para el im-
plante de DAI, mantener una frecuencia de implante
anual superior a 10 dispositivos (número sujeto a va-riaciones de acuerdo a la evolución de la complejidad
La instalación de la unidad de seguimiento estará
de los mismos) y mantener un programa de formación
bajo la dirección y supervisión de un cardiólogo elec-
trofisiólogo adecuadamente formado en la implanta-ción y seguimiento de DAI, que analizará los eventosy complicaciones y bajo su dirección se llevarán a cabo
Estudio prealta
las reprogramaciones del dispositivo.
Actualmente, se mantiene la recomendación de
El seguimiento de los pacientes portadores del DAI
realizar un estudio prealta de comprobación del fun-
debe ser realizado por un cardiólogo técnicamente pre-
cionamiento adecuado del dispositivo y de una des-
parado para interrogar los dispositivos y que al mismo
tiempo valore la situación clínica del paciente con car-
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diopatía estructural asociada. En los pacientes en los
d) marcas, modelo y número de serie del DAI y elec-
que la indicación del DAI haya sido profiláctica o que
trodo/s implantado/s; e) vía y posición de implanta-
no presenten cardiopatía estructural asociada, la inte-
ción; f) parámetros de desfibrilación, estimulación y
rrogación del dispositivo podrá realizarse por técnicos
sensado registrados durante el implante, y g) zonas y
paramédicos o por diplomados en enfermería técnica-
tipo de terapias antitaquicardia y antibradicardia pro-
Finalmente, sería conveniente la disponibilidad en
2. Carnet europeo de desfibrilador, donde figurará la
el seguimiento de una unidad de apoyo psicológico
marca, el modelo y el número de serie del DAI y del
con terapia de grupo por la alta frecuencia de tras-
electrodo/s implantados, así como el nombre del cen-
tornos de esta índole que se observan en estos pa-
tro y de los médico/s responsables con sus direcciones
Documentación INDICACIONES DEL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO
La unidad en donde se realice el implante y el se-
guimiento dispondrá en sus archivos de los siguientes
Con las limitaciones que ello pueda tener, se han in-
tentado adaptar las indicaciones de los DAI a la clasi-ficación estándar que viene siendo utilizada por la
1. Formulario de consentimiento informado para el
American Heart Association. A continuación se descri-
implante y seguimiento firmado por el paciente y el mé-
ben la clasificación y los niveles de evidencia. 2. Copia del informe clínico completo del alta hos-
Grado de las recomendaciones
pitalaria tras el implante (vide infra), en el que figura-
y niveles de evidencia
rán las exploraciones realizadas, así como copias deeventuales posteriores ingresos hospitalarios por moti-vos cardiológicos. 3. Copia del informe del EEF. 4. Copia del informe del implante del DAI.
Son las condiciones en las que hay evidencia y/o
5. Comentarios clínicos del seguimiento e informes
acuerdo general en que el tratamiento con el DAI es
de las interrogaciones del dispositivo. Así mismo, se
dispondrá de los discos de almacenamiento informáti-co que muchos modelos de DAI disponen para el se-
Condiciones en las que existen evidencias contra-
La participación en el registro nacional o europeo
puestas y/o divergencia de opiniones sobre la utili-
objeto de garantizar la detección precoz de posibles
IIa. El peso de la evidencia/opinión está a favor de
anomalías en el funcionamiento de alguno de los mo-
IIb. La utilidad/eficacia está menos establecida por
De forma deseable, los centros deberán mantener y
administrar los datos de los pacientes y de los disposi-tivos en forma de base de datos informática, con obje-
to de identificar y localizar a aquellos pacientes porta-dores de un dispositivo en el que se haya detectado
Condiciones en las que hay evidencia y/o acuerdo
una anomalía de fabricación, garantizar el control pro-
general en que el tratamiento no es útil/efectivo y que,
pio y externo de calidad y de costes y garantizar el de-
en algunas ocasiones, puede ser perjudicial.
recho a la confidencialidad de los datos de los pacien-tes. Además, estas bases de datos podrán ser de
Nivel de evidencia A. Cuando la evidencia procede
utilidad en la confección de registros nacionales y eu-
de múltiples ensayos clínicos aleatorizados.
El paciente deberá disponer y llevar consigo (ideal-
Nivel de evidencia B. Cuando la evidencia procede
mente en formato reducido y plastificado) los siguien-
de un único ensayo clínico aleatorizado o de ensayos
clínicos no aleatorizados bien diseñados. 1. Informe clínico completo reflejando: a) patolo-
Nivel de evidencia C. Cuando la indicación se hace
gía general y cardíaca del paciente; b) sustrato arrít-
exclusivamente en base al consenso u opinión de ex-
mico y sus características; c) exploraciones realizadas;
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SOBRE EL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE
INDICACIONES DEL DESFIBRILADOR Grupos de riesgo EN PACIENTES RESUCITADOS DE MUERTE SÚBITA POR ARRITMIAS
La muerte súbita se presenta en los diferentes gru-
VENTRICULARES MALIGNAS
pos de población con una incidencia que varía amplia-mente. En un extremo, en la población general, la inci-
Definición de muerte súbita
dencia anual de muerte súbita está en torno al 0,1-0,2% anual y en el otro extremo, en los grupos de muy
Se define la muerte cardíaca súbita como muerte
alto riesgo, la incidencia anual de muerte súbita puede
natural de causa cardíaca que ocurre de forma ines-
ser superior al 20-30%. Estos grupos de alto riesgo
perada, en un breve período de tiempo, generalmen-
están formados por pacientes con patologías muy con-
te < 1 h desde el comienzo de los síntomas, en una
cretas y conocidas en las cuales es posible actuar efi-
cazmente y el DAI en muchos casos será el tratamien-
Los principales términos de esta definición, natural,
to de elección. Sin embargo, los casos de muerte
súbita e inesperada, centran las divergencias exis-
súbita que ocurren en los grupos claramente identifica-
tentes dependiendo de que el enfoque del problema
dos como de alto riesgo constituyen un número peque-
sea clínico, epidemiológico, fisiopatológico o de
ño en comparación con la totalidad de pacientes que
prevención. Una adecuada definición debe conside-
mueren anualmente de muerte súbita. Por desgracia, la
rar los pródromos, el inicio, la parada cardíaca y la
mayoría de los episodios de muerte súbita fuera del
hospital ocurren en pacientes no identificados inicial-
a) muerte biológica: cese irreversible de todas las
funciones biológicas; b) parada cardíaca: cese brus-
tuaciones encaminadas a disminuir la incidencia de
co de la función cardíaca que puede ser reversible
muerte súbita se deben orientar hacia distintas áreas:
mediante una intervención rápida pero que lleva a
intervenciones comunes de prevención de la cardiopa-
la muerte en su ausencia, y c) colapso cardiovascu-
tía isquémica, medidas de estrategia para el acceso
lar: cese circulatorio brusco de causa cardíaca
rápido y eficaz a las maniobras de resucitación y me-
o vascular que puede revertir espontáneamente (sín-
didas encaminadas hacia una mejor identificación y
cope vasovagal) o únicamente con intervención
tratamiento de los grupos de riesgo. En un estudio rea-
(parada cardíaca). De ahí que la documentación
lizado en Maastricht (núcleo de población bien defini-
electrocardiográfica del ritmo durante la parada car-
do), el 80% de las paradas cardíacas fuera del hospital
díaca, la necesidad de choque eléctrico durante la
resucitación (no sólo soporte vital básico) y la in-
que el desarrollo de nuevas estrategias mediante siste-
formación obtenida de los testigos sean elementos
mas de alarma rápidos y eficaces constituye el camino
claves para la posterior toma de decisiones con
futuro para conseguir llegar a tiempo (en los primeros
vistas a encontrar la opción terapéutica más ade-
minutos) a la denominada cadena de supervivencia, re-
cuperando la circulación en estas personas antes de
Otro problema muy importante es la muerte súbita
que el cerebro se lesione irreversiblemente. La utiliza-
no presenciada, que constituye el 40% de los casos de
nal no médico constituye en la actualidad una idea que
vivo y funcionalmente normal 24 h antes del episodio.
probablemente contribuirá a acortar el tiempo de asis-tencia a estos pacientes y a mejorar los resultados ac-tuales. Epidemiología
La muerte súbita origina 300.000-400.000 muertes
Mecanismo
por año en los EE.UU. y 150.000 en Europa occi-
El mecanismo de la muerte súbita implica varios
en Vrefirieron una mortalidad súbita de
factores, cuya presencia simultánea puede ser necesa-
62, 83/100.000 habitantes para los varones y 19,54
ria para el desencadenamiento del episodio. El sustra-
/100.000 habitantes para las mujeres. Esto podría su-
to eléctrico de la arritmia, la cardiopatía y especial-
poner más de 10.000 muertes súbitas cardíacas anuales
mente la disfunción ventricular junto con factores
en nuestro país. Cuando se consideran las primeras 2 h
transitorios (isquemia, cambios neuroendocrinos, hi-
desde el inicio de los síntomas, la muerte súbita cardí-
droelectrolíticos, etc.) crean las condiciones que de-
aca supone el 12% de todas las muertes naturales y el
sembocan en el episodio de muerte súbita. El mejor
88% de todas las muertes súbitas se deben a causa car-
conocimiento de estos mecanismos favorecedores y
díaca. La muerte súbita es la forma más común y en
su papel en cada caso permitirá una mejor definición
ocasiones la primera manifestación de enfermedad co-
de los grupos de riesgo en los que una investigación
ronaria y es responsable del 50% de las muertes de
minuciosa redunde en un pronóstico más preciso y
REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 12, DICIEMBRE 1999
La parada cardíaca secundaria a infarto agudo de
res de DAI puede estar limitada, pero analizando la si-
miocardio o a un episodio isquémico agudo sin infar-
tuación individualmente y en comparación con otras
to, en el cual la arritmia viene claramente precedida
opciones terapéuticas, dichas limitaciones pueden ser
por signos o síntomas de isquemia aguda, constituye el
menores de lo supuesto inicialmente y mejoradas con
precozmente a estos pacientes, ya que el pronóstico de
ción subjetiva de calidad de vida de los pacientes con
los supervivientes de una parada cardíaca secundaria a
arritmias portadores de DAI, ésta no se diferenció de
un episodio isquémico agudo no es muy diferente al
la de los pacientes que recibieron sólo amiodarona y,
de los que sufren el episodio isquémico sin parada car-
aunque presentaban más estrés psicológico, los enfer-
díaca. La posibilidad de revascularización temprana
mos tratados con DAI tenían una buena sensación de
determinará el pronóstico de estos enfermos. Sin em-
calidad de vida, similar al grupo de voluntarios sanos.
bargo, en la cuarta parte de los pacientes, es un episo-
Pacientes resucitados de muerte súbita
y en estos casos, si no hay causas reversibles que se
con cardiopatía estructural
puedan eliminar, el riesgo de una nueva parada cardía-ca es alto.
Estudios realizados en la década de los setenta en
supervivientes de un paro cardíaco extrahospitalarioen las ciudades de Miami y Seattle pusieron de mani-
Calidad de vida
fiesto una tendencia elevada a sufrir recurrencias, con
Desde los comienzos de la terapia mediante el DAI,
una mortalidad al cabo de dos años en torno al 50% a
además de la supervivencia, la calidad de vida de los
pesar de medicación antiarrítmica empírica, lo que
pacientes ha constituido un importante motivo de aten-
subraya la necesidad de otras formas de tratamiento
ción. Los pacientes portadores de DAI presentan con-
dicionamientos que pueden tener un impacto relevante
farmacológico que suprima las arritmias ventriculares
en su calidad de vida: necesidad de revisiones periódi-
previamente inducibles es muy variable según las se-
cas, la propia naturaleza de sus arritmias de compro-
ries y oscila entre un 20 y un 80% de los pacientes que
miso vital, la presencia de episodios de arritmia que
pueden producir síncope y/o requieren descargas, las
pacientes con fracción de eyección superior al 35-40%
limitaciones para diversas actividades como conducir,
y TV monomórficas sostenidas inducidas mediante
la reincorporación al trabajo, etc. Esto puede favorecer
estimulación programada, la supresión mediante fár-
que los pacientes con DAI, al menos en el período ini-
cial, puedan presentar alteraciones psicológicas en re-
bargo, en pacientes con disfunción severa de VI, el
lación con el estrés que habitualmente van remitiendo
pronóstico es malo aunque se suprima la inducibili-
En algunos casos, la problemática está directamente
implicación pronóstica que puede tener la supresión,
relacionada con el DAI, pero, en la mayoría, las com-
mediante ablación con radiofrecuencia, de las taqui-
plicaciones que más pueden condicionar la calidad de
vida no están tanto en relación con el propio DAI
En el Estudio Español de Muerte Súbita, se compa-
como con la cardiopatía subyacente y con sus fases
ró la administración de amiodarona empírica con una
estrategia de tratamiento farmacológico «guiado», sin
constituir limitaciones importantes que de algún modo
que se encontraran diferencias entre ambas opciones,
eclipsan las ventajas del tratamiento con el DAI.
La utilización de estimulación antitaquicardia (efi-
El estudio CASCADE, realizado en supervivientes
caz en la gran mayoría de episodios de taquicardia
de un paro cardíaco extrahospitalario, ha puesto de
ventricular) puede mejorar notablemente la calidad de
manifiesto que los regímenes farmacológicos, que uti-
vida del paciente al evitar descargas de alta energía. El
lizan sustancias antiarrítmicas de clase I, elaborados
tratamiento precoz de una arritmia puede evitar la de-
mediante estudios electrofisiológicos seriados o Hol-
generación a fibrilación ventricular, lo que supone una
ter, no evitan la recurrencia de taquiarritmias ventricu-
evidente ventaja. Los tratamientos coadyuvantes,
como fármacos o ablación con radiofrecuencia, pue-
aunque la supervencia fue mayor en el grupo tratado
den en algunos casos disminuir el número de episo-
con amiodarona que en el grupo que utilizó quinidina
dios con la consiguiente mejoría en la calidad de vida
o procainamida, los resultados sugieren también un
del paciente. Igualmente, una adecuada programación
papel beneficioso del DAI. Además, ha ilustrado las
permitirá reducir al mínimo las descargas inadecuadas
dificultades éticas que han de vencerse a la hora de
manteniendo la seguridad para el enfermo.
llevar a cabo estudios prospectivos con pacientes cuya
Basándose en todo lo anteriormente expuesto, se
tasa de muerte súbita es alta. Aunque su protocolo ini-
asume que la calidad de vida en los pacientes portado-
cial no incluía el uso del DAI, cuando se llevaban se-
J. PÉREZ-VILLACASTÍN ET AL.– GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA
SOBRE EL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE
leccionados la mitad de los pacientes, se hizo evidente
ción estadísticamente significativa de la mortalidad se
que tanto la mortalidad cardíaca como repentina eran
mantuvo en torno al 30% durante el segundo año
superiores a las publicadas para pacientes similares
(mortalidad del 18,4% con DAI y del 25,3% sin éste)
(posiblemente no totalmente comparables) que reci-
y también durante el tercer año de seguimiento (morta-
bían un DAI; por este motivo, a partir de 1988 se deci-
lidad del 24,6% con DAI y del 35,9% sin DAI). No
dió implantar un DAI siempre que fuera posible.
obstante, y a pesar de que sus resultados sugieren cla-
ramente el beneficio de los DAI, este estudio también
torizado realizado sobre 331 supervivientes de un paro
ha sido criticado en la misma línea que lo fue el MA-
cardíaco extrahospitalario, concluyeron que el DAI re-
DIT, al existir diferencias en las características de los
sultaba en una reducción de la mortalidad cardíaca, es-
grupos comparados, por ejemplo, en el uso de fárma-
pecialmente en pacientes con una fracción de eyección
cos betabloqueantes, los cuales se utilizaron con más
frecuencia en el grupo asignado al DAI.
El estudio CASH (Cardiac Arrest Study Hambur
En el estudio CIDS (Canadian Implantable Defibri-
ya ha sido conluido, aunque todavía no se han publi-
cado sus resultados. El estudio finalmente incluyó
de escribir estas recomendaciones, se han incluido
349 pacientes y de los cuatro grupos de que constaba
659 pacientes supervivientes de muerte súbita por FV,
inicialmente (DAI, amiodarona, metoprolol y propafe-
con TV sincopal, con TV no sincopal síntomática y
nona) el de la propafenona tuvo que suspenderse pre-
con FE < 35%, y pacientes con síncope probablemente
maturamente por encontrarse mayor mortalidad que en
cardiogénico y con TV inducible en el estudio electro-
los restantes. La mortalidad a dos años de los pacien-
fisiológico. Se han comparado 2 estrategias terapéuti-
tes con DAI fue del 12,6% y con fármacos (teniendo
cas: el implante inicial de un desfibrilador frente al
en cuenta los dos grupos de amiodarona y metoprolol)
tratamiento inicial con amiodarona. La mayoría de los
del 19,6% (p = 0,04). Al parecer, la inclusión de pa-
pacientes incluidos tenían cardiopatía isquémica y an-
cientes que luego demostraron haber sufrido un infarto
tecedente de infarto de miocardio. A los 3 años de se-
agudo y alguna muerte durante el procedimiento de
guimiento se ha observado una mortalidad en el grupo
implante de los DAI ha podido influir en que los resul-
desfibrilador del 25%, mientras que en el grupo trata-
tados no hayan sido más favorables a los pacientes tra-
do con amiodarona la mortalidad ha sido del 30%. La
diferencia no ha resultado ser estadísticamente signifi-
Dos estudios prospectivos y aleatorizados, aunque a
cativa (p = 0,072). Sin embargo, sí han existido dife-
pequeña escala, han demostrado la reducción de la
rencias en cuanto a mortalidad arrítmica: en el grupo
mortalidad global del DAI en este tipo de pacientes.
tratado con amiodarona se observó una tasa de even-
tos/año del 4,5%, y en el grupo tratado con DAI del
consecutivos con infarto previo resucitados de parada
3% (reducción del riesgo del 32,8%; p = 0,047).
cardíaca, demostraron que el DAI redujo la mortalidaden comparación con el tratamiento convencional. Böc-
Papel de la isquemia en la muerte repentina
demostraron que el DAI fue más eficaz queel tratamiento con d,l-sotalol guiado mediante estudio
La isquemia desempeña un importante papel como
electrofisiológico en la prevención de muerte súbita y
detonante de taquiarritmias ventriculares malignas en
reducción de la mortalidad global en pacientes con
algunos pacientes con cardiopatía coronaria que han
cardiopatía isquémica y fibrilación ventricular o taqui-
sufrido un paro cardíaco extrahospitalario o han falle-
cido súbitamente. En los pacientes en quienes la recu-
El estudio Aes el primer estudio controlado
rrencia del paro cardíaco depende del desarrollo de is-
que ha demostrado que el DAI, comparado con un tra-
quemia miocárdica el tratamiento adecuado, si es
tamiento antiarrítmico, mejora la supervivencia global
en pacientes con arritmias ventriculares malignas. En
bargo, en la mayoría de los pacientes con cicatriz post-
éste, 1.016 pacientes con fibrilación ventricular o ta-
infarto de miocardio y taquicadias ventriculares soste-
quicardia ventricular, sincopal o con FEVI menor del
nidas espontáneas, la isquemia no parece desempeñar
40%, fueron asignados aleatoriamente a tratamiento
un papel esencial en las recurrencias de estas arrit-
con desfibrilador o terapia antiarrítmica (sotalol o
mias, por lo que el DAI puede ser considerado entre
amiodarona). El 55% de los pacientes del estudio te-
las posibles alternativas terapéuticas.
nían TV y el resto FV. Durante un seguimiento medio
En cuanto a las arritmias ventriculares secundarias a
de 18 ± 12 meses la mortalidad total fue del 15,8% en
vasospasmo coronario, la primera línea de tratamiento
el grupo tratado con DAI y del 24% en el grupo trata-
son los antagonistas del calcio. Sin embargo, aunque
do con fármacos antiarrítmicos. La reducción de la
el tratamiento médico mejora el pronóstico, éste no
mortalidad en el grupo tratado con desfibrilador fue
garantiza por completo la ausencia de recurrencia de
aproximadamente del 40% en el primer año (mortali-
arritmias ventriculares o muerte súbita durante el se-
dad 10,7% con DAI y del 17,7% sin éste). Esta reduc-
REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 12, DICIEMBRE 1999
síncope precedido de angina, la documentación de
nen de manifiesto que a los 3 años de seguimiento se
arritmias ventriculares graves y la ausencia de esteno-
han producido recurrencias de fibrilación ventricular,
sis coronarias de alto grado se relacionaban con un
síncope o parada cardíaca en el 30% de los sujetos. Un
mayor riesgo de muerte súbita. En estos pacientes po-
29% de los pacientes con DAI tuvieron descargas con-
siblemente el DAI podría tener un papel si no se lo-
sideradas apropiadas durante el seguimiento. Por otra
gran controlar las recurrencias con el tratamiento mé-
parte, a un 14% de los pacientes tratados inicialmente
dico, aunque las informaciones publicadas a este
con fármacos se les tuvo que implantar un DAI. Este
registro también pone de manifiesto que la prevenciónde recurrencias es inadecuada con el uso de fármacos
Pacientes resucitados de muerte súbita
datos son discordantes a los de Belhassen y Viskin, en
sin cardiopatía estructural
cuya serie, el tratamiento con bloqueantes de los cana-
En alrededor de un 5% de las víctimas de muerte re-
pentina cardíaca no hay evidencia de cardiopatía es-
go, concuerdan con otras observaciones previamente
tructural aparente, siendo una situación más frecuente
publicadas que sugieren una alta recurrencia de taqui-
grupo de pacientes, tanto el riesgo de recurrencia
del citado registro aconsejan, a la luz de la informa-
como la respuesta al tratamiento a corto y largo plazo
ción disponible, la implantación de un DAI a estos pa-
tes, ni los fármacos antiarrítmicos convencionales con
Dentro de este grupo, constituye una entidad inde-
acción clases I o III, parecen ofrecer protección sufi-
pendiente el síndrome descrito por Brugada y Bruga-
ciente. La ausencia de cardiopatía estructural hace que
la esperanza de vida de estos pacientes sea excelente si
una imagen electrocardiográfica de bloqueo de rama
se logra impedir que una eventual recurrencia de paro
derecha con elevación del segmento ST en derivacio-
cardíaco resulte en su fallecimiento repentino, por lo
nes V1 a V3. El riesgo de recurrencias de muerte re-
que el DAI ha sido contemplado como indicación pro-
pentina es elevado en estos pacientes (en torno al
bablemente obligada con la reserva de que no se cono-
30%), por lo que los autores aconsejan la implantación
ce bien la historia natural de este conjunto de pacien-
tes ni si constituyen un grupo nosológico homogéneo.
En cuanto a la estimulación ventricular programada,
De hecho, pacientes englobados en esta categoría pue-
no se ha demostrado útil en pacientes con FV primaria
den tener desde espasmo coronario a miocarditis, pa-
ni se conoce con certeza su valor predictivo en pacien-
tologías cuyo pronóstico nada tiene que ver con el de
tes con síndrome de bloqueo de rama derecha y eleva-
la condición que nos ocupa. Incluso dentro de la pro-
ción del segmento ST, a la hora de predecir posibles
pia enfermedad eléctrica primaria puede haber varias
clases de pacientes con riesgos diferentes.
Recientemente ha sido publicado un documento
INDICACIONES DEL DESFIBRILADOR
conjunto de consenso entre los Comités de los Regis-
EN PACIENTES CON TAQUICARDIA
tros europeo (UCARE) y norteamericano (IVF-US)
VENTRICULAR
proporcionan las bases para la definición del diagnós-tico clínico de fibrilación ventricular idiopática y las
Pacientes con taquicardia ventricular monomórfica
exploraciones complementarias apropiadas para reali-
sostenida y cardiopatía estructural
zar su diagnóstico. Además, se reconoce que a pesarde una evaluación ciudadosa existen condiciones que
Este grupo de pacientes es muy heterogéneo. El pro-
pueden pasar desapercibidas, por lo que se recomienda
nóstico de los mismos depende principalmente de la
un cuidadoso seguimiento de estos pacientes.
cardiopatía de base, del daño ventricular subyacente y
Datos preliminares del estudio MIDAS (Multicenter
de la tolerancia clínica de la taquicardia.
Implantable Defibrillator And Survival) indicaron quelos pacientes sin cardiopatía orgánica resucitados de
Pacientes con infarto de miocardio crónico
un paro cardíaco tienen una tasa de choques apropia-dos durante el seguimiento comparable a la de los
En pacientes con cicatriz postinfarto y taquiarrit-
sujetos con cardiopatía estructural y arritmias ventri-
mias ventriculares sostenidas, los principales predicto-
culares malignas, por lo que el uso del DAI parece jus-
res clínicos de riesgo para muerte súbita y cardíaca
son: historia de parada cardíaca, mala clase funcional
de la NYHA, historia de múltiples infartos y presentar
de 160 pacientes, que representan la mayor experien-
el primer episodio de taquicardia en los dos primeros
cia colectiva en fibrilación ventricular idiopática, po-
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SOBRE EL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE
programada es posible encontrar un régimen farmaco-
Indicaciones del DAI en pacientes recuperados de
un estudio diseñado para analizar este problema, el so-
muerte súbita por taquiarritmias ventriculares
talol fue el fármaco que mayor eficacia demostró en eltratamiento «guiado» mediante estudio electrofisioló-
gico, de arritmias ventriculares. Dicho estudio también
Pacientes reanimados de parada cardíaca por FV o TV
ha puesto de manifiesto que la tasa de recurrencias no
no secundaria a causa transitoria o corregible
fatales de taquiarritmias ventriculares en el primer año
puede ser del 40% bajo tratamiento con fármacos an-
tiarrítmicos clase I y del 20% con sotalol, en ambos
casos guiando el tratamiento mediante estudio electro-
El manejo clínico de los sujetos que han presentado
Pacientes con miocardiopatía dilatada recuperados de una
taquicardia ventricular sostenida sin factores precipi-
parada cardíaca por TV, inducción de TV rama-rama en
tantes identificables y en quienes la estimulación ven-
EEF basal y ablación de la misma (nivel de evidencia C)
tricular programada no desencadena taquiarritmiasventriculares sostenidas también ha sido debatido.
Aunque se ha considerado que estos pacientes podrían
Arritmias ventriculares malignas atribuibles a condiciones
ser candidatos de entrada al DAI, algunos subgrupos
transitorias o corregibles: primeras 48 h postinfarto demiocardio, alteraciones hidroelectrolíticas severas,
de sujetos no inducibles pueden tener buen pronóstico
postoperatorio cardiovascular, miocarditis aguda, toxicidad
con metoprolol, sobre todo si la fracción de eyección
de fármacos, proarritmia, espasmo coronario, WPW y
taquiarritmias tratables mediante ablación con catéter o
Si las taquicardias ventriculares son bien toleradas y
resultan cartografiables en el laboratorio de electrofi-
Fibrilación o flutter ventricular secundarios a isquemia
siología, puede intentarse la ablación con catéter me-
miocárdica, en pacientes con cardiopatía coronaria
diante radiofrecuencia. Sin embargo, los resultados
revascularizable, fracción de eyección conservada y ausencia
son menos alentadores que en el grupo de pacientes
de cicatriz postinfarto de miocardio (nivel de evidencia C)
sin cardiopatía estructural aparente, con un porcentaje
Enfermedad psiquiátrica significativa, enfermedad terminal,
de eficacia entre el 50 y el 70% y con una elevada tasa
insuficiencia cardíaca refractaria de clase IV en no candidatosa trasplante cardíaco (nivel de evidencia C)
También hay que tener en cuenta que algunos pa-
cientes seleccionados pueden ser candidatos a cirugíade resección. La cirugía de taquicardias ventriculares
Los fármacos antiarrítmicos continúan siendo muy
ha sido altamente eficaz pero está limitada a un peque-
utilizados. Sin embargo, su empleo conlleva numero-
ño porcentaje de pacientes (en torno a un 10%) que
sas limitaciones e inconvenientes como son la baja
son candidatos adecuados (pacientes con infarto agudo
efectividad en términos de supresión de la inducibili-
de miocardio transmural, preferentemente extenso,
con aneurisma y de localización anterior). Por otra
cuentes efectos secundarios que a menudo obligan a
parte, la mortalidad operatoria es elevada (entre un 5 y
suspender el tratamiento, la idoneidad de los métodos
un 10%) y se requiere una amplia experiencia por par-
te del cirujano y electrofisiólogo que realizan el
mar el tratamiento de por vida y, lo que es más impor-
tante, la posibilidad de un efecto proarritmogénico.
Diversos estudios han demostrado que los pacientes
en los que la inducibilidad de las arritmias se suprimecon fármacos tienen mejor evolución que aquellos en
Los pacientes con miocardiopatía dilatada y arrit-
mias ventriculares malignas tienen una alta mortalidad,
embargo, el tratamiento farmacológico «guiado» tiene
y sólo una minoría de pacientes sobreviven más de 5
limitaciones; en un 25-40% de los pacientes resucita-
años. La mitad de estas muertes son súbitas. Además,
dos de muerte súbita no es posible inducir taquiarrit-
en estos pacientes el valor del estudio electrofisiológico
mias ventriculares sostenidas mediante la estimulación
es más limitado, y la eficacia del tratamiento antiarrít-
eléctrica programada y diversos estudios han demos-
mico es menor y más difícil de predecir. En un gran es-
trado que en los sujetos no inducibles el riesgo de re-
tudio prospectivo estos pacientes representaron un 10%
currencia de una taquiarritmia ventricular maligna
del total de pacientes con desfibrilador y presentaron
un beneficio del desfibrilador sobre la supervivencia si-
menos del 40% de los pacientes en quienes las arrit-
mias son inducibles mediante estimulación eléctrica
tes destaca la mayor incidencia de taqui-
REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 12, DICIEMBRE 1999
cardia ventricular por reentrada rama-rama. Este tipo
con una eficacia inicial en torno al 50% y una elevada
de taquicardia probablemente no sea tan infrecuente
como previamente se ha venido considerando y su
riores sean ineficaces se debe considerar la implanta-
diagnóstico es de gran importancia, ya que la ablación
con catéter mediante radiofrecuencia resulta muy efi-caz. No obstante, es preciso descartar tras la ablación la
Pacientes con taquicardia ventricular monomórfica
coexistencia de taquicardias ventriculares de diferente
sostenida sin cardiopatía estructural
mecanismo y tener en consideración la posibilidad deaparición de las mismas a lo lar
Dentro de este grupo se distinguen dos tipos: las que
El estudio CAT, recientemente publicado en forma
se originan en el tracto de salida de ventrículo derecho
de «abstract» en la Revista Alemana de Cardiología,
y las que tienen su origen en ventrículo izquierdo (ha-
es un estudio prospectivo de prevención primaria de
bitualmente en el hemifascículo posterior). Este tipo
arritmias ventriculares en pacientes con miocardiopa-
de taquicardias tiene buen pronóstico, si bien se han
tía dilatada, aleatorizando desfibrilador frente a no tra-
descrito casos de muerte súbita. Los fármacos anti-
tamiento antiarrítmico. Se incluyeron 107 pacientes,
arrítmicos han demostrado eficacia en estos pacientes,
con fracción de eyección de VI media del 27% y la
especialmente los betabloqueantes en las de origen en
mortalidad al año fue del 7,6%. Este estudio se inte-
tracto de salida ventricular derecho y el verapamilo en
rrumpió prematuramente, ya que con esta mortalidad
las de ventrículo izquierdo. No obstante, la ablación
tan baja no iba a ser posible encontrar diferencias sig-
con radiofrecuencia, que tiene una alta eficacia y una
baja tasa de recurrencias, es hoy día el tratamiento de
Pacientes con síndrome de QT largo congénito
La taquicardia ventricular monomórfica sostenida
es excepcional en esta entidad, siendo mucho más
El pronóstico de los sujetos con síndrome de QT lar-
frecuentes la fibrilación ventricular o la taquicardia
go no es benigno, ya que los pacientes sintomáticos, en
ventricular polimórfica. Los fármacos antiarrítmicos
ausencia de tratamiento, tienen tasas de mortalidad sú-
guiados mediante estudio electrofisiológico, cuando
bita, debido a arritmias ventriculares polimórficas, del
consiguen suprimir por completo la inducibilidad de la
20% en el primer año y hasta el 50% a los 10 años tras
Si existen dudas acerca de su eficacia o si son inefica-
dosis elevadas de betabloqueantes, hasta un 25% de los
ces deben utilizarse otras opciones, especialmente el
pacientes pueden permanecer sintomáticos, y por tanto,
DAI, de elección también en pacientes que han pre-
sentado clínicamente arritmias ventriculares malignas
opciones de tratamiento incluyen la denervación simpá-
no inducibles en el estudio electrofisiológico
tica izquierda mediante estellectomía o el uso de marca-pasos definitivo cuando la arritmia es bradicardia de-pendiente, y aunque estas opciones disminuyen el
Displasia arritmogénica del ventrículo derecho
La principal opción de tratamiento son los fármacos
evaluado la utilidad, eficacia y seguridad del DAI en
antiarrítmicos guiados mediante estudio electrofisioló-
pacientes con síndrome de QT largo congénito, implan-
gico, siendo el sotalol el fármaco aparentemente más
tado en la mayoría tras episodios de muerte súbita abor-
eficaz. Witcher et alanalizaron la eficacia a corto y
largo plazo de varios agentes antiarrítmicos. El trata-
descarga apropiada durante un seguimiento medio de
miento fue guiado mediante estudio electrofisiológico
31 meses y no ocurrió ninguna muerte. Estos resultados
en aquellos pacientes en los que se indujo TVMS y
son comparables a la incidencia de descargas (57%) ob-
mediante Holter en aquellos pacientes con ausencia de
servada durante un seguimiento similar en un registro
inducibilidad. El sotalol fue, con diferencia, el fárma-
co más eficaz tanto en el grupo con TVMS inducible
Por todo ello se recomienda el implante del desfibrila-
como en el grupo sin TVMS inducible. El pronóstico
dor en pacientes seleccionados con síncope recurrente a
es bueno si se logra suprimir la inducibilidad. La
pesar del tratamiento. Asimismo, se puede considerar
incidencia de recurrencias arrítmicas durante el segui-
como primer tratamiento en aquellos con muerte súbita
miento fue baja en los pacientes en los que se supri-
abortada como presentación inicial, sobre todo en aque-
mió la inducibilidad y ningún paciente falleció súbita-
llos pacientes con antecedentes familiares de muerte sú-
mente durante un seguimiento medio de 3 años. En los
bita. Es muy probable que en un futuro próximo, el
casos en los que fracasen los fármacos antiarrítmicos
desarrollo de técnicas genético-moleculares permita cla-
se puede intentar, si es factible, la ablación mediante
sificar a estos síndromes a partir del defecto específico
radiofrecuencia, aunque los resultados son mediocres,
de los canales celulares afectados y poder, de esta for-
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SOBRE EL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE
Indicaciones del DAI en pacientes con taquicardia ventricular sostenida INDICACIONES DEL DESFIBRILADOR IMPLANTABLE EN PACIENTES
TV sostenida espontánea sincopal, en paciente con
CON SÍNCOPE
cardiopatía estructural, no corregible con ablación o cirugía (nivel de evidencia B)
Diversos estudios han demostrado que las taquiarrit-
TV sostenida espontánea mal tolerada, en paciente con FEVI =
mias ventriculares pueden ser la causa de síncope de
40%, no corregible con ablación o cirugía (nivel de evidencia B)
TV sostenida espontánea mal tolerada, en paciente con FEVI
sincopales de causa desconocida con depresión de la
> 40%, no corregible con fármacos, ablación o cirugía
función ventricular, especialmente los que presentan ci-
catriz postinfarto, y los que presentan trastornos de con-
ducción intraventricular en el ECG, son los que tienen
mayor probabilidad de que sus episodios sincopales se
TV sostenida espontánea bien tolerada, con FEVI = 40%,
deban a taquiarritmias ventriculares malignas. De he-
no corregible con fármacos, ablación o cirugía
cho, en las recomendaciones para la realización de estu-
capié en que los estudios electrofisiológicos que se
TV sostenida espontánea mal tolerada, en paciente con FEVI
realizan por episodios sincopales de causa desconocida
= 40%, corregible con ablación o cirugía (nivel de evidencia C)
en pacientes con trastornos de conducción intraventricu-
TV sostenida espontánea mal tolerada, en paciente con FEVI
lar deberían incluir la estimulación ventricular progra-
> 40%, corregible con fármacos (nivel de evidencia C)
TV sostenida espontánea bien tolerada, en paciente con FEVI
mada, ya que en estos pacientes el trastorno de conduc-
= 40%, corregible con fármacos (nivel de evidencia C)
ción intraventricular es un marcador de cardiopatía y se
TV sostenida espontánea bien tolerada, en paciente con FEVI
considera que este grupo de pacientes tiene un mayor
conservada, no corregible con fármacos ablación o cirugía
ma de los estudios electrofisiológicos en estos pacienteses que la inducción de una arritmia ventricular mediante
extraestimulación ventricular programada no presupone
TV sostenida espontánea bien o mal tolerada, en paciente con
que ésta haya sido la causa del episodio sincopal. Sin
FEVI conservada, corregible con ablación o cirugía
embargo, datos recientes sugieren que en pacientes con
antecedentes de síncope de causa no aclarada, una frac-
TV sostenida espontánea bien tolerada, en paciente con FEVI
conservada, corregida con fármacos (nivel de evidencia C)
ción de eyección inferior al 35% y la inducción de ta-
quicardia ventricular sostenida monomorfa en el estudio
TV idiopática bien tolerada (nivel de evidencia C)
electrofisiológico, fueron factores predictivos indepen-
Taquiarritmias ventriculares secundarias a trastornos
transitorios o de causa corregible (infarto de miocardio,
pues, parece razonable considerar que en pacientes con
desequilibrio electrolítico, fármacos, traumatismos) (nivel de
episodios sincopales de causa no aclarado con severa
depresión de la función ventricular y en los que durante
Enfermedad psiquiátrica significativa, enfermedad terminal,
un estudio electrofisiológico se induzca una taquicardia
insuficiencia cardíaca refractaria de clase IV en no candidatos
ventricular sostenida monomorfa, deba considerarse la
a trasplante cardíaco (nivel de evidencia C)
Por otra parte, un porcentaje variable de pacientes
que habían presentado arritmias ventriculares malig-
rrentes a pesar del tratamiento con betabloqueantes,
nas documentadas y en los que se objetivaron los cam-
marcapasos y eventualmente estelectomía, debe plan-
bios electrocardiográficos característicos del denomi-
nado «síndrome de Brugada», presentaban
INDICACIONES PROFILÁCTICAS
En este contexto, parece razonable plantear la indica-
DEL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO
ción de un DAI en que aquellos pacientes con antece-
IMPLANTABLE
dentes sincopales en los que se hayan descartado otrascausas y en los que en el ECG se observan cambios
Hace varios años que se planteó que podía ser im-
compatibles con el denominado «síndrome de Bruga-
portante, no sólo establecer indicaciones de DAI en
pacientes que ya hubieran presentado episodios de
A pesar de las limitaciones existentes en cuanto al
arritmias ventriculares documentadas o en los que hu-
uso de los DAI en pacientes con síndrome de QT largo
bieran presentado clínica indicativa de las mismas,
congénito, la presencia de episodios sincopales recu-
sino también identificar marcadores que permitieran
REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 12, DICIEMBRE 1999
dio se suspendió prematuramente cuando se llevaban
Indicaciones del DAI en pacientes con episodios
incluidos 93 pacientes por grupo, dado que se observó
sincopales
una reducción significativa de la mortalidad global en elgrupo de pacientes aleatorizados a DAI. En el estudio
Pacientes con síncope de causa no aclarada y FEVI < 35% en
ser sometidos a cirugía de revascularización coronaria,
los que en el EEF se induce una taquicardia ventricularsostenida monomorfa (nivel de evidencia C)
que tuvieran una fracción de eyección inferior al 35% y
Pacientes con síncopes, en los cuales se hayan excluido causas
que presentara potenciales tardíos en el ECG promedia-
no arrítmicas y en los que en el ECG basal se identifique un
do. En este estudio no se observaron diferencias en la
síndrome de Brugada (nivel de evidencia C)
mortalidad global entre los pacientes aleatorizados a
Pacientes con síndrome de QT largo congénito, que siguen
DAI frente a los pacientes sin DAI. Entre estos dos es-
presentando episodios sincopales arrítmicos a pesar de
tudios hay diferencias de diseño que explican la aparen-
tratamiento correcto con beta-bloqueantes y eventualmente
te contradicción de sus resultados. Los datos más im-
tras estelectomía izquierda (nivel de evidencia C)
portantes son que a pesar de que en ambos estudios setrataba de pacientes con antecedentes de cardiopatía is-
quémica con baja fracción de eyección, en el estudio
Pacientes con síncopes y miocardiopatía hipertrófica en los que
MADIT la presencia de taquicardias ventriculares no
no se consiga averiguar la etiología de los mismos y se induzcan
sostenidas en el Holter y la inducibilidad de TV en el
en el EEF arritmias ventriculares (nivel de evidencia C)
estudio electrofisiológico, eran los requisitos para la in-
clusión, mientras que en los pacientes del estudio
Pacientes con síncopes y cardiopatía con FEVI < 35% en los
CABG Patch-Trial, el único marcador de arritmias era
que no se consiga averiguar la etiología de los mismos y
la presencia de potenciales tardíos, de forma que en este
se sospechen arritmias ventriculares (nivel de evidencia C)
estudio no se realizó EEF a los pacientes y sólo en un
Pacientes con QT largo congénito y arritmias ventriculares
30% se observaron arritmias no sostenidas en el regis-
sincopales controladas con beta-bloqueantes, marcapasos
tros de Holter (frente al 100% en el estudio MADIT).
o eventualmente estelectomía (nivel de evidencia C)
Por otra parte, el 92% de los pacientes del grupo control
en el estudio MADIT recibieron algún tratamiento an-
Pacientes con síncopes recidivantes de causa desconocida sin
tiarrítmico mientras que sólo recibieron tratamiento an-
cardiopatía de base y ECG normal (nivel de evidencia C)
tiarrítmico el 8% de los controles del estudio CABGPatch-Trial y, por último, debe destacarse que dado quetodos los pacientes del grupo CABG Patch Trial fueronsometidos a cirugía de revascularización coronaria, se
reconocer grupos de pacientes en riesgo de presentar
desconoce hasta qué punto este tratamiento pudo tener
arritmias ventriculares malignas. De esta forma se po-
un efecto beneficioso sobre la mortalidad global en es-
dría ofrecer esta terapéutica como prevención primaria
tos pacientes. Así pues, a pesar de estos datos estos es-
de la muerte repentina por taquiarritmias ventriculares
tudios dejan algunas preguntas todavía por responder,
malignas. Así pues, a principios de los 90 se pusieron
como son el posible papel de los betabloqueantes (de
en marcha diversos estudios prospectivos controlados
hecho en ambos estudios la administración de betablo-
de prevención primaria dirigidos a identificar pobla-
queantes fue más alta en los pacientes que recibieron
ciones de riesgo que pudieran beneficiarse de una im-
DAI que en los que fueron tratados sin él), el papel de
plantación de DAI. Entre éstos cabe destacar los estu-
la cirugía de revascularización coronaria y el posible
papel que podrían haber desempeñando el tratamiento
De ellos, sólo dos, el estudio MADIT y el CABG
antiarrítmico, los datos del estudio MADIT son por el
Patch-Trial, han sido completados y publicados en for-
momento lo suficientemente indicativos como que para
ma de artículos. Estos dos estudios han dado resulta-
en pacientes que cumplan estos criterios se deba consi-
dos aparentemente contradictorios, pero que conviene
derar indicada la implantación de un DAI. Tras los re-
sultados obtenidos en el estudio MADIT se ha plantea-
do el estudio MADIT II, que se trata de un estudio en el
antecedentes de un infarto de miocardio, con fracción
que se aleatorizan a tratamiento con y sin DAI pacientes
de eyección < 35%, que hubieran presentado episodios
con antecedentes de necrosis miocárdica y fracción de
de taquicardia ventricular no sostenida asintomática y
eyección inferior al 35%, sin otro marcador de arrit-
en los que en un estudio electrofisiológico, tanto en si-
mias. Este estudio está actualmente en marcha y no se
tuación basal como tras la administración de procaina-
mida, se indujera una taquicardia ventricular sostenida
Algunos resultados del estudio MUSTT (Multicenter
monomorfa. Estos pacientes fueron aleatorizados a tra-
Unsustained Tachycardia Trial) se han dado a conocer
tamiento convencional, incluyendo diversos regímenes
en el mes de marzo de 1999 en el Congreso del ACC. El
antiarrítmicos, o la implantación de un DAI. Este estu-
MUSTT fue diseñado para conocer si el tratamiento an-
J. PÉREZ-VILLACASTÍN ET AL.– GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA
SOBRE EL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE
tiarrítmico guiado mediante estudio electrofisiológico
habían sido recuperados de un episodio de muerte sú-
puede disminuir el riesgo de muerte arrítmica y parada
bita por fibrilación ventricular, y en los que en el ECG
cardíaca en pacientes con taquicardia ventricular no sos-
se observaba una imagen característica de bloqueo de
tenida, FE de VI del 40% y enfermedad coronaria. De
rama derecha y elevación del ST en V1-V2, se han
2.202 pacientes incluidos en el estudio, 767 tuvieron TV
identificado pacientes que presentaban el mismo pa-
inducible en el EEF por lo que fueron aleatorizados a
trón electrocardiográfico y que nunca habían presenta-
tratamiento conservador con IECA y/o betabloqueantes
do previamente ni episodios de arritmias ventriculares
(n = 353) o a tratamiento antiarrítmico guiado mediante
malignas ni síncopes. Estos pacientes fueron identifi-
EEF (n = 351). El tratamiento antiarrítmico incluyó las
cados o mediante la realización de ECG o bien en fa-
siguientes secuencias: a) propafenona o sotalol; b) antia-
miliares de pacientes sintomáticos previamente diag-
rrítmico de la clase IA y mexiletina o desfibrilador auto-
nosticados para detección familiar, o bien de forma
mático implantable (DAI) u otro antiarrítmico de la pri-
casual en ECG realizados por otros motivos. Los datos
mera opción, y c) amiodarona, DAI u otro antiarrítmico
aportados por Brugada et al sugirieron que los pacien-
de la primera o segunda opciones. Los pacientes pasa-
tes asintomáticos con estas alteraciones del ECG pre-
ban a la siguiente opción si en el EEF se inducía TV. Se
sentan en el seguimiento una tasa elevada de episodios
consideró éxito la no inducibilidad o la inducibilidad de
de arritmias ventriculares malignas que podría ser si-
TV muy bien tolerada hemodinámicamente. Los grupos
estuvieron bien balanceados en cuanto a edad (media de
por lo que creen que podrían ser candidatos a implan-
67 años), sexo (90% varones), FE de VI (media 30%) y
tación de un DAI. En el momento actual no está del
tratamientos coadyuvantes (betabloqueantes 45% e
todo clara cuál debe ser la actitud ante estos pacientes
IECA 70%). En el grupo de tratamiento antiarrítmico, el
asintomáticos, ya que los datos son de pocos pacien-
45% de los pacientes recibieron fármacos antiarrítmi-
tes, sin un estudio epidemiológico comparativo y las
cos, el 46% un DAI y el 7% no recibieron tratamiento
observaciones provienen todas de una misma base de
porque permaneciendo inducibles se negaron a la im-
datos. Mientras no se disponga de datos más contrasta-
plantación del DAI. Un 38% de los pacientes del grupo
dos parece prudente considerar la implantación en
conservador y un 51% de los pacientes del grupo guiado
aquellos pacientes «asintomáticos» con los cambios
recibieron betabloqueantes al alta hospitalaria. La adhe-
electrocardiográficos característicos y que presenten
rencia al protocolo en el grupo conservador fue del 96%
antecedentes familiares de muerte súbita
(enfermos dados de alta sin ningún antiarrítmico). El se-
en los pacientes asintomáticos sin antecedentes fami-
guimiento medio fue de 39 meses. El análisis de la mor-
liares es más discutible. Recientemente se ha sugerido
talidad total (en el grupo conservador fue del 28%, y del
que la inducibilidad de una arritmia ventricular malig-
48% a los 2 y 5 años, respectivamente) demostró una
na en pacientes asintomáticos podría identificar a los
tendencia hacia un mejor pronóstico en los pacientes del
pacientes en los que se debería indicar un DAI
grupo de tratamiento antiarrítmico guiado pero sin al-
embargo, los datos en que se sustenta esta decisión no
canzar significación estadística. Se observaron muerte
están, por el momento, del todo claros.
arrítmica o parada cardíaca a los 2 y 5 años de segui-
Se ha sugerido que los pacientes jóvenes portadores
miento en el 12 y el 25%, respectivamente, de los pa-
de una miocardiopatía hipertrófica, en los que haya
cientes del grupo guiado y en el 18 y el 32%, respectiva-
una historia familiar de dos o más miembros jóvenes
mente, en el grupo control (p = 0,043). Cuando se
que hayan presentado muerte súbita, tienen un elevado
analizaron los subgrupos, los pacientes que recibieron
riesgo de padecer muerte súbita de origen arrítmico.
un DAI evolucionaron mejor que cualquier otro grupo,
En estos pacientes parece justificado iniciar tratamien-
con un 92% de supervivencia a los 5 años de seguimien-
to profiláctico. A pesar de que se ha sugerido que la
to. De hecho, cuando los pacientes con DAI se sustraje-
amiodarona podría ser efectiva en la prevención de
ron del grupo de tratamiento antiarrítmico no se encon-
episodios arrítimicos en estas situaciones, parece razo-
traron diferencias en el pronóstico de los pacientes
nable plantear la posibilidad de que, en estos pacien-
comparando tratamiento antiarrítmico guiado mediante
tes, el DAI podría conferir una mayor protección fren-
EEF y tratamiento conservador. Este estudio parece, por
tanto, demostrar que en pacientes con TV no sostenidaasintomática, enfermedad coronaria, FE de VI del ≤
RECOMENDACIONES SOBRE LA
40% y TV sostenida inducible en el EEF, la utilización
CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS A MOTOR
de un DAI reduce el riesgo de muerte arrítmica y parada
EN PACIENTES PORTADORES
cardíaca. A pesar de no estar diseñado específicamente
DE UN DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO
para ello, este estudio parece demostrar que conseguir la
IMPLANTABLE
no inducibilidad farmacológica no mejora sustancial-mente el pronóstico en este grupo de enfermos.
El DAI es un tratamiento eficaz para la taquicardia
Tras la primera publicación por Brugada y Bruga-
ventricular, la fibrilación ventricular y la prevención de
en la que se describían una serie de pacientes que
REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 12, DICIEMBRE 1999
(8 de los pacientes portadores del DAI y uno de un pa-
Indicaciones profilácticas del DAI
sajero del coche conducido por un paciente). No huboninguna muerte de peatones o de otros conductores.
Hubo 21 accidentes no fatales (15 pacientes, 3 pasaje-
Pacientes con antecedentes de infarto de miocardio no
ros y 3 peatones). Este estudio llegó a la conclusión de
revascularizables, y con FE < 35%, que presenten episodiosde TV no sostenida y en los que en un EEF basal se induzca
que el índice o la tasa de accidentes de vehículos a
una TV sostenida, no corregible con ablación o cirugía (nivel
motor en pacientes con un DAI es baja. Consideraban
que aunque la restricción en la conducción durante un
Pacientes asintomáticos con síndrome de Brugada, que
corto período de tiempo tras la implantación era apro-
presenten antecedentes familiares próximos de muerte súbita
piada, una restricción más severa o incluso la prohibi-
ción absoluta de conducir parecían medidas no justifi-cadas. Las principales limitaciones de este estudio
fueron que se trataba de un análisis retrospectivo y que
sólo un 61% del total de los cardiólogos encuestados
remitieron sus datos a los responsables del estudio.
Pacientes asintomáticos con síndrome de Brugada, sin
Otro estudio similar fue llevado a cabo en Euro-
antecedentes familares de muerte súbita, en los que en
un EEF se induzca FV con estimulación ventricular
cionales para conocer la actitud de los facultativos
o con administración de fármacos (nivel de evidencia C)
ante los pacientes portadores de un DAI ante la con-
Pacientes asintomáticos con miocardiopatía hipertrófica
ducción de este tipo de vehículos. Las principales con-
y antecedentes familiares próximos de muerte súbita
clusiones de este estudio fueron: a) los accidentes fa-
tales o las descargas del desfibrilador durante laconducción son un hallazgo raro en estos pacientes; b)
aproximadamente el 50% de los especialistas reco-
Pacientes con arritmias ventriculares no sostenidas
mendaban a sus pacientes no conducir durante un pe-
asintomáticas y buena fracción de eyección (nivel de evidencia C)
ríodo de 9 ± 4 meses tras la implantación del dispositi-vo. A pesar de ello, la mayoría de los pacientesvolvían a conducir en los primeros 6 meses, y c) loscriterios manejados por los distintos especialistas para
cientes portadores de un DAI pueden experimentar
aconsejar la no conducción no eran uniformes. Jung y
ocasionalmente síntomas importantes e incluso cuadros
Lüderitz propusieron ya en el año 1996 unas recomen-
sincopales relacionados con la arritmia, de forma pre-
daciones para establecer la conveniencia de la conduc-
via a la terminación de la taquicardia por la descarga
Con la excepción de Gran Bretaña, ningún otro país
siones, producir sensación de incomodidad e incluso
tenía normas específicas para pacientes portadores de
asustar al paciente, lo cual podría dar lugar, en aquellas
un DAI en lo referente a la conducción de este tipo
circunstancias en las que la descarga tuviera lugar du-
rante la conducción, a una pérdida de control del auto-
pacientes no se les debía permitir conducir. Posterior-
móvil. Todos estos aspectos han despertado un interés
mente, en mayo de 1995 se decidió que algunos de es-
social importante sobre las posibles limitaciones de es-
tos pacientes pudieran volver a obtener su licencia de
tos pacientes para la conducción de vehículos a motor.
conducción. En el año 1997 el grupo de estudio sobre
La libertad de desplazamiento que permiten estos vehí-
«DAI y conducción» de la Sociedad Europea de Car-
diología llevó a cabo la publicación de una serie de re-
Las limitaciones para su conducción pueden tener un
comendaciones para intentar homogeneizar la actitud de
impacto importante en la calidad de vida del paciente e
implicaciones económicas para la sociedad en general.
objetivo principal era tratar de estimar el riesgo que la
Este problema ha sido analizado en diversos estudios.
conducción suponía para las personas portadoras de un
DAI, así como para el resto de los conductores y peato-
guar el número de accidentes de tráfico en pacientes
nes. Se intentaba agrupar a estos pacientes en distintos
con un DAI cuando éstos actuaban de pilotos. Se reali-
grupos de riesgo en función de una serie de parámetros
zó una encuesta a cardiólogos estadounidenses impli-
(frecuencia de recurrencia de los episodios arrítmicos,
cados en la implantación de estos dispositivos. Un to-
probabilidad de que esa recurrencia se asociara a pérdi-
tal de 452 especialistas aportaron los datos requeridos.
da de conciencia, el riesgo de que esos eventos pudieran
Durante un período de seguimiento de sus pacientes
ocasionar un accidente, etc.). Las recomendaciones en
de 12 años, 25 cardiólogos aportaron datos de 30 acci-
cuanto a la conducción de vehículos a motor estarían en
dentes de vehículos a motor relacionados con los cho-
función del grupo de riesgo en el que se hallara el indi-
ques del desfibrilador. Nueve fueron accidentes fatales
viduo. Se establecieron tres categorías:
J. PÉREZ-VILLACASTÍN ET AL.– GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA
SOBRE EL DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE
Clase I. Pacientes sin restricción para la conduc-
pacientes durante un seguimiento medio de 26 ± 18
ción. Se trata de aquellos sujetos en los que la indica-
meses. Tras analizar los datos los autores concluyen
ción del DAI es profiláctica: pacientes con una historia
que los principales factores asociados a un incremento
familiar importante de muerte súbita, taquicardias ven-
del riesgo de presentar cuadros sincopales durante la
triculares no sostenidas en pacientes con mala función
evolución fueron: una fracción de eyección del ventrí-
ventricular, etc. La conducción no comercial de vehí-
culo izquierdo basalmente deprimida (FEVI del 40%),
culos debería permitirse a este tipo de pacientes. En
la inducción de taquicardia ventricular (TV) rápida
los casos en que tuviera lugar una descarga del desfi-
(longitud de ciclo < 300 ms) durante la estimulación
brilador, se debería aconsejar al paciente no conducir
eléctrica programada y la fibrilación auricular crónica.
en los 6 meses siguientes, sobre todo en los casos aso-
En ausencia de estos tres factores, un 96, un 92 y un
ciados a síntomas discapacitantes durante la arritmia.
92% de los pacientes permanecieron libres de episo-
Clase II. Para el resto de pacientes a los que se im-
dios sincopales durante un período de seguimiento de
planta un DAI por otro motivo, la recomendación es
12, 24 y 36 meses, repectivamente. Los mayores pre-
evitar la conducción durante los primeros 6 meses tras
dictores de aparición de un cuadro sincopal fueron la
el implante. Si durante ese tiempo el paciente no reci-
aparición de síncope con la primera taquicardia ventri-
bía ninguna descarga, podría volver a conducir (clase
cular y una TV con frecuencia rápida. IIa). En los casos en los que ocurriera alguna descargaen ese período de tiempo, el paciente debía permane-cer sin conducir durante al menos 6 meses tras el
BIBLIOGRAFÍA
evento (clase IIb). Si durante este período de tiempo laarritmia volviera a aparecer, se tendría en cuenta, a
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la hora de decidir qué paciente podría ser apto para la
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contrario, se debería aconsejar al paciente evitar la
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diólogos en un laboratorio de electrofisiología. Rev Esp Cardiol
lar asintomática y bien tolerada hemodinámicamente
5. Subdirección General de Prestaciones y Evaluación de Tecnolo-
que puede terminarse con sobreestimulación sin acele-
gía sanitarias. Dirección General de Aseguramiento y Planifica-
ración de la arritmia, las recomendaciones sobre la
ción sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe sobre
el Desfibrilador Automático Implantable. Rev Esp Cardiol 1993;
Clase III. Este tipo de pacientes deben tener una res-
tricción total para la realización de actividades que
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desfibrilador automático implantable. En: En Asín E, Cosín J,
comporten cierto riesgo. Se trata de pacientes de alto
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triculares que provocan inestabilidad hemodinámica o
7. Diago JL, Madrid AH, Paylos J, Sanjuán R. Manejo del paciente
síntomas importantes. Asimismo, dentro de este grupo
con arritmias ventriculares malignas. En: Guías de Actuaciónclínica en Cardiología dirigidas a la Atención Primaria. Madrid:
entraría la conducción de vehículos comerciales (que
Sociedad Española de Cardiología, 1997; 207-217.
debe ser prohibida en cualquier paciente portador de
8. Villacastín J, Madrid AH, Moya A, Peinado R. Indicaciones ac-
tuales del desfibrilador automático implantable. Rev Esp Cardiol1998; 51: 259-273.
Los autores de este artículo hacen hincapié en que
9. Lehmann MH, Saksena S and the Naspe Policy Conference
Commitee. Implantable cardioverter defibrillators in cardiovas-
se trata de simples recomendaciones, no guías rígidas
cular practice: report of the Policy Conference of the North
de actuación, y que, dada la escasez de datos en el mo-
American Society of Pacing and Electrophysiology. PACE
mento de la publicación, probablemente requieran ser
revisadas a la luz de nuevos trabajos.
10. Lévy S, Hauer NW, Raviele A, Daubert JC, Campbell RW,
Breithardt G. Recommendations for qualification of centres im-
El principal problema con el que nos encontramos
planting and following defibrillators. Eur Heart J 1996; 17:
con estos pacientes es establecer a priori el riesgo de
presentar episodios sincopales o presincopales, rela-
11. Mahaux V, De Roy L, Ector H, Vanagt E, Vandekerckhove Y.
cionados con la recurrencia de la arritmia que permi-
Recommandations pour une pratique de qualité en stimulation
tan encuadrar al paciente en uno u otro grupo. Con
cardiaque. J Cardiol 1996; 8: 147-152.
12. Campbell RWF, Charles R, Cowan JC, Garratt C, McComb JM,
este objetivo ha sido publicado recientemente un ar-
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The Grafton Health Department wishes to offer the information below regarding seasonal and H1N1 influenza. We understand there is a lot of information being circulated by several sources and can be very confusing. Hopefully this information will help to better prepare you to fight the flu. Seasonal Influenza Pandemic H1N1 Influenza Is a respiratory virus spread through droplets. Respiratory