Nordicwelfare.fi

interventions in drug-free treatment for opiate misuse. Conclusions from RCTs BACKGROuNDmethadone and buprenorphine are well-documented treatment options for opiate dependence, and there is substantial evidence to support adjunct psychosocial support for methadone maintenance treatment. Although drug-free treatment is preferred by Indledning
Opiatmisbrug er måske nok en af de alvorlig- ste former for stofmisbrug, vi kender. De fleste known about treatment to support and naturlige og kunstige opiater har en høj giftig- hed ved overdosering, og alene derfor udgør opiates, both illicit and prescribed. opiatmisbrug en risikofaktor for en tidlig død. mETHODYderligere gør den meget hurtige og kraftige We conducted a review of studies of tolerans ved opiatmisbrug, at forbruget hos psychosocial interventions to support de fleste misbrugere hurtigt eskalerer til et ni- veau, hvor de økonomiske omkostninger bli- identify what conclusions, if any, can be ver så store, at misbrugeren ryger ud i gæld, drawn based on the existing literature. prostitution eller kriminalitet. In total, 12 studies were identified. The Der findes overbevisende forskning, der quality of many studies was excellent, støtter, at metadonbehandling eller behand- ling med LAAM eller buprenorphine skaber only half the studies reporting post-klinisk signifikante reduktioner af heroinmis- brug, og at de kan fastholde opiatmisbrugere i longer than 21 months. behandling (Amato et al. 2005). Evidensen for DISCuSSIONbehandling uden vedligeholdelse med opia- ter, herefter kaldet stoffri behandling, har en at lasting abstinence from opiates, mere uklar status.
Flere studier har vist, at opiatmisbrugere er literature. Among the few studies with svære at holde i stoffri behandling (eksempel- vis Ravndal & Lauritzen 2004). Der findes dog individual behaviour therapy showed forskere, der argumenterer for, at det mere er little advantage over the control group psykologiske motivationsfaktorer end det an- vendte stof, der bestemmer behandlingsforlø- N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L . 23. 2006 . 2–3 Psykosociale interventioner i stoffri behandling for opiatmisbrug bet (De Leon & Melnick & Kressel 1997). Der er samlet set overbevisende forskning, der viser at i uselekterede grupper af opiatmisbrugere er succesraterne lave i stoffri behand- lingstiltag, frem for alt lavere end i behandling med metadon eller buprenorphin (eksempelvis Sees et al. 2000). Stoffri behandling kan ligeledes være forbundet med risiko for de såkaldte pausedødsfald, blandt andet i forbindelse med be- handling med naltrexone (Digiusto & Shakeshaft & Ritter & Dette er dog ikke ensbetydende med, at der ikke kan være effektive og målrettede behandlingstiltag, der retter sig mod stoffrihed. Der er omkostninger for klienter forbundet med metadonbehandling eller behandling med buprenorphine. Mange i metadonbehandling har svært ved at komme ud af andet misbrug, og selve det at skulle være afhængig af et kontrolleret stof medfører gener for langt de fleste klienter. Yderligere er der mange misbrugere, der udtrykker ønske om stoffri behandling, selv om de søger behandling i lavtærskel metadontilbud (McKeganey & Morris & Neale & Robertson 2004).
Imidlertid er der kun en relativt begrænset mængde af forskning, som kan bidrage til at afklare, hvilke metoder der er mest effektive i stoffri behandling af opiatmisbrugere. Net-op fordi stoffri behandling opfylder et ønske hos en del kli-enter, men samtidig indebærer visse risici, må man i særlig grad søge efter metoder, der kan forbedre effekten af stoffri behandlingsoplæg.
Den foreliggende litteraturgennemgang drejer sig om psy- kosociale interventioner i forbindelse med stoffri behandling af personer, der er afhængige af opiater som heroin, morfin eller lignende.
Stoffri behandling skal forstås som behandling, der retter sig imod, at klienter skal kunne klare sig uden at indtage opiater (på engelsk vil der typisk være tale om ”drug free treatment” – den dobbelte betydning af det engelske ”drug”, altså medi-cin og illegale stoffer, kan ikke gengives på dansk). Stoffri be-handling skal her adskilles fra to andre typer af behandling. Den første type er substitutionsbehandling, hvor behandlin-gen indebærer at den afhængige får et opiatpræparat, såsom metadon eller buprenorphine; den anden type behandling N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L . 23. 2006 . 2–3 er harm reduction interventioner, hvor • Randomiseringen indebar tilfældig for-formålet er at reducere forbruget af stof- deling til forskellige psykosociale inter- fer eller at rådgive om, hvordan stofferne kan indtages på en mindre skadelig måde, • Der kunne beregnes en effekt af behand-mens der ikke er noget sigte om stoffrihed. Vi forudsætter ikke, at der nødvendigvis er af behandlingen eller ved et eller flere tale om behandling, som sigter mod total afholdenhed, altså behandling, hvor det er en forudsætning for deltagelse, at man Da litteraturen er ret begrænset valgte er afholdende fra alle legale eller illegale vi at inkludere alle identificerede rando-rusmidler.
miserede kontrollerede undersøgelser til Når der her tales om stoffri behandling, nærmere analyse, uanset kvalitet. Vi vil er der heller ikke nødvendigvis tale om dog kommentere styrker og svagheder i de medicinfri behandling, idet der kan være relativt få undersøgelser.
tale om antagonistbehandling med nal-trexone (et stof der modvirker effekten af De spørgsmål, vi vil belyse i det følgende dicin, eksempelvis antidepressiv medicin.
er:1. Hvilke typer af behandling er under- Vi foretog omfattende litteratursøgninger i en række databaser, herunder (1) Alcon- line, (2) Medline, (3) Cochrane Library, (4) 2. Er effekterne vist over en klinisk rele-publicerede reviews samt (5) gennemgang af litteraturlister fra publikationer. I alt 3. Hvilken betydning har brug af naltrexo-identificerede vi 58 publicerede undersø- Spørgsmålene skal først diskuteres hver derefter disse for at identificere studier, for sig, inden den følgende gennemgang hvor behandlingen var stoffri.
Formålet var at identificere metodologi- ske styrker og svagheder ved den eksiste- naturligvis afhænge af den givne proble- matik. Der har været argumenteret for, at man primært bør se behandling af misbrug ud fra det perspektiv, at afhængighed er en Ud af disse undersøgelser udvalgte vi ran- kronisk tilstand, der kræver vedvarende domiserede kontrollerede undersøgelser, pleje (McLellan & McKay & Forman & Cac-som opfyldte følgende kriterier: ciola & Kemp 2005). Den logiske følge vil • Mindst 50 % af deltagerne i undersøgel- være, at opfølgning efter endt behandling ikke er interessant, men at det alene er • Behandlingen var stoffri, sådan at forstå, relevant at undersøge, om behandlingen har effekt, mens den står på, og at det er muligt at fastholde klienter i behandling. N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L . 23. 2006 . 2–3 Psykosociale interventioner i stoffri behandling for opiatmisbrug Dette perspektiv kan imidlertid ikke upro- gighed. Stoffet virker som en modgift, der blematisk anvendes på stoffri behandling. uden at have nogen form for rusvirkning Et væsentligt sigte med stoffri behandling blokerer effekten af opiater. Rationalet bag for opiatafhængighed er netop at etablere behandlingen er, at effekten af stofferne uafhængighed af både rusmidler og af be- forsvinder, hvorfor den stofafhængige ikke handlingssystemer. Stoffri behandling sig- længere har noget ud af at tage stoffer. Der ter imod at skabe rehabilitering og resocia- har været pålidelige rapporter om en del lisering, ikke blot at opnå en kortere eller dødsfald i forbindelse med naltrexonebe-længere stabilisering.
handling, hvor stofafhængige har afbrudt behandlingen og relativt kort tid efter taget gere tyder på, at tilbagefald finder sted en overdosis (Digiusto et al. 2004). Derfor selv mange år efter, at en patient har op- nået stoffrihed, og at opiatmisbrugere har dette stof særligt påkrævet, at den psyko-en øget dødelighed år efter, at de har nået sociale behandling har effekter på sikker-stoffrihed (Barr & Antes & Ottenberg & Ro- heden i forbindelse med behandlingen.
sen 1984; Price & Risk & Murray & Virgo
& Spitznagel 2001; Sørensen & Jepsen & Resultater
Haastrup & Juel 2005), og en betydelig ri-
Vi fandt følgende undersøgelser, som op- siko for tilbagefald, også selv om stoffrihe- den har varet i flere år (Hser & Hoffman & • Psykosocial behandling og Naltrexone: Grella & Anglin 2001). Set i dette lys bør 5 studier (Callahan et al. 1980; Carroll opfølgningstider for stoffri behandling et al. 2001; Carroll & Sinha & Nich & Ba- buscio & Rounsaville 2002; Fals-Stewart & O'Farrell 2003; Preston et al. 1999).
lange, må også selve rationalet for behand- • Stoffri behandling i forbindelse med lingen ses i lyset af såvel opiatmisbrugets afgiftning: 5 studier (Bickel & Amass & Higgins & Badger & Esch 1997; Chutu- fastholdelse i behandling kun sjældent kan ape & Katz & Stitzer 2001; Dawe et al. forventes at være meget langvarig. Selve 1993; Rawson & Mann & Tennant & Cla- den kortsigtede stoffrihed kan naturligvis indirekte have betydning for det længere • Ambulant stoffri behandling uden me-forløb. Men hovedspørgsmålet for denne dicin: 3 studier (Katz et al. 2004; Katz & Chutuape & Jones & Stitzer 2002; McAu- gen bibringer klienterne noget af varig be- tydning, f.eks. i form af færdigheder, som på længere sigt vil gøre klienten i stand til leoplysninger i tabel 1.
at opnå en tilpasning, der gør tilbagefald af undersøgelser er så relativt lille, og at Endelig er der spørgsmålet om naltrexo- nebehandling. Naltrexone er en opiatanta- besluttede vi ikke at gennemføre en meta- gonist, som kun anvendes i relativt begræn- analyse, men i stedet at lave et narrativt N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L . 2 3. 2 0 0 6 . 2–3 Tabel 1. Oversigt over undersøgelser
Undersøgelser af behandling i forbindelse med afgiftning N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L . 23. 2006 . 2–3 Psykosociale interventioner i stoffri behandling for opiatmisbrug klienterne rent faktisk opnåede stoffrihed. Den mest almindelige behandlingstype er Forfatterne foreslår, at der kan være en kontingenstræning, idet denne behand- negativ effekt i retning af, at kontingens- lingsform findes i 7 af 12 undersøgelser.
træningen skaber en ydre motivation, som form, hvor fremmøde, rene urinprøver el- hvilket igen understreger nødvendigheden ler indtagelse af naltrexone belønnes med af længerevarende opfølgning for denne eksempelvis kuponer, som kan anvendes type behandling. I denne undersøgelse sås til køb af varer (der kan også være tale om ganske overraskende, at næsten alle delta-andre typer af adfærd, men i alle disse un- gerne blev stoffri i løbet af opfølgningspe- dersøgelser er det denne type behandling, rioden på 6 måneder, ganske uafhængigt der er tale om).
Der findes en stor mængde forskning, der i selve undersøgelsesperioden. De fleste viser effekten af kontingenstræning i forbin- ganske få i form af metadonbehandling.
norphinebehandling (Griffith & Rowan-Szal & Roark & Simpson 2000). Der er dog ikke un- forskergruppe blev ligeledes gennemført dersøgelser, der har vist effekt af kontingens- med klienter i naltrexonebehandling (Car- træning som varer ved efter behandling (for roll et al. 2001). I denne undersøgelse blev oversigt og eksempel se Epstein & Hawkins & deltagerne randomiseret til én af tre be-Covi & Umbricht & Preston 2003). handlingstyper: (1) standard naltrexone, (2) naltrexone og kontingenstræning eller ling er det tankevækkende, at opfølgnings- (3) naltrexone, kontingenstræning og fami- tiderne er meget korte for alle undersø- lieinddragelse. I standardgruppen blev kun gelserne af kontingenstræning i stoffri knap hver femte fastholdt, og de aflagde i behandling, og kun i ét tilfælde går opfølg- ningstiderne ud over selve behandlingens opiater eller kokain. I de to kontingens-varighed (se tabel 1). træningsgrupper blev mere end 40 % fast- Én af undersøgelserne har inddraget holdt, og de aflagde i gennemsnit flere end måling af motivation i løbet af behandlin- gen (Carroll et al. 2002). Motivation blev målt ud fra ”Stages of Change” model- tingenstræning kunne forbedre fastholdel- len. I denne undersøgelse fandt forskerne, sen i afgiftningsbehandling (Bickel et al. at selv om kontingenstræningen øgede 1997). Kontingenstræningen var integreret fastholdelse i naltrexonebehandling, så i en Community Reinforcement Approach, mindskede den motivationen: klienter i hvor familiemedlemmer var inddraget i be-kontingenstræning fik gradvis højere score handlingen, ligesom der blev arbejdet på på ”før-overvejelse” (eng: pre-contempla- at skaffe beskæftigelse og anden støtte. Un- tion) og lavere score på alle andre, inklu- dersøgelsen viste, at 50 % af de, der mod- sive ”vedligeholdelse af ændring” (eng: tog kontante belønninger, blev fastholdt i maintenance). Denne effekt sås ikke hos behandling ved 26 uger mod blot 20 % i N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L . 2 3. 2 0 0 6 . 2–3 dretal af gruppen var afholdende fra andre digt maskerer effekten af familieinddragel-opiater end buprenorphin igennem afgift- sen. Den anden undersøgelse viser store ningsperioden. Undersøgelsen kan således og holdbare effekter af familieinddragelse ses som lovende, men det er ikke klart, om i adfærdsorienteret familiebehandling, og effekterne vil vare ved ud over varigheden den er én af de få undersøgelser af stoffri af selve behandlingen. Det fremgår ikke af misbrugere, der rent faktisk har en opfølg-undersøgelsen, om klienter kunne have ningstid, som gør at den kliniske værdi af valgt vedligeholdelsesbehandling i stedet behandlingen lader sig evaluere, nemlig 18 for afgiftningsbehandlingen, hvilket gør måneder (Fals-Stewart & O’Farrell 2003). det lidt uklart, hvilken praktisk relevans Den sidstnævnte undersøgelse omhandler resultaterne har for et behandlingssystem, adfærdsorienteret familieterapi. Denne be-der giver klienter mulighed for at vælge, handlingsform har vist sig effektiv, omend om de ønsker stoffrihed eller afgiftning.
Katz og kolleger undersøgte ligeledes brugere kan tyde på, at den virksomme effekterne af kontingenstræning af 52 komponent i behandlingen er selve ind-stofmisbrugere. Behandlingen blev givet dragelsen af familiemedlemmer (Walitzer som tillæg til en psykosocial basispakke & Dermen 2004).
bestående af individuel rådgivning og to To af de undersøgelser, der undersøgte gruppetilbud, jobklub og social klub. Del- tagelse i gruppetilbuddene var afhængig af komponent af familieinddragelse (Bickel aktuel stoffrihed (i praksis at den seneste et al. 1997; Carroll et al. 2001). I Bickel og urinprøve var ren). Klienter blev udskre- kollegers undersøgelse er det dog ikke mu- vet, hvis de udeblev til 7 på hinanden føl- ligt at adskille effekten af familieinvolve- gende rådgivningssamtaler. Resultaterne ring fra effekten af kontingenstræningen. I favoriserede kontingenstræningen, men Carroll og kollegers undersøgelse gav fami-forskellen var dog for lille til at opnå statis- lieinddragelsen kun meget lidt yderligere tisk signifikans i en så lille undersøgelse, effekt ud over effekten af kontingenstræ-og den manglende opfølgning gør, at den ningen, men det skal her understreges, at praktiske relevans ikke er klar.
der ikke var tale om opfølgning, som vare-de ud over længden af selve behandlingen. Kontingenstræning er jo netop en behand- To undersøgelser belyser effekten af at ind- ling, som har effekt, så længe den står på.
drage familien i behandlingen (Carroll et al. 2001; Fals-Stewart & O’Farrell 2003). også generelt vist effekt for behandling af Begge disse undersøgelser tyder på forbed- stofmisbrugere (O’Farrell & Fals-Stewart ret effekt med familieinddragelse, omend 2002; Stanton & Shadish 1997). Der er her-den ene ikke finder statistisk signifikant udover en række rationaler for yderligere effekt af familieinddragelse (Carroll et al. at undersøge effekten af familieinddragel-2001). Til det sidste skal dog knyttes den se i stoffri behandling. Der findes en række kommentar, at opfølgningstiden er meget undersøgelser, som viser, at såvel alkohol- kort, 12 uger, og at der samtidig gives en som stofmisbrugere kan bringes i behand- N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L . 23. 2006 . 2–3 Psykosociale interventioner i stoffri behandling for opiatmisbrug ling, når de ikke selv ønsker det, hvis de mindskede stofbrug og øgede komplians pårørende hjælpes til at gøre en indsats under selve behandlingen, men ikke hav-(Meyers & Miller & Smith & Tonigan 2002; de nogen indvirkning på resultaterne ved Meyers & Smith 1997). Endvidere er kon- senere opfølgning (Callahan et al. 1980). flikt og fravær af netværksstøtte forbun- I artiklen diskuterer forfatterne, hvorvidt det med dårlige resultater i misbrugsbe- der finder en form for cue exposure sted, handling, såsom øget misbrug (Broome & når misbrugerne i kontrolgruppen indtager Knight & Knight & Hiller & Simpson 1997; heroin, mens de har naltrexone i kroppen. Knight & Simpson 1996), overdosisdøds- Tanken er, at det faktisk at indtage stoffet fald (Burns & Martyres 2004), og sprøjte- uden at få effekt er en mere effektiv form deling (Stein & Charuvastra & Anderson for cue exposure end den bearbejdning, 2002). Det er også almindeligt, at tidligere som finder sted i samtaleterapien.
misbrugere lægger vægt på familiens støtte i forhold til det at være kommet ud af mis- af rådgivning ved 6 måneders opfølgning. bruget (Flynn & Joe & Broome & Simpson Undersøgelsens rådgivning var tæt på, & Brown 2003a; 2003b). hvad man kunne finde på at tilbyde under standardforhold, hvilket gør den praktisk I alt blev der identificeret to undersøgel- ser, som anvender varianter af klassisk en lidt anderledes behandling, der ikke er adfærdsterapi (Callahan et al. 1980; Dawe tydeligt beskrevet i undersøgelsen. Det er et al. 1993), én af ustruktureret rådgiv- måske medvirkende til, at denne undersø- ning (Rawson et al. 1983) og én anvender gelse ikke er blevet efterfulgt af andre stu-en model som kaldes ”recovery training” dier af tilsvarende metoder.
(McAuliffe 1990).
Af disse undersøgelser viser to ingen po- Diskussion
sitive effekter af den adfærdsorienterede Det primære resultat af denne gennemgang behandling (Callahan et al. 1980; Dawe et er, at de undersøgelser af stoffri behand-al. 1993). Dawe og kolleger afprøvede en ling for opiatafhængighed, der er publi-såkaldt ”cue exposure”-model, hvor mis- ceret i den internationale litteratur, ikke i brugerne systematisk udsættes for stimuli, tilstrækkelig grad kan kaste lys over betyd-som fremkalder stoftrangen. Ideen er, at ningen af at tilbyde psykosocial behand-stoftrangen gradvis vil mindskes ved ved- ling i forbindelse med, at tidligere opiat- varende stimulering, på samme måde som misbrugere udtrapper sig af opiater. Alt for angst reduceres ved systematisk stimule- korte opfølgningstider, i de fleste tilfælde ring (såkaldt desensibilisering). Imidlertid ikke ud over selve varigheden af behand-viste undersøgelsens resultater, at der ikke lingen, og i det store og hele alt for snævre var nogen effekt af behandlingen, fordi de, resultatmål gør, at litteraturen ikke giver der ikke fik cue exposure, i samme grad re- et billede af, hvorvidt forskellige behand- ducerede deres stoftrang og stofmisbrug.
vil i denne forbindelse gerne understrege ste, at den adfærdsorienterede behandling betydningen af de randomiserede kontrol- N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L . 2 3. 2 0 0 6 . 2–3 lerede undersøgelser. Randomiserede kon- særlig grad relevant, at vi ved noget mere trollerede undersøgelser af behandling kan om, hvad som fungerer, og hvad som ikke kaste lys over behandlinger på en måde, fungerer i forhold til stoffri behandling af som andre typer af undersøgelser aldrig opiatmisbrugere.
vil kunne. Naturalistiske opfølgningsstu- dier kan fortælle noget om prognose og om til, at der kan drages særligt klare konklu-prognostiske faktorer. Eksempelvis kan sioner på basis af dem. Især hvis enkelte naturalistiske studier vise, om klienter, behandlingsformer skal evalueres, eller der søger behandling og fortsætter i be- der skal drages konklusioner vedrørende handlingen, har en højere succesrate end mere specifikke spørgsmål. Et interessant klienter, der ikke søger behandling. Men spørgsmål ville således være, om kombi-der er to lige troværdige fortolkninger af nationen af naltrexone og psykosocial be-en sådan sammenhæng: den ene er, at de handling var bedre end hver behandling klienter, der får behandling, får en hjælp, for sig. Dette spørgsmål kan desværre ikke der forbedrer prognosen, altså en virkelig belyses ud fra den eksisterende litteratur.
behandlingseffekt. Den anden er, at de kli- enter, der i forvejen har en god prognose, denne litteraturs største svaghed. Stoffri søger psykosocial behandling og holder behandling adskiller sig netop fra substitu-fast ved kontakten med behandling. Dette tionsbehandling ved ikke at være en varig kan skabe en illusorisk sammenhæng, som behandling. Man kan sige at det tidspunkt, ikke er ensbetydende med, at man reelt hvor stofmisbrugeren er i stoffri behand-gavner stofmisbrugere ved at tilbyde stof- ling, kan betragtes som en kort åbning af muligheden for intervention, et ”window of opportunity” (Miller & Rollnick 1991). gelser af psykosocial behandling af stoffrie Her skal der skabes varige og holdbare for-opiatmisbrugere er et krævende projekt. andringer, som klienten selv kan bringe Det er relativt få opiatafhængige, som ikke videre i sit eget liv.
har behov for vedligeholdelsesbehandling med metadon eller buprenorphine. Hertil betyder en reduceret tolerans, som igen kommer, at problemer med fastholdelse i skaber muligheden for de såkaldte pau-behandlingen også gør gennemførelse af sedødsfald. Der er således forskning, der undersøgelser besværlige: risikoen for, at viser, at selv klienter, der tilsyneladende de stofafhængige dropper ud allerede i en har været stoffrie længe, kommer ud for indtagsprocedure, er stor. Dette kan også overdosisdødsfald (Fridell & Hesse 2005; medføre, at repræsentativiteten af under- Hser et al. 2001; Sørensen et al. 2005).
søgelsen bliver mindsket, fordi mange af de, der dropper tidligst ud, slet ikke når at fraværet af sammenligninger af langva-indgå i undersøgelsen.
rig døgnbehandling og en kombination af Imidlertid stiller gennemførelse af stof- kortvarig døgnbehandling og ambulant be- fri behandling netop de samme krav om handling. Sådanne undersøgelser er godt at yde behandling til en gruppe, der kan nok lavet med grupper med forskellige for-være svær at fastholde. Derfor er det i mer for misbrug (McCusker & Stoddard & N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L . 23. 2006 . 2–3 Psykosociale interventioner i stoffri behandling for opiatmisbrug Frost & Zorn 1996; Nemes & Wish & Messi- kopatologi i sig selv et massivt problem na 1999), men særlige undersøgelser med for et relativt stort mindretal af tidligere et tilstrækkeligt antal opiatbrugere er ikke misbrugere, dels kan psykopatologi være gennemført. Dette er, også fra et nordisk forbundet med øget risiko for senere over-perspektiv, en mangel i litteraturen, da dosisdødsfald (Fridell & Hesse 2005). Selv længerevarende døgnbehandling netop er om man kan indvende, at en relativt kort-en behandlingsform, som anvendes i vidt varig behandling kun i begrænset omfang omfang, når man søger at støtte misbrugere kan sikre en god tilpasning, så er det nu til varig stoffrihed. Men det vides altså rent engang det, behandlingssystemer i praksis faktisk ikke, om en sådan model er bedre har mulighed for at tilbyde opiatmisbru-end kortvarig døgnbehandling kombineret gere, som ofte kun vil være i kontakt med med ambulant opfølgning.
behandlingssystemet i en relativt begræn- ningstid rejser yderligere et paradoks. forandringer (som psykoterapi eller moti-Kontingenstræning er en behandling, der vational interviewing) eller forbedringer i primært har effekt så længe den står på netværket (som familieterapi eller services (Bickel et al. 1997). At anvende ressourcer der peger mod beskæftigelse) forekommer på at afprøve denne form for behandling som en langt mere relevant intervention med stoffrie misbrugere bør derfor i særlig end den i denne sammenhæng meget an-grad både begrundes rationelt og følges af vendte kontingenstræning. En mere detal-længere opfølgningstider. Det kan tænkes, jeret diskussion af sådanne behandlinger at kontingenstræningen kan øge fasthol- lighed for, at andre former for behandling
kan gennemføres. Men man kan i denne Konklusion
sammenhæng ikke se bort fra, at én af un-
dersøgelserne viser, at kontingenstræning let for stoffri behandling for opiatmisbru-tilsyneladende reducerer paratheden til gere, og de typer af interventioner, der er forandring (Carroll et al. 2002). Det kan afprøvet i randomiserede undersøgelser, altså synes som om, at kontingenstræning især i de senere år. Yderligere er der et er med til at fratage klienter en ansvars- misforhold mellem det langvarige forløb følelse, der netop i relation til stoffri be- af heroinmisbrug og de relativt korte op- handling må være afgørende. Kontingen- følgningstider i de randomiserede kontrol- ling, der øger ansvarsfølelsen og sikrer at Morten Hesse, psykolog
Endelig er det påfaldende, at der er la- vet så få undersøgelser af betydningen af e-post: mortenhesse@crf.dk
Mats Fridell, docent
interventioner på den psykiske tilstand, institutionen för psykologi, lund universitet motivationen, eller på evnen til at fungere socialt eller arbejdsmæssigt. Dels er psy- N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L . 2 3. 2 0 0 6 . 2–3 (2001): Methods for enhancing transition of substance dependent patients from Amato, L. & Davoli, M. & A. Perucci, C. & inpatient to outpatient treatment. Drug and Ferri, M. & Faggiano, F. & P. Mattick R. (2005): An overview of systematic reviews Dawe, S. & Powell, J. & Richards, D. & Gossop, of the effectiveness of opiate maintenance M. & Marks, I. & Strang, J. et al. (1993): clinical practice and research. Journal of ve outcome in opiate addiction? A control- Substance Abuse Treatment 28 (4): 321–329 Barr, H.L. & Antes, D. & Ottenberg, D.J. & De Leon, G. & Melnick, G. & Kressel, D. (1997): Motivation and readiness for therapeutic alcoholics and drug addicts: The benefits of abstinence. Journal of Studies on Alcohol Bickel, W.K. & Amass, L. & Higgins, S.T. & Digiusto, E. & Shakeshaft, A. & Ritter, A. & Badger, G.J. & Esch, R.A. (1997): Effects O’Brien, S. & Mattick, R.P. (2004): Serious of adding behavioral treatment to opioid adverse events in the australian national detoxification with buprenorphine. Journal evaluation of pharmacotherapies for opioid of Consulting and Clinical Psychology 65 Broome, K.M. Knight, D.K. Knight, K. Hiller, Epstein, D.H. & Hawkins, W.E. & Covi, L. & M.L. & Simpson, D.D. (1997). Peer, family, Umbricht, A. & Preston, K. L. (2003): Cog- and motivational influences on drug treat- nitive-behavioral therapy plus contingency ment process and recidivism for probatio- ners. Journal of Clinical Psychology, 53(4), during treatment and across 12-month fol- low-up. Psychology of Addictive Behaviors Burns, J.M. & Martyres, R. F. (2004): Overdose in young people using heroin: Associations Fals-Stewart, W. & O’Farrell, T.J. (2003): Beha- with mental health, prescription drug use vioral family counseling and naltrexone for and personal circumstances. Medical Jour- male opioid-dependent patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology 71 (3): Callahan, E.J. & Rawson, R.A. & McCleave, B. & Arias, R. & Glazer, M. & Liberman, R.P. Flynn, P.M. & Joe, G.W. & Broome, K.M. & (1980): The treatment of heroin addiction: Simpson, D.D. & Brown, B.S. (2003a): Loo- Naltrexone alone and with behavior thera- king back on cocaine dependence: Reasons py. International Journal of the Addictions for recovery. American Journal on the Ad- Carroll, K.M. & Ball, S.A. & Nich, C. & O’Con- Flynn, P. M. & Joe, G.W. & Broome, K.M. & nor, P.G. & Eagan, D.A.& L. Frankforter, T. Simpson, D.D. & Brown, B.S. (2003b): et al. (2001): Targeting behavioral therapies Recovery from opioid addiction in datos. to enhance naltrexone treatment of opioid Fridell, M. & Hesse, M. (2005): Psychiatric se- Carroll, K.M. & Sinha, R. & Nich, C. & Ba- verity and mortality in substance abusers a buscio, T. & Rounsaville, B.J. (2002): 15-year follow-up of drug users. Addictive naltrexone treatment of opioid dependence: Griffith, J.D. & Rowan-Szal, G.A. & Roark, A randomized clinical trial of reinforce- R.R. & Simpson, D.D. (2000): Contingency ment magnitude. Experimental and Clinical atment: A meta-analysis. Drug and Alcohol Chutuape, M.A. & Katz, E.C. & Stitzer, M.L. N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L . 23. 2006 . 2–3 Psykosociale interventioner i stoffri behandling for opiatmisbrug Hser, Y.I. & Hoffman, V. & Grella, C.E. & resistant drinkers. Journal of Substance Anglin, M.D. (2001): A 33-year follow-up of narcotics addicts. Archives of General Miller, W.R. & Rollnick, S. (1991): Motiva- tional interviewing. Preparing people to Katz, E.C. & Brown, B.S. & Schwartz, R.P. & Weintraub, E. & Barksdale, W. & Robinson, Nemes, S. & Wish, E.D. & Messina, N. (1999): drug-free treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology 72 (2): 227–234 community. Findings from the district of Katz, E.C. & Chutuape, M.A. & Jones, H.E. & columbia treatment initiative experiment. Stitzer, M.L. (2002): Voucher reinforcement O’Farrell, T.J. & Fals-Stewart, W. (2002): outpatient drug-free program. Experimental Behavioral couples and family therapy for substance abusers. Curr Psychiatry Rep 4 Knight, D.K. & Simpson, D.D. (1996): Influen- Preston, K.L. & Silverman, K. & Umbricht, A. ces of family and friends on client progress & DeJesus, A. & Montoya, I.D. & Schuster, McAuliffe, W.E. (1990): A randomized control- led trial of recovery training and self-help for opioid addicts in new england and hong Price, R.K. Risk, N.K. Murray, K.S. Virgo, K. kong. Journal of Psychoactive Drugs 22 (2): S. & Spitznagel, E.L. (2001). Twenty-five year mortality of us servicemen deployed McCusker, J. & Stoddard, A. & Frost, R. & Zorn, in vietnam: Predictive utility of early drug use. Drug and Alcohol Dependence 64 (3): tion of drug abuse treatment. Reconciling observational and experimental evidence. Ravndal, E. & Lauritzen, G. (2004): En Journal of Nervous and Mental Disease 184 behandling i Norge: Klientkarakteristika McKeganey, N. & Morris, Z. & Neale, J. & og behandlingsforløp. Nordisk alkohol & users looking for when they contact drug Rawson, R.A. & Mann, A.J. & Tennant, F.S. Jr. & Clabough, D. (1983): Efficacy of psy- reduction? Drugs Education Prevention and chotherapeutic counselling during 21-day ambulatory heroin detoxification. Drug and McLellan, A.T. & McKay, J.R. & Forman, R. & Cacciola, J. & Kemp, J. (2005): Reconside- Sees, K.L. & Delucchi, K.L. & Masson, C. & ring the evaluation of addiction treatment: Rosen, A. & Clark, H.W. & Robillard, H. et From retrospective follow-up to concurrent al. (2000): Methadone maintenance vs 180- day psychosocially enriched detoxification Meyers, R.J. & Miller, W.R. & Smith, J.E. & randomized controlled trial. Journal of the Tonigan, J.S. (2002): A randomized trial of two methods for engaging treatment-re- Sørensen, H.J. & Jepsen, P.W. & Haastrup, S. & nificant others. Journal of Consulting and Juel, K. (2005): Drug-use pattern, comorbid psychosis and mortality in people with a Meyers, R.J. & Smith, J.E. (1997): Getting off history of opioid addiction. Acta Psychi- the fence: Procedures to engage treatment- N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L . 2 3. 2 0 0 6 . 2–3 Stanton, M.D. & Shadish, W.R. (1997): & Gossop, M. & Richards, D. et al. (1997): treatment for drug abuse: A meta-analysis outcome with heroin addicts. Results from and review of the controlled, comparative a randomised trial. British Journal of Psy- studies. Psychological Bulletin 122 (2): Walitzer, K.S. & Dermen, K.H. (2004): Al- Stein, M.D. & Charuvastra, A. & Anderson, B.J. (2002): Social support and zero sharing risk behavioral couples therapy: Evaluation of among hazardously drinking injection drug enhancements to drinking reduction treat- ment for male problem drinkers. Journal of Consulting and Clinical Psychology 72 (6): Strang, J. & Marks, I. & Dawe, S. & Powell, J. N O R D I S K A L K O H O L - & N A R K O T I K A T I D S K R I F T V O L . 23. 2006 . 2–3

Source: http://nordicwelfare.fi/PageFiles/9939/Psykosociale%20interventioner%20i%20stoffri%20behandling%20for%20opiatmisbrug.pdf