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manifiesto que he leído y entendido las condiciones generales del contrato de seguro que forma parte del presente documento, por lo que en base a las mismas SOLICITO a SISA, VIDA, S.A., SEGUROS DE PERSONAS, del domicilio de Santa Tecla, que emita una póliza de SEGURO DE GASTOS MÉDICOS, de acuerdo a lo siguiente: Nombre:Lugar y Fecha de Nacimiento:Edad: Máximo Vitalicio: $2,000,000.00Deducible: Solicito inscribir a los siguientes dependientes elegibles de mi grupo familiar: Género Parentesco Estatura Peso Fecha de Centro de Estudios Edificio SISA, Km 10 1/2,Carretera a Santa Tecla, La Libertad, El Salvador, C.A.
SISAphone: 2241-0000 En los casos afirmativos, ampliar en el espacio reservado al final o en hoja adicional si fuese necesario, indicando nombre del paciente, fecha del acontecimiento, nombre del médico, hospital o clínica, causas o diagnóstico, etc. según cada caso.
1- ¿Ha consultado el solicitante o algún miembro del grupo familiar a un médico en los 2- ¿Ha sido hospitalizado en los últimos cinco años el solicitante o algún miembro de su grupo 3- ¿Se le ha indicado al solicitante o algún miembro del grupo familiar una radiografía, electrocardiograma, análisis de orina, examen de sangre u otro? 4- ¿Ha sido o será intervenido quirúrgicamente el solicitante o alguno de los miembros del 5- ¿Se han recetado medicamentos para el corazón, presión sanguínea, diabetes, “shock” nervioso al solicitante o alguno de los miembros del grupo familiar? 6- ¿Está tomando actualmente medicamentos por prescripción médica el solicitante o algún 7- ¿Ha recibido el solicitante o algún miembro del grupo familiar tratamientos quimioterapéuticos o de isótopos radioactivos? 8- ¿El Solicitante o algún miembro del grupo familiar padece de alguna enfermedad congénita 9.- ¿Se ha hecho prueba para investigar SIDA al solicitante o algún miembro del grupo 10.- ¿Toma bebidas alcohólicas, fuma o usa drogas o ha sido tratado por alcoholismo o drogadicción el solicitante o algún miembro del grupo familiar? 11- ¿Ha padecido el solicitante o alguno de sus familiares dependientes elegibles, de alguna enfermedad no mencionada en los numerales anteriores? 12.- ¿Ha tenido el solicitante o alguno de los miembros del grupo familiar alguna de las enfermedades descritas en el cuadro siguiente? Espacio para ampliar detalles del cuestionario médico (Si contestó afirmativamente a cualquiera de las preguntas anteriores, favor indique nombre del paciente, fecha del padecimiento, nombre del médico, diagnóstico, hospital, etc.) Ha presentado reclamos bajo alguna Póliza de Gastos Médicos a nombre del solicitante o de algún miembro del grupo familiar ? Sí________ NO____________. En caso afirmativo favor indicar nombre del paciente, nombre de la Compañía de Está el solicitante o alguno de los miembros del grupo familiar protegido por otro seguro de Gastos Médicos? Favor dar detalles (Clase de seguro, suma asegurada, nombre de la Compañía de Seguros).
Hago constar que las contestaciones y datos que anteceden y las que aparte pudieran haberse ampliado son verdaderas y exactas, por lo que estoy de acuerdo en que sirvan de base para el contrato de seguro que solicito, siendo o no dichas declaraciones de mi puño y letra, siempre que esta solicitud estuviere firmada por mi persona. Si la falsedad o reticencia de las mismas induce a la Compañía a aceptar los riesgos que de haber sido conocida la veracidad y exactitud de los mismos no hubiere emitido la Póliza o hubiere restringido sus responsabilidades, el contrato que se emitiere será nulo, quedando la Compañía libre de toda responsabilidad con respecto a las obligaciones de la Póliza.
________________________, ______________de______________________de__________.
Por este medio autorizo a los médicos, hospitales, clínicas o laboratorios que operen dentro o fuera de El Salvador, y que me han o en el futuro atendieren en la recuperación de mi salud, o de cualquier miembro del grupo familiar propuesto, suministrar a Sisa, Vida, S.A., Seguros de Personas las informaciones que ésta requiera relacionadas con el seguro que solicito; relevándoles en tal sentido de cualquier prohibición legal que exista sobre la revelación de los datos de su registro con respecto a mi persona o a miembros del grupo familiar propuesto.
Queda entendido y convenido que una fotocopia o fax de esta autorización deberá ser considerada tan efectiva y válida ________________________, ______________de______________________de__________.
PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD SISAZUL INTERNACIONAL SECCIÓN I.- NORMAS GENERALES A LOS CONTRATOS DE CUARTA.- PRIMA a) CONDICIONES DE PAGO.- Las Condiciones de Pago de la Prima se establecen en el Cuadro de Póliza.
El contrato de seguro se perfecciona por la aceptación por b) PERÍODO DE GRACIA.- El Asegurado tendrá un mes de escrito del asegurador de la solicitud escrita del candidato gracia para el pago de las primas, contando a partir de sin que pueda supeditarse su vigencia al pago de la prima la fecha de vencimiento del plazo o plazos convenidos inicial, o a la entrega de la póliza o de un documento c) REHABILITACIÓN Y CADUCIDAD.- Vencido el mes de gracia, los efectos del contrato quedarán en suspenso, pero el Asegurado dispondrá de tres meses para rehabilitarlo, pagando las primas vencidas.
Toda solicitud de modificación del Contrato deberá hacerla el Asegurado Principal por escrito a la Compañía, entendiéndose que ésta las resolverá mediante Al finalizar este último plazo caducará automáticamente el comunicación por escrito dirigida al Asegurado Principal.
contrato si no fuere rehabilitado. Si durante los plazos de gracia, aumentase el riesgo, el Asegurador tendrá expedito el derecho señalado en el Artículo 1360 del Código de Este Contrato podrá renovarse por mutuo consentimiento de las partes, por períodos anuales consecutivos bajo las Las primas pagaderas por la cobertura que se extiende condiciones y primas ofertadas por la Compañía para ese bajo esta Póliza son por el término de un año. Las primas podrán ajustarse en la renovación. Las primas le serán Si el Asegurado impidiera el ejercicio de esta facultad, la reembolsadas al Asegurado Principal, si él decidiera Compañía quedará desligada de sus obligaciones.
cancelar la Póliza dentro de los primeros quince días después de haberla recibido. Si la Póliza es cancelada debido al cambio de residencia del Asegurado Principal o de OCTAVA.- COMUNICACIONES alguno de sus dependientes elegibles, a un país o territorio donde no exista cobertura y si dicho cambio de residencia Toda declaración o comunicación a la Compañía o al ocurre durante un período de vigencia de la Póliza, el asegurado, relacionada con la presente Póliza, deberá Asegurado Principal tiene derecho a recibir la porción de hacerse por escrito a la Oficina Principal de la misma o a la la prima no devengada durante dicho período de vigencia. dirección o domicilio del Asegurado.
Si la Póliza es cancelada por cualquier otro motivo, el Asegurado Principal tendrá derecho a recibir la porción de prima no devengada correspondiente, de conformidad a lo NOVENA.- PROCEDIMIENTO CONCILIATORIO establecido en la Condición General Décima Novena.
En caso de discrepancia del asegurado o beneficiario con la Compañía, en el pago de un siniestro, el interesado acudirá ante la Superintendencia y solicitará por escrito que se cite QUINTA.- LUGAR DE PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN a la Compañía a una audiencia conciliatoria.
Todo pago que la Compañía efectúe con motivo de la El reclamante presentará un escrito acompañado de una presente Póliza, lo hará en la Oficina Principal en la ciudad copia, en el cual expondrá las razones que motivan su de Santa Tecla, a menos que en las Condiciones Especiales discrepancia. Recibido el mismo, la Superintendencia de dicha Póliza se disponga lo contrario. enviará una copia a la Compañía en el término de cinco días hábiles después de recibida, para que ésta, mediante su representante legal o apoderado especialmente autorizado, y dentro del término de cinco días hábiles contados a partir El dolo o culpa grave en las declaraciones del Asegurado del día que la reciba, rinda información, detallando cada o la omisión dolosa o culposa en ellas, respecto a hechos uno de los hechos a que se refiere la reclamación.
importantes para la apreciación del riesgo, da derecho a la Compañía para pedir la rescisión del Contrato, dentro de los tres meses siguientes al día en que haya conocido la Al recibir el informe la Superintendencia, si lo estimare inexactitud u omisión dolosa o culpable. Los efectos de la procedente, ordenará a la sociedad de seguros que dentro sentencia se retrotraen al momento de la presentación de del término de ocho días hábiles, constituya una reserva específica para el cumplimiento de la obligación objeto del La Compañía tendrá derecho al cobro de las primas correspondientes por el período de la cobertura del seguro, en el momento que se conozca el dolo o culpa y, en todo La Superintendencia citará a las partes a una audiencia caso, a las primas convenidas por el primer año.
conciliatoria que se realizará dentro de quince días hábiles, Si el Seguro concerniere a varias personas, el Contrato será a partir de la fecha en que reciba el informe de la sociedad válido para aquellas a quienes no se refiera la declaración de seguros respecto a la reclamación. Si por cualquier dolosa o culpable, a menos que la Compañía pruebe que no circunstancia la audiencia conciliatoria no se puede los habría asegurado separadamente.
celebrar, se señalará nueva fecha para verificarla dentro de los ocho días hábiles siguientes. A la audiencia conciliatoria, el reclamante y la sociedad de seguros, podrán comparecer Si el Asegurado hubiere cometido inexactitud u omisión en personalmente, por medio de su representante legal o por las declaraciones, sin dolo o culpa grave de su parte, estará apoderado especial designado al efecto.
obligado a ponerlo en conocimiento de la Compañía, tan pronto como advierta esta circunstancia, bajo pena de que se les considere responsables de dolo.
En la audiencia se exhortará a las partes a que concilien sus intereses; si esto no fuere posible, la Superintendencia las invitará a que de común acuerdo designen a un árbitro. Dado el aviso correspondiente por el Asegurado, la El compromiso se hará constar en acta que al efecto se indemnización se reducirá en proporción a la diferencia levantará en la audiencia conciliatoria y su cumplimiento entre la prima convenida y la que se habría cobrado si será verificado por la Superintendencia. En todo caso las se hubiese conocido la verdadera situación, a menos que partes podrán alegar en la audiencia la imposibilidad de las partes convengan en aumentar la prima. Si el riesgo conciliar.
no fuere asegurable, la Compañía tendrá derecho para Si la Compañía no comparece a la segunda cita, la Superintendencia podrá aplicarle una multa de 114.28 a 571.43 dólares. En caso de que el reclamante no comparezca a ninguna de las citas de la audiencia conciliatoria, se La Compañía queda facultada para realizar investigaciones entenderá que no desea la conciliación.
relacionadas con la presente Póliza, durante la vigencia de En caso de destrucción, robo o extravío de esta Póliza Significa el porcentaje en que participará el Asegurado será repuesta por la Compañía, previa solicitud escrita del Principal en su riesgo, o en el de sus Familiares Dependientes Asegurado, siguiendo los trámites que señala el Código Asegurados, conforme lo establecido en esta Póliza. de Comercio en lo que fueren aplicables. Los gastos de Reposición serán por cuenta de quien lo solicite.
Enfermedad, maternidad, lesión, condición o síntoma, existente antes de la fecha de inicio de vigencia de la Póliza, Todas las acciones que se deriven de este Contrato, o de la fecha de ingreso de un Familiar Dependiente elegible, prescriben en tres años contados desde la fecha del si dicho ingreso ocurre después de la fecha de inicio de vigencia de la Póliza; de conformidad a lo siguiente: Se estará sujeto además a lo que dispone el Código de a) Enfermedad, lesión o condición por la cual la persona I. Tuvo advertencia médica o consultó a un médico, II. Recibió tratamiento médico, servicios o En caso de controversia en relación con la presente Póliza, las partes deberán acudir ante los Tribunales de la República III. Se ha hecho o se le recomendaron exámenes de El Salvador, a cuya jurisdicción quedan expresamente de diagnóstico, drogas o medicinas recetadas o sometidas para el ejercicio de cualquier acción en juicio o diligencias de arbitraje, peritaje u otras que se deriven del contrato de seguro, según las reglas generales de b) La presencia de síntomas que llevarían a una persona competencia que señalan las leyes procesales.
normalmente prudente a acudir a consulta médica para diagnóstico, cuidado y tratamiento.
No obstante, ninguna acción será emprendida sin antes haber agotado el procedimiento conciliatorio establecido CUARTO SEMI-PRIVADO en el Título Sexto de la Ley de Sociedades de Seguros, a Habitación de hospital equipada para alojar a más de un que se refiere la Cláusula Novena de estas Condiciones paciente.
SECCIÓN II – NORMAS RELATIVAS A LA NATURALEZA DEL Cantidad de gastos elegibles pactada con el asegurado principal, que en caso de siniestro, queda a cargo de él y que se descontará de la indemnización que corresponda. Dicha Ciertas palabras y/o frases usadas en esta Póliza se definen cantidad debe pagarse por año Póliza y no será reembolsada a continuación. Otras palabras y/o frases son definidas por la Compañía Aseguradora posteriormente.
En esta Póliza, el uso del género masculino automáticamente EDAD implica el género femenino, a no ser que el texto indique lo La acción externa, violenta, fortuita, repentina, imprevista, Agravamiento inesperado de una condición médica, e independiente de la voluntad del Asegurado que cause a manifestada por síntomas de tal severidad que el dejar de éste lesiones corporales que puedan ser determinadas de proveer la atención médica necesaria pudiera resultar en: poner en serio peligro la salud del asegurado; o poner en serio deterioro las funciones corporales; o poner en seria disfunción cualquier órgano o parte del cuerpo.
El Asegurado Principal y/o Familiares Dependientes ENFERMEDAD CONGÉNITA Enfermedad, síndrome, defecto, trastorno, condición o cualquier otra dolencia existente en o desde el nacimiento, que haya sido o no diagnosticada en ese momento, o que haya sido diagnosticada o tratada durante el crecimiento y Es el titular de la Póliza, identificado como tal en el Cuadro proceso del desarrollo hasta la adultez.
a) El cónyuge legítimo, o en su defecto, la persona que viviendo en calidad de cónyuge permanente del Enfermedad contagiosa causada por parásitos, bacterias, Asegurado Principal, esté registrado como tal en la Compañía y que conviva con el Asegurado Principal en el mismo domicilio. El cónyuge debe tener menos de 70 años de edad en el momento de entrar en la Póliza; la inclusión de miembros que estén comprendidos entre Psiconeurosis, psicosis o desorden de la personalidad como los 63 y 70 años de edad estará sujeta a análisis previo se define en el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de por la compañía, la cual podrá declinar la inclusión en Trastornos Mentales de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría. Se incluye el abuso de sustancias químicas, b) Los hijos, hijastros o hijos legalmente adoptados, siempre que sean mayores de diez días de nacidos y menores de diecinueve años. Cualquiera de los antes mencionados deben ser solteros, vivir en la misma residencia del Psiconeurosis: Desorden mental o de comportamiento, de Asegurado Principal y depender económicamente de mediana a moderada severidad; anteriormente clasificado como una forma de neurosis, incluyendo histeria y c) Los hijos solteros de diecinueve años o más, que vivan con el Asegurado Principal, que dependan económicamente de él y que se encuentren estudiando. El Asegurado Psicosis: Desorden mental que causa una fuerte distorsión Principal debe presentar certificación a la Compañía o desorganización de la capacidad mental del individuo de la calidad de estudiante de sus hijos. El amparo, en o persona, el cual afecta la capacidad de reconocer la estos casos, se extiende hasta el cumplimiento de los realidad, comunicarse, y relacionarse con los demás hasta el punto que interfiere con la capacidad de lidiar con las d) Los hijos solteros hasta los veinticinco años que dependan económicamente del Asegurado Principal y que se encuentren estudiando fuera del país de residencia del Asegurado Principal. El Asegurado Principal debe Desorden de la personalidad: Definición general, para el presentar certificación a la Compañía de la calidad de conjunto de desórdenes en el comportamiento, que se estudiante en el extranjero de sus hijos; caracterizan usualmente por patrones de mala adaptación fuertemente arraigados persistiendo para toda la vida, con e) Los padres del Asegurado Principal menores de cincuenta alteración de la conducta, estilo de vida, y ajuste social, los y cinco años de edad, siempre que el Asegurado Principal cuales son diferentes de los síntomas que se presentan en sea soltero y conviva con sus padres en la misma residencia. Los mismos deberán solicitar la cobertura en la fecha efectiva del seguro del Asegurado Principal y en todo momento estarán sujetos a las normas de selección Enfermera titulada, práctica o vocacional, debidamente autorizada y que no es ni el Asegurado Principal, ni alguno Los Familiares Dependientes inscritos serán considerados de sus Familiares Dependientes, ni algún Pariente Cercano como Asegurados.
Son los gastos razonables y acostumbrados, en los que Tratamiento, procedimiento, suministro, tecnología o incurre el Asegurado Principal o sus familiares dependientes período de hospitalización, (o parte de un período de a causa de un tratamiento médico efectuado o prescrito por un médico tratante, que no requiera de hospitalización, a) No ha sido ampliamente aceptado como seguro, efectivo esto aun cuando el tratamiento se haya efectuado en un y apropiado para el tratamiento de enfermedades por el hospital. Significa que los servicios médicos se rinden consenso de las organizaciones profesionales que están como paciente externo no hospitalizado. El servicio incluye reconocidas por la Comunidad Médica Internacional, atención médica, pruebas de laboratorio y Rayos X o compuesta por: la Organización Mundial de la Salud cualquier otro servicio médico cubierto bajo la Póliza. La (OMS/WHO), la Organización Panamericana de la Salud cobertura de dichos gastos estará sujeta a lo dispuesto en (OPS/PAHO), y la Administración de Drogas y Alimentos las Condiciones Generales y Cuadro de Beneficios.
de los Estados Unidos de América. (FDA).
b) Se encuentra bajo estudio, investigación, período de GASTOS ELEGIBLES prueba o en cualquier fase de un experimento clínico.
Gastos reales incurridos por el Asegurado, los cuales son usuales, razonables y acostumbrados en la localidad para el cuidado y servicios médicos administrados u ordenados por un médico legalmente autorizado, según la naturaleza Se considerará(n) como Familiar(es) Dependiente(s) del del padecimiento.
Cargo u honorario determinado por la Compañía que se Formulario que deberá completarse para solicitar cobertura establece como el cargo u honorario que proveedores de bajo la Póliza. los mismos servicios, tratamientos o suministros cargan o cobran a las personas que residen en la misma comunidad, por tratamientos de lesiones o enfermedades similares a TARIFA DE CUARTO SEMI-PRIVADO las del Asegurado en su naturaleza y complejidad. Significa el cargo diario más común por un cuarto hospitalario ocupado por dos o más personas. Si el hospital donde el Asegurado se encuentra recluido no ofrece cuartos semi-privados, se considerará como tarifa de cuarto semi- Establecimiento que reúne las condiciones para atender a privado el ochenta por ciento de la tarifa del cuarto privado pacientes y que está legalmente autorizado para prestar de menor costo.
Para hospitalizaciones en el país de residencia del Asegurado se tomará en cuenta el costo de la habitación privada sujeto a los precios razonables y acostumbrados. Cantidad total pagadera con respecto a un Asegurado. Toda indemnización pagada al asegurado en concepto de accidente o enfermedad reducirá en igual cantidad el límite máximo vitalicio durante toda la vigencia de la póliza DÉCIMA CUARTA.- GASTOS CUBIERTOS o durante la vida del Asegurado, lo que cese primero, La presente Póliza cubre los gastos médico-hospitalarios, razonables en su cuantía y acostumbrados para cada tratamiento que el Asegurado efectúe con motivo de enfermedad o accidente cubiertos, originados durante la vigencia del Seguro y sujetos a las exclusiones de la cláusula siguiente (DÉCIMA QUINTA – GASTOS NO CUBIERTOS). La Persona legalmente autorizada a ejercer la medicina, cobertura comprende los siguientes gastos: debidamente constituida en la zona en la cual se preste el servicio, y que se desempeñe dentro de los límites de dicha autorización. No deberá tener parentesco cercano con el asegurado.
Los Beneficios Cubiertos están limitados a: El cónyuge del Asegurado Principal, hijo biológico, adoptivo o hijastro; hermano o hermana y padres del Asegurado * Cargos por cuarto y alimentación con base en la tarifa de Habitación Semi-Privada en el extranjero. Para hospitalizaciones en el país de residencia la base de reembolso es el costo de habitación privada sujeto a los precios razonables y acostumbrados para este servicio. * Si un Hospital en el extranjero no posee habitaciones Porcentaje de los gastos elegibles anuales incurridos por el Semi-privadas, el máximo pagadero por concepto de Asegurado, de conformidad con lo indicado en el cuadro de cuarto y alimentos será el ochenta por ciento de la beneficios, en exceso del deducible. Esta frase también es tarifa más baja que tenga el Hospital por una habitación * Unidad de Cuidados Intensivos y otras unidades de cuidados especializados hasta lo usual y acostumbrado. Para efectos de ésta Póliza se considerará recién nacido al * Otros servicios de hospital y suministros (excepto bebé desde su nacimiento hasta que cumple treinta días de artículos personales o de comodidad) incluyendo, pero no limitados a: cuidados de enfermera, terapia de inhalación, física u ocupacional (mientras el Asegurado se encuentra internado), quirófano, sala de recuperación, suministros médicos y quirúrgicos, exámenes diagnósticos de laboratorios y rayos-x, electrocardiogramas, Agrupación de todos los Proveedores de Servicios Médicos electroencefalogramas, oxígeno y su administración, que se han comprometido a prestarle servicios al Asegurado soluciones intravenosas e inyecciones.
a cambio de un honorario establecido, quienes han sido contratados, de manera directa o indirecta, por la Compañía Cuando un Asegurado o cualesquiera de sus familiares Administradora de Reclamos (T.P.A.) y que conforman su dependientes elegibles, esté hospitalizado y su listado de afiliados con esta condición.
cobertura haya vencido estando recluido en el hospital, se cubrirán los gastos elegibles erogados hasta la fecha Cuando un Asegurado se somete a un procedimiento En el caso de necesidad médica, y previa autorización de quirúrgico que no requiere hospitalización, los la Compañía, se podrán reconocer los honorarios de un honorarios quirúrgicos y demás servicios relacionados cirujano asistente. Dichos honorarios estarán limitados a con la cirugía, serán reembolsados al mismo nivel como Gastos/Cargos/Honorarios Razonables y Acostumbrados. Los Beneficios Cubiertos están limitados a los Gastos/ Cargos /Honorarios Razonables y Acostumbrados por los servicios prestados por un anestesiólogo durante un procedimiento quirúrgico cubierto bajo esta Póliza. Estarán cubiertas bajo esta póliza las visitas en el f) Anestesiólogo Asistente consultorio, tanto en el país de residencia como en el En el caso de necesidad médica, y previa autorización de la Compañía, se podrán reconocer los honorarios de un anestesiólogo asistente. Dichos honorarios estarán Limitada a dos visitas por día de hospitalización. No limitados a Gastos/Cargos/Honorarios Razonables y se pagarán visitas relacionadas a un procedimiento Los Beneficios Cubiertos incluyen los cargos de Los gastos ocasionados por el embarazo de una Asegurada Estos estarán cubiertos como si fuese una enfermedad. Los comprenden, pero no se limitan a, tratamiento de Beneficios serán pagaderos después de 10 meses de fracturas y dislocaciones de huesos y operaciones cobertura consecutiva bajo la Póliza, contados a partir del necesarias para el tratamiento o diagnóstico de una ingreso en la Póliza de la Asegurada. Durante este período enfermedad que involucre incisiones o suturación de una de 10 meses los gastos incurridos por la Asegurada por herida, siempre y cuando el procedimiento involucrado concepto de embarazo no estarán cubiertos bajo la Póliza. Transcurridos los 10 meses a los que esta cláusula hace referencia se cubrirán los gastos de maternidad, aunque el embarazo haya ocurrido en el período que se menciona. II.- Sea hecho en un Hospital, consultorio médico o en un Un beneficio por separado es pagadero por cada Para todos los efectos de este beneficio se incluirá bajo excepto el término embarazo: el alumbramiento, abortos no procedimientos múltiples que son efectuados durante provocados, complicaciones del embarazo, cuidados la misma sesión quirúrgica o a través de la misma rutinarios del recién nacido (excepto los honorarios del incisión, los cuales son únicamente pagaderos por el pediatra en los Estados Unidos de América), cuidados del procedimiento que provea el mayor reembolso bajo la bebé prematuro y, en general cualquier clase de atención médica que se requiera como consecuencia del embarazo. Los beneficios por cirugía reconstructiva solo serán Las hijas dependientes de un Asegurado Principal, no I. Médicamente necesaria, se refiere a un transplante, estarán cubiertas bajo este Beneficio.
tratamiento, servicio, suministro, equipo, medicamento o estancia en el hospital, centro de transplante o Los costos relacionados con el cuidado rutinario del recién nacido por concepto de servicios pediátricos incurridos * Es apropiado y esencial para el diagnóstico y en los Estados Unidos de América, serán utilizados para tratamiento de la enfermedad de una persona satisfacer el deducible del nuevo Asegurado, si el recién nacido es inscrito como Familiar Dependiente dentro de los * No excede en alcance, duración, o intensidad el nivel diez días de su nacimiento. de cuidado necesario para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado.
El Sub-límite para el Beneficio de Maternidad para esta * Ha sido prescrito por un Médico.
Póliza, en el país de residencia y en los Estados Unidos * Es consistente con las normas profesionales de América, se encuentra especificado en el Cuadro de ampliamente aceptadas en la práctica de la medicina en Beneficios anexo a esta Póliza.
los Estados Unidos de América; o por la comunidad médica del país donde se presta el servicio o tratamiento.
4. Defectos congénitos de recién nacido.
II. Debido al tratamiento de una enfermedad o accidente ocurrido durante la vigencia de esta Póliza. Si el beneficio de maternidad está cubierto, tal como se estipula en el inciso (3) anteriormente descrito, los defectos Además, cubre los gastos que se incurran por: congénitos del recién nacido estarán cubiertos hasta el monto máximo estipulado en el Cuadro de Beneficios.
I. Investigación de donantes potenciales, II. Servicios prestados al donante en un hospital o centro de transplante, donde las condiciones de la Póliza con respecto a honorarios, servicios, materiales y/o equipos máximos aplicarán, siempre que sean Solamente se cubrirán los siguientes transplantes: requeridos durante el proceso de extirpación del órgano o tejido que se va a trasplantar.
c) Se incurren en el cultivo de la médula con relación al Todo transplante se deberá realizar en un Hospital especializado, que sea reconocido y aceptado por el Consejo de las Organizaciones Profesionales que estén reconocidas por la Comunidad Médica Internacional como centro especializado para efectuar el transplante específico.
El beneficio Máximo para Transplantes está estipulado en el Cuadro de Beneficios adjunto a la Póliza.
El beneficio de Transplante está sujeto a todas las estipulaciones, condiciones, limitaciones y exclusiones de 6. Recetas Médicas Ambulatorias en el extranjero. esta Póliza. Adicionalmente, dicho beneficio está sujeto a Los beneficios están limitados a gastos incurridos por a) Requieren receta médica para ser obtenidos; Ningún beneficio es pagadero por tratamiento, procedimiento, servicio, cirugía o suministro, cuando: b) Deben ser dispensados por un médico o un farmacéutico a) Sea provisto como resultado de, o de alguna manera relacionado con un transplante que no esté c) Estén aprobadas por la Administración de Drogas y específicamente indicado aquí; o que no ha sido Alimentos de los Estados Unidos de América (United States Food and Drug Administration).
b) Sea considerado Experimental (como se define en esta c) Sea proporcionado cuando tratamientos o procedimientos Cobertura sujeta a los límites anuales y vitalicios alternos, igualmente efectivos para tratar la condición o especificados en el Cuadro de Beneficios de esta Póliza.
enfermedad que causa el transplante, estén disponibles; d) Sea proporcionado como resultado de un transplante en el cual el Asegurado recibe un equipo artificial o aparatos 8. Terapia Física designados para reemplazar los órganos humanos o si el Sujeta al límite por Año Calendario especificado en el e) Sea suministrado como un segundo transplante a un transplante inicial que fue proporcionado antes de la fecha de inicio de vigencia de esta Póliza y el cual no 9. Ambulancia Terrestre y Aérea Los Beneficios están limitados a Gastos Razonables y Los gastos de materiales y servicios no específicamente Acostumbrados incurridos por los servicios profesionales de una ambulancia terrestre dentro del país donde el evento ocurra. Los Gastos Elegibles están limitados a a) Se incurren durante el proceso para la adquisición del un viaje de ida y uno de regreso al Hospital más cercano, órgano, médula ósea o córnea obtenido(a) de un donante fallecido con el propósito de efectuar el transplante. Se incluyen los gastos relacionados por la extirpación, b) Ambulancia Aérea preservación y transporte de un órgano, médula ósea o córnea que se intente trasplantar a un Asegurado. Los gastos elegibles incluyen los Gastos Razonables y Acostumbrados incurridos por un Asegurado por el b) Se incurren en un donante vivo durante el proceso de transporte al Hospital o institución médica más cercana extirpación de un órgano, médula ósea o córnea con el con el equipo necesario para tratar la dolencia que afecta propósito de efectuar el transplante a un Asegurado. al Asegurado. El beneficio es elegible si: I.- El médico tratante certifica que el Asegurado requiere debidos o relacionados con: evacuación médica de emergencia para recibir el tratamiento requerido, y que dicho tratamiento no se 1. Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, encuentra disponible en el área donde se encuentra el remedios o vacunas para el solo efecto preventivo o que sean de rutina, no inherentes o necesarios para el diagnóstico de una incapacidad, incluyendo, pero no II.- La condición del Asegurado va a requerir un período limitado a: exámenes pediátricos a recién nacidos, vacunas, la emisión de Pólizas de seguro y dictámenes médicos, y exámenes o evaluaciones de dependencia física, mental o química con el propósito de obtener o continuar un empleo, Los Gastos Elegibles incluyen los costos de una ambulancia un seguro, licencia, admisión escolar o para participación aérea, si es médicamente necesaria. Se entenderá que una en eventos deportivos, o la evaluación y tratamiento ambulancia aérea es médicamente necesaria cuando: de incapacidades del aprendizaje, excepto los Gastos Ambulatorios expresamente cubiertos por la Póliza.
I.- El viaje en una aeronave comercial (por ejemplo, en camilla acompañado por un médico) no es posible; y II.- La incapacidad requiere los servicios especiales que 2. Exámenes rutinarios de la vista, incluyendo refracción se encuentran a bordo de una ambulancia aérea: ocular y la habilitación de lentes (incluyendo lentes de contacto) y exámenes rutinarios del oído, incluyendo la * Operada por un reconocido operador de ambulancias habilitación de audífonos.
* Con equipos y suministros médicos especiales; y 3. Tratamientos podiátricos, incluyendo pero no limitados a, el tratamiento de pies planos, callos, juanetes o uñas de El beneficio máximo pagadero y las condiciones de pie; padecimientos sintomáticos de los pies; desórdenes cobertura se indican en el Cuadro de Beneficios. congénitos de los pies; zapatos ortopédicos o cualquier otro equipo de soporte tal como soporte de arcos de pie; o Este beneficio es pagado por reembolso.
cualquier otro servicio o suministro preventivo.
4. Tratamientos o prevenciones dentales o tratamiento o Estarán cubiertos bajo esta póliza los gastos ambulatorios cirugía dental o de las encías relacionadas o no con alguna condición de las mandíbulas, excepto cuando se trate de la reparación o reemplazo de un diente sano natural que ha a) Cirugía ambulatoria ordenada por el médico tratante sido dañado en un accidente sufrido mientras el Asegurado se encuentra cubierto bajo esta Póliza.
c) Exámenes de Laboratorio ordenados por el médico 5. Servicios o suministros médicos o dentales para el d) Radiografías ordenadas por el médico tratante tratamiento de problemas articulares de la mandíbula, incluyendo pero no limitado a, el tratamiento del síndrome e) Medicamentos prescritos por el médico tratante a temporomandibular, cráneo-mandibular o cualquier otro desorden de la articulación que une la mandíbula al Esta cobertura se encuentra sujeta a los límites anuales y cráneo y el complejo de músculos, nervios y otros tejidos vitalicios especificados en el Cuadro de Beneficios de esta relacionados con esa articulación.
Póliza y es pagadera por reembolso.
6. Defectos congénitos y anormalidades o condiciones asociadas con el nacimiento, sin embargo, en casos de defectos o anormalidades congénitas que se presentan Cobertura sujeta al máximo vitalicio tanto en el país de en un recién nacido cuya madre está cubierta con el residencia como en el exterior, de acuerdo a cada plan.
Beneficio de Maternidad, dichos defectos o anormalidades están cubiertas hasta el máximo detallado en el Cuadro de a) Que haya sido atendido o pagado por cualquier Institución DÉCIMA QUINTA.- GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES de Seguridad Social o en base o conforme a leyes de Seguridad Social, o por cualquier otra legislación o plan de beneficios similar emitido por una entidad gubernamental, o por cualquier otro organismo oficial No se pagarán beneficios bajo esta Póliza por gastos que tenga la requerida jurisdicción para promulgar tal incurridos por tratamientos, servicios o suministros, No obstante lo anterior, en el caso que después de haberse 12. Tratamientos, servicios, o suministros que: efectuado el pago total de los beneficios pagaderos bajo la Ley de Seguro Social, u otra legislación similar, a) No sean Médicamente necesarios para el tratamiento o quedase sin pagar algún balance, gasto o porción de diagnóstico de un Accidente o Enfermedad, aunque ellos gastos cubiertos bajo esta Póliza por concepto de tal Enfermedad o Accidente, tal balance, gasto o porción de I. Recetados, recomendados, o aprobados por un Médico gastos se considerará como pagadero bajo la misma, de acuerdo con el porcentaje y hasta el límite de beneficios estipulados bajo la Póliza quedando sujeto a todos los II. Ordenados por una Corte Judicial.
términos y condiciones de la misma.
b) Sean de naturaleza experimental o investigativa o b) Por daños causados a sí mismo, ya sea en estado de que sean efectuados de manera no aceptada por la c) Por guerra, declarada o no, actos de terrorismo o c) Sean prestados por un Pariente Cercano, o prestados por violencia civil, actos cometidos durante la suspensión de una persona que reside en la residencia del Asegurado, las garantías constitucionales dirigidos contra entidades o que fueron prestados en una institución que sea propiedad de un Pariente Cercano del Asegurado; d) Por participar en motín, huelga, tumulto, rebelión militar d) Sean suministrados para el tratamiento de complicaciones o popular, revolución o disturbio público; de Accidentes o Enfermedades no cubiertas por esta e) Por participar en actos ilícitos, asaltos, felonías, incluyendo pero no limitado a, riñas iniciadas por el Asegurado; o e) Sean prestados por un Pariente Cercano, o prestados por una persona que reside en la residencia del Asegurado, f) Producto de la influencia total o parcial, de alcohol o o que fueron prestados en una institución que sea estupefacientes o cualquier otra droga que no sea bajo propiedad de un Pariente Cercano del Asegurado. receta y cuidado médico. Sin embargo, ningún beneficio será pagadero por algún Accidente o Enfermedad f) Sean prestados antes de la fecha de inicio de vigencia de contraído(a) mientras el Asegurado se encuentra bajo la esta Póliza, o después de la fecha de terminación de la influencia, total o parcial, de drogas recetadas por un Póliza, no importando si el Accidente o la Enfermedad Médico para el tratamiento de dependencia química o ocurrió o fue diagnosticado durante el período de g) Sean prestados para el tratamiento de cualquier condición relacionado con el Síndrome de Inmuno Deficiencia 8. Tratamientos para la cura de la adicción a las drogas Adquirido (SIDA), Complejo Relacionado con SIDA o alcoholismo, incluyendo sus complicaciones, pero no (CRS) o cualquier enfermedad venérea o sexualmente limitado a, exámenes, consultas y tratamientos efectuados transmitida, o cualquier tratamiento de la enfermedad por un médico psiquiatra o servicios prestados para el tratamiento de las complicaciones derivadas de la adicción h) Sean prestados para el tratamiento de alguna condición que ha sido específicamente excluida por la Compañía por medio de anexo, endoso o condiciones especiales, 9. Tratamientos para la cura de enfermedades mentales incluyendo complicaciones de dichas condiciones o desórdenes nerviosos, incluyendo las complicaciones derivadas de ellos, e incluyendo pero no limitados a: i) Sean prestados para el tratamiento de abortos electivos; exámenes, consultas o tratamientos efectuados por un médico psiquiatra, o servicios prestados para el tratamiento de complicaciones derivadas de enfermedades mentales o 13. Terapia recreacional o educacional.
desórdenes nerviosos, o tratamientos o complicaciones o efectos negativos como resultado de medicinas tomadas debido a enfermedades mentales o desórdenes nerviosos.
14. Las siguientes drogas, medicinas y suministros aunque 10. Tratamientos para el manejo de la maternidad, si dichos a) Experimentales o investigativas; b) Vitaminas, suplementos dietéticos, depresivos del apetito, a) Son efectuados dentro de los primeros diez meses de la regeneradores de cabellos, medicinas para la ayuda de fecha de inicio de vigencia de esta Póliza, o la regeneración de la piel, ayudas de embellecimiento o de salud, Nyastin, Minoxidil o chicles de nicotina; b) Son incurridos por una hija del Asegurado Principal, no importando la fecha en que fueron incurridos.
c) Medicinas, drogas o suministros que no requieran receta d) Mecanismos o medicinas anticonceptivas, excepto 11. Gastos en exceso del Máximo Vitalicio como se estipula cuando son Médicamente Necesarias en el tratamiento en el Cuadro de Beneficios, o gastos en exceso de cualquier otro máximo estipulado en dicho Cuadro.
e) Medicinas recetadas para condiciones que no son médicas o medicinas que son recetadas para el tratamiento de 20. La práctica o participación en: eventos deportivos condiciones no cubiertas por esta Póliza; profesionales, en carreras o eventos de velocidad, buceo acuático o paracaidismo, escala de montañas, aviación f) Medicamentos Homeopáticos y cualquier clase de (excepto cuando se viaja como pasajero en una aeronave comercial), deportes invernales competitivos, carreras de caballos, motociclismo, ski acuático, o participación en otros deportes o entretenimientos peligrosos los cuales pudieran poner la vida del Asegurado en peligro, ya sea por a) Exceden el costo Razonable y Acostumbrado de un irresponsabilidad, falta de conocimiento o habilidad y otras b) No hubieran sido incurridos en la ausencia de seguro; c) No requieren responsabilidad legal por parte del 21. Gastos de hospitalización que se inicien en un viernes, d) Son por servicios o suministros no cubiertos bajo esta a) El médico tratante certifique de que es Médicamente b) Dicha estadía que se inicia en un fin de semana sea debido a un procedimiento quirúrgico que va a ser efectuado al 16. Los siguientes procedimientos quirúrgicos y sus servicios día siguiente de la admisión hospitalaria.
y suministros relacionados incluyendo, pero no limitados a, estadías hospitalarias, medicinas y exámenes diagnósticos 22. Programas de aumento de peso, servicios o suministros relacionados con programas de suplementos o aumentos a) Cirugía electiva, cosmética o plástica, y sus tratamientos de comidas, a no ser que sean necesarios para mantener la relacionados, para reparar o modificar una estructura vida de un paciente en estado crítico.
corporal saludable con el propósito de mejorar la apariencia o la psique del Asegurado, ya sea por causas psicológicas o emotivas, excepto cuando son requeridas 23. Pérdida de peso, control de peso, o cualquier otro como resultado directo de un Accidente o Enfermedad servicio o suministro relacionado con el tratamiento de contraídos después de la fecha efectiva de la cobertura obesidad, ya sea por medio de dietas, ejercicios, inyección de líquidos, o el uso de algún medicamento o cirugía de b) Queratotomía radial o cirugía ocular con el propósito de cualquier índole.
c) Procedimientos de transplantes de órganos, excepto 24. Cuidados de custodia y cuidados de salud a domicilio, como se describen en la sección de beneficios de esta incluyendo, pero no limitado a, cuidados de largo plazo o cuidados de mantenimiento o terapia para condiciones d) Cambios de género sexual, o mejorías en la función crónicas; servicios, suministros, y tratamientos efectuados sexual, incluyendo pero no limitada a, prótesis penil e en sanatorios, instituciones de cura o cuidado de impotencia sexual, o cualquier tratamiento (quirúrgico o custodia, instituciones o centros de rehabilitación, instituciones o centros de tratamientos para cuidados geriátricos, o instituciones que no son consideradas como e) Reversión de procedimientos de esterilización sexual, o hospitales, tal como se definen en esta Póliza, incluyendo por cualquier tipo de control del embarazo; o pero no limitado a, instituciones de cuidado a largo plazo e f) Inseminación artificial, fertilización in vitro o in vivo, o cualquier servicio similar o procedimientos para causar el embarazo, o cualquier tratamiento (quirúrgico o no) 25. Artículos personales y de comodidad, tales como radios, televisores, servicios de barbería o peluquería; alquiler o compra de aires acondicionados, humidificadores, vaporizadores, equipo de ejercicio, o equipos similares.
17. Visita a la sala de emergencias de un Hospital por un Accidente o Enfermedad que no es considerado de 26. Cualquier gasto incurrido en la compra o alquiler de equipos médicos duraderos, tales como silla de ruedas, camas de hospital, respiradores, y cualquier otro equipo 18. Tratamientos quiroprácticos de desórdenes de la semejante, aun cuando sean recetados por un Médico, espina dorsal o el esqueleto incluyendo terapia física y a menos que se especifique lo contrario en el Cuadro de manipulación de huesos, articulaciones y tejidos.
Beneficios o en las Condiciones Especiales.
19. Prótesis, o el uso de aparatos correctivos o implementos 27. Tratamientos de Accidentes o Enfermedades en las que médicos que no sean Médicamente necesarios.
el Asegurado no se encuentre bajo el cuidado de un Médico, o que no sean autorizadas por un Médico.
28. Gastos Elegibles presentados a la Compañía después Si la Compañía alegara que, por razón de lo definido en esta de seis meses o más, en que fueron desembolsados, de exclusión las pérdidas, siniestros, costes o gastos no están conformidad a lo establecido en la Condición General cubiertos por este seguro, entonces la carga de pruebas en contra estará a cargo del Asegurado, siempre y cuando las En el caso que alguna parte de esta exclusión sea considerada 29. Tratamientos, servicios o suministros prestados en inválida o nula, entonces la parte restante quedará en vigor países sujetos a restricciones comerciales, penalidades y surtirá efectos.
económicas, transacciones financieras, regulaciones, o embargos impuestos por el gobierno de los Estados Unidos de América, o cualquiera de sus agencias. Así como tratamientos, servicios o suministros prestados DÉCIMA SEXTA.- PERÍODO DE ESPERA para el beneficio de personas y/o compañías sujetos a las Durante los primeros cuatro meses de vigencia sólo se cubrirán gastos ocasionados por accidentes y/o enfermedades infecciosas, siempre y cuando sean sufridas o contraídas después de la fecha de inicio de la vigencia.
30. Todo lo que no esté expresamente establecido como SECCIÓN III.- NORMAS RELATIVAS A LOS ASEGURADOS Sin perjuicio de cualquier condición contraria dentro de Para ser elegible para los beneficios el Asegurado Principal este seguro o cualquier anexo al mismo, se acuerda la tiene que: exclusión de este seguro, de toda pérdida, siniestro, coste, a) Ser menor de 70 años de edad en la fecha de inicio de o gastos de cualquier naturaleza que hayan sido causados vigencia de la Póliza; la inclusión de miembros que estén directa o indirectamente por, que sean el resultado de, o comprendidos entre los 63 y 70 años de edad estará que tengan conexión con alguno de los siguientes eventos sujeta a análisis previo por la compañía, la cual podrá mencionados a continuación, independientemente de declinar la inclusión en virtud del riesgo; cualquier otra causa o evento que contribuya al siniestro, ya sea simultáneamente o en cualquier orden de sucesión: b) Residir en Centroamérica o Panamá; a) Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, c) No trabajar de manera permanente o temporal en los hostilidades u operaciones bélicas (con o sin declaración Estados Unidos de América, incluyendo Puerto Rico e de guerra), guerra civil, rebelión, revolución, insurrección, conmociones civiles que revelen el carácter de rebelión d) En caso de tener domicilio legal en los Estados Unidos de América, incluyendo Puerto Rico e Islas Vírgenes (USA), o en Canadá; debe por lo menos, residir nueve meses del c) Actos de terrorismo. A los efectos de esta exclusión se entiende por terrorismo un acto que incluye, pero no se limita al uso de la fuerza o violencia y/o de amenaza Para ser elegibles para los beneficios de la Póliza, los por parte de cualquier persona o grupo(s) de personas Familiares Dependientes tienen que: que bien actúan solas o por encargo o en conexión con cualquier organización(es) o gobierno(s), y que sea a) Satisfacer la definición de Familiar Dependiente, tal como cometido por razones políticas, religiosas, ideológicas se estipula en la Sección de Definiciones; o similares, incluyendo la intención de incidir en la b) Residir en Centroamérica o Panamá, excepto cuando actuación de un gobierno y/o crear temor y miedo en la el familiar dependiente se encuentre en la situación contemplada en el literal “d” de la definición de Familiares d) Energía nuclear (reacciones, radiación, contaminación Dependientes consignada en la Condición General e) Accidentes relacionados al trabajo, que hayan sido c) No trabajar de manera permanente o temporal en los indemnizados por programas o pólizas de riesgos de Estados Unidos de América, incluyendo Puerto Rico e f) Servicios u operaciones de las Fuerzas Marinas, Militares d) En caso de tener domicilio legal en los Estados Unidos de América, incluyendo Puerto Rico e Islas Vírgenes (USA), o en Canadá; debe por lo menos, residir nueve meses del También se excluye las pérdidas, siniestros, costes o gastos de cualquier naturaleza que hayan sido causados directa o indirectamente por, que sean el resultado de o que tengan e) La adición de recién nacidos como dependientes deberá conexión con cualquier medida tomada para controlar, realizarse en los primeros 30 días de nacido, mediante prevenir, suprimir o que esté en cualquier forma relacionada la presentación de la solicitud debidamente completada, con los literales a), b) y c) arriba indicados. adjuntando una copia de la certificación de la partida de nacimiento del recién nacido o certificado de nacimiento expedido por el Hospital o institución de salud que Si a la cancelación de la Póliza un Asegurado se encuentra hospitalizado y amparado por la misma, la Compañía indemnizará al Asegurado de acuerdo a las condiciones y Si la adición de recién nacido se realiza después de 30 limitaciones aquí previstas y hasta la fecha de vencimiento días de su nacimiento se deberá incluir además de los de la póliza.
documentos detallados anteriormente una constancia de buena salud extendida por un médico pediatra Si el tratamiento fuere ambulatorio, el seguro terminará en la fecha del vencimiento de la póliza.
DÉCIMA OCTAVA.- PRUEBAS DE ASEGURABILIDAD La Compañía se reserva el derecho de solicitar las pruebas La presente Póliza podrá cancelarse anticipadamente de asegurabilidad que estime necesarias antes de aceptar mediante aviso del Asegurado, indicando la fecha en que la inclusión de uno o más miembros, o de cualquier la Póliza debe cancelarse; y la Compañía le devolverá modificación; así también queda facultada para solicitar, al Asegurado la prima no devengada, según la Tabla en caso de siniestro cubierto por esta Póliza, los informes siguiente: médicos, o practicar los exámenes que juzgue convenientes. Si el Asegurado, o familiar de éste se prestare a impedir que la Compañía ejerza tales derechos, ésta puede declinar la inscripción del miembro que se ha solicitado asegurar.
Los Beneficios proporcionados por esta Póliza terminan a las 12:01 a.m. en la primera de las siguientes fechas: a) El último día de vigencia del contrato, o porción del año de contrato (si el modo de pago de las primas es otro que no sea anual), por el cual las primas han sido pagadas en su totalidad, si el pago de las primas para el siguiente año, o porción de año, no es recibido durante el Período b) El último día de la vigencia anual que se encontrare en curso en el que el Asegurado Principal, o alguno de sus Familares Dependientes Elegibles dejan de calificar como elegibles, tal como se estipula en esta Póliza; c) El último día de la vigencia anual que se encontrare en curso en que el Asegurado Principal cumple 100 años de Las fracciones de meses se tomarán como meses d) En lo que se refiere a Familiares Dependientes Elegibles, completos.
el día en que los Beneficios del Asegurado Principal Si la cancelación fuese debida a la sustitución de la presente e) En lo que se refiere a un hijo dependiente, el último día Póliza por otra de esta Compañía, la prima no devengada de la vigencia anual que se encontrare en curso en que se calculará a prorrata y será aplicada al pago de la prima dicho hijo dependiente se ha casado, está trabajando en correspondiente a la nueva Póliza.
un empleo regular, cumple los diecinueve años de edad, o cumple los veinticinco años de edad, si es un estudiante; f) En lo que se refiere a cónyuges, el último día de la SECCIÓN IV.- NORMAS APLICABLES EN CASO DE vigencia anual que se encontrare en curso, durante el SINIESTRO.
VIGÉSIMA.- PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO g) En lo que se refiere a Familiares Dependientes Elegibles, el último día de la vigencia anual que se encontrare en 1. Requisitos para Ingresar a un Hospital curso, durante el cual el Asegurado Principal fallece; Si un Asegurado necesita ser hospitalizado en los Estados h) En lo que se refiere a todos los Asegurados cubiertos Unidos de América, (incluyendo Puerto Rico); dicho bajo la Póliza, el último día del mes en que la Compañía Asegurado, o su representante, debe comunicarse con la es informada de que el Asegurado Principal ya no reside Compañía Administradora de Reclamos (T.P.A.), llamando al número de teléfono que aparece en la Tarjeta de Identificación. La notificación debe ser efectuada de la a) Con anticipación a un ingreso que no sea de 5. Pago de Beneficios Una vez que la Compañía reciba apropiada y aceptable b) Dentro de las veinticuatro horas siguientes a un prueba de un siniestro, la Compañía: a) Pagará los correspondientes Beneficios bajo esta Póliza; o, b) Notificará al reclamante, por escrito, de los motivos para La comunicación con la compañía revisora no garantiza el pago de algún servicio prestado. Cualquier pago por servicios prestados estará sujeto a todos los términos y c) Notificará al reclamante, por escrito, qué documentación adicional es necesaria antes de poder revisar y/o pagar el reclamo bajo los términos de esta Póliza.
La decisión final de cómo cualquier servicio deberá ser prestado recaerá sobre el Asegurado y el Médico. Para los 6. Cómo se pagarán los Beneficios Cubiertos casos que no sean emergencia, si un Asegurado decide Los Beneficios descritos en esta Póliza serán pagaderos ingresar a un Hospital en los Estados Unidos de América, al presentarse pruebas fehacientes de los gastos elegibles (incluyendo Puerto Rico), sin antes comunicarse con la incurridos por los Asegurados.
compañía revisora se le aplicará una reducción de un 30% sobre el beneficio a pagar por la atención. Los Beneficios Cubiertos serán pagaderos aplicando el porcentaje de reembolso y hasta los máximos indicados La Compañía Administradora de Reclamos (T.P.A.) pudiera en el Cuadro de Beneficios, después de que el Deducible sugerir tratamientos alternos o el uso de facilidades no sea satisfecho. Los Beneficios están sujetos a todas las cubiertas bajo la Póliza. Cuando esto ocurra, sujeto a la estipulaciones, condiciones, limitaciones y exclusiones de aprobación de la Compañía, los gastos incurridos de esa esta Póliza. En ausencia de prueba fehaciente, cuando manera estarían cubiertos en las mismas bases de los un solo cargo es hecho por una serie de servicios, cada servicio se calculará de manera proporcional sobre el total del cargo. La fecha en que un servicio es recibido o un suministro es comprado, será considerada como la fecha Todo reclamo debe ser notificado por escrito a la Compañía, dentro de los siguientes treinta días después de su ocurrencia; o tan pronto como sea razonablemente VIGÉSIMA PRIMERA.- EXENCIÓN DE OBLIGACIONES posible. La Compañía no negará o reducirá el reclamo, La Compañía quedará desligada de sus obligaciones: si se demuestra que la notificación escrita no pudo ser dada dentro del tiempo establecido, y que en efecto, fue a) Si se omite la Declaración escrita del Reclamante y los notificada, tan pronto como fue razonablemente posible. informes médicos a fin de impedir que se comprueben La notificación debe indicar el nombre del Asegurado Principal, el número de la Póliza, el nombre de la persona b) Si con el mismo fin de hacerle incurrir en error se quien incurrió el reclamo, la naturaleza y el monto del disimulan o declaran inexactamente hechos referentes al siniestro, o se niega la autorización para obtener c) Si, con igual propósito, no se le remite con oportunidad la documentación referente a siniestro.
Al recibir notificación de un reclamo, la Compañía proveerá el formulario para cumplir con el requisito de notificación escrita de un reclamo. Si los formularios no son enviados VIGÉSIMA SEGUNDA.- PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN dentro de quince días, el reclamante puede cumplir con los requisitos de notificación escrita, enviando pruebas La indemnización será exigible 30 (treinta) días después de por escrito, dentro del período de tiempo indicado en esta la fecha en que la Compañía haya recibido los documentos e Póliza, de la ocurrencia, naturaleza y monto del reclamo.
informes necesarios que le permitan conocer el fundamento de la reclamación. Toda indemnización pagada al asegurado en concepto de accidente o enfermedad reducirá en igual 4. Limitación de Tiempo para someter Reclamos cantidad el límite máximo vitalicio durante toda la vigencia de la póliza, incluyendo sus renovaciones. Los reclamos deben ser recibidos por la Compañía, bajo pena de caducidad, dentro de los seis meses siguientes a la VIGÉSIMA TERCERA.- MONEDA Y TASA DE CAMBIO fecha en que los servicios fueron recibidos o los suministros Los pagos a efectuarse bajo esta Póliza serán hechos en adquiridos. La Compañía no aceptará prueba de una pérdida dólares de los Estados Unidos de América. Cualquier factura o notificación de un reclamo después de transcurridos seis elegible presentada en moneda diferente a dólares, será meses de la fecha en que los servicios fueron prestados o pagada en dólares utilizando la tasa de cambio bancario del día y país donde el Asegurado incurrió en los servicios Accidente o Enfermedad, menos los costos legales Si los servicios fueron prestados en El Salvador, los reembolsos se harán en dólares de los Estados Unidos de El Asegurado no tomará acción alguna que perjudique el derecho de la Compañía a recuperar, y ejecutará y proporcionará cualquier documento o información que Si el Asegurado o sus dependientes elegibles estuviesen b) PERÍODO DE CANCELACIÓN.- amparados en todo o en parte por otros Seguros de éste u otro ramo, que cubra los mismos riesgos, tomados bien Si el Asegurado no está satisfecho con los términos en la misma fecha, antes o después de la fecha de esta establecidos en la presente Póliza, tiene el derecho de Póliza, deberá declararlo a la Compañía inmediatamente devolverla a la Compañía dentro de los 15 (quince) días por escrito, para que ésta lo haga constar en la Póliza o de haberla recibido, y de cancelar su cobertura. La en Anexos que formen parte de la misma. En igual forma Compañía le devolverá la cantidad pagada por el seguro el Asegurado deberá declarar cualquier modificación que En caso de que al ocurrir un siniestro existieren otros seguros declarados en la Compañía, la responsabilidad Cualquier cambio en las disposiciones de la Póliza, que de ésta quedará limitada a la proporción que exista entre sea solicitado por el Asegurado Principal, incluyendo la suma asegurada de esta Póliza y la suma total de los aumento o reducción del monto del seguro, entrará en vigor 30 (treinta) días después que la Compañía envíe al Asegurado, la notificación por escrito de aceptación de El Asegurado se obliga a rembolsar a la Compañía las sumas En el caso que el Asegurado Principal y la Compañía que ésta hubiese pagado en relación con un siniestro, y que hayan acordado una modificación a la Póliza, ésta deberá posteriormente se descubra no haber estado cubierto, de ser modificada por un funcionario de la Compañía conformidad a lo establecido en las Condiciones Generales debidamente autorizado. Para que una modificación sea válida, tendrá que ser hecha por medio de Anexo o Endoso firmado por un funcionario de la Compañía debidamente autorizado. Ningún agente o cualquier otra Las comunicaciones que la Compañía deba hacer al persona pueden efectuar cambio alguno a la Póliza, ni Asegurado, las enviará por escrito a la última dirección pueden renunciar a alguna de sus estipulaciones.
VIGÉSIMA SEXTA.- DISPOSICIONES GENERALES Todos los Asegurados cubiertos bajo esta Póliza autorizarán a cualquier Hospital, Médico, o cualquier otra institución o persona que le preste algún servicio o La Compañía tiene el derecho de recuperar pagos en provea algún suministro, a que le envíen a la Compañía exceso efectuados a, o en beneficio de, un Asegurado cualquier registro o documentación necesaria para el como Beneficios bajo esta Póliza. Si un Asegurado tiene proceso de algún reclamo. Cualquier costo incurrido el derecho a un pago o reembolso de parte de terceros en la obtención de este tipo de información correrá por como resultado de acción o reclamo legal, y dicha acción I. Se debe o tiene relación con un Accidente o Enfermedad; y e) RECHAZO DE ACEPTACIÓN DE ASIGNACIÓN.- II. Los Beneficios han sido pagados bajo esta Póliza La Compañía se reserva el derecho de efectuar el pago directamente al Asegurado, y de rechazar la asignación de cualquier reclamo o cualquier persona o parte La Compañía tiene el derecho de recibir reembolso de cualquier pago que efectúe dicha tercera persona, ya I. Cuando un Asegurado o cualesquiera de sus sea por decreto, transacción, o cualquier otra acción, familiares dependientes elegibles, esté hospitalizado y su cobertura haya vencido estando recluido en el I. La cantidad total de Beneficios pagados por el hospital, se cubrirán los gastos elegibles erogados hasta la fecha de vencimiento de la póliza.
II. La cantidad recibida por el Asegurado por el II. No existirá ninguna cobertura para el Asegurado o cualquiera de sus familiares dependientes elegibles, l) REHABILITACIÓN que haya sido hospitalizado no estando en vigor las coberturas bajo la presente Póliza, por cancelación o Si la(s) prima(s) no fuere(n) pagadas a su vencimiento, los efectos del contrato cesarán automáticamente transcurrido un mes contado a partir de la fecha estipulada en la póliza para el pago de la(s) misma(s). El Asegurado Principal podrá presentar a la Compañía solicitud de f) FALTA DE RESPONSABILIDAD POR ACTOS U OMISIONES rehabilitación dentro de los 3 meses contados a partir de la fecha en la que hayan cesado sus efectos, requiriendo La Compañía no asume responsabilidad por las acciones que el contrato de seguro sea rehabilitado. Esta solicitud u omisiones de ningún Hospital, Médico, o cualquier otra de rehabilitación será aceptada y el contrato de seguro será rehabilitado previo pago de las primas vencidas. En este caso el contrato de seguro rehabilitado no cubrirá siniestros ocurridos, diagnosticados o que se hayan manifestado durante el período de cesación de los efectos de la póliza, ni sus consecuencias futuras. La presente Póliza será gobernada por y redactada de conformidad con las leyes de la República de El Salvador.
El Deducible se aplica a los Gastos Elegibles incurridos por los Asegurados durante cada año póliza. Los siguientes Queda entendido y convenido que todo reclamo cubierto gastos no pueden ser utilizados para satisfacer el por esta Póliza que sea reembolsado al Asegurado, será liquidado en la misma moneda en que se contrata la presente Póliza, usando el tipo de cambio bancario vigente I. Cargos en exceso de los Gastos Razonables y en el día de incurrencia de los servicios prestados.
II. Cargos para tratamientos, suministros o servicios que no están cubiertos bajo esta Póliza; III. Cargos en exceso de las limitaciones de los beneficios La Compañía, a su propio costo, tiene el derecho de (por ejemplo, número de días, meses, consultas o examinar, por medio de un Médico designado por ella, a un Asegurado que tenga un reclamo pendiente, dónde y cuántas veces sea razonablemente posible.
IV. Cualquier penalidad impuesta por no cumplir con los Requisitos para Ingresar a un Hospital.
Si se determina de que existe una declaración inexacta Todos los pagos efectuados por la Compañía estarán basados en Gastos Razonables y Acostumbrados, como se I. Si la inexactitud tiene efecto en las primas, un ajuste definen en la sección de Definiciones de esta Póliza. No de primas será hecho o se estará a lo preceptuado en se pagarán beneficios en exceso de Gastos Razonables y Acostumbrados por tratamientos, servicios, o suministros II. La edad correcta determinará si los Asegurados tienen derecho a estar cubiertos bajo la Póliza.
La Compañía podrá cumplir sus obligaciones mediante reembolso al Asegurado o mediante pago directo a El seguro concedido bajo esta Póliza entra en vigor a las aquellos hospitales que acepten pagos directos en 12:01 a.m. del día del inicio de vigencia. dólares de los Estados Unidos de América, el método de Cualquier ingreso a la Póliza de Familiares Dependientes pago a utilizar para cada reclamo queda a discreción de solicitado con posterioridad a la fecha de inicio de vigencia tendrá efecto a partir de la fecha de aceptación de la Compañía. La aceptación será comunicada por escrito.
Si en la fecha de iniciación del seguro un Solicitante se encuentra hospitalizado, la Compañía no tendrá ninguna Ninguna acción legal podrá ser presentada contra la responsabilidad por los gastos incurridos relacionados a Compañía para lograr el pago de una reclamación a la causa de la hospitalización, y el ingreso a la Póliza será menos que haya transcurrido un período mayor de 30 días, contados a partir de la fecha en que la prueba de reclamación ha sido suministrada de acuerdo con los requisitos de la Póliza. Todas las acciones que deriven de un contrato de seguro, prescribirán en tres años contados desde la fecha del acontecimiento que le dio origen. iii. El fallecimiento de una de las partes cuando fuere persona física, o su disolución si fuere una sociedad, Error(es) administrativo(s), o demora(s) en establecer los ocurridos mientras se esté realizando el peritaje, no anulará ni afectará los poderes o atribuciones de I. No ocasionarán negación para otorgar el seguro que los Peritos. Si alguno de los Peritos de las partes o hubiera sido otorgado en la ausencia de los errores o el tercero falleciere antes del dictamen, el sustituto será nombrado por quien corresponda, (las partes, los II. No extenderán el período de cobertura que hubiera iv. Los gastos y costas que se originen con motivo del peritaje, serán a cargo de la Compañía y del Asegurado III. Estarán sujetos a los ajustes necesarios de primas, por partes iguales, pero cada parte cubrirá los honorarios de su propio Perito, en su caso; v. El peritaje a que esta Condición se refiere, no significa aceptación de la reclamación por parte de la Compañía. El peritaje solamente determinará el importe de la En caso de desacuerdo entre el Asegurado y la Compañía pérdida, no la procedencia o cobertura del reclamo.
acerca del importe de cualquier siniestro cubierto por esta Póliza, que como resultado de la voluntad de dichas partes, se acuerde deba ser sometida exclusivamente s) RESPONSABILIDADES para ese objeto, a dictamen de un Perito, se deberá seguir Todas las obligaciones derivadas de éste contrato y que sean a cargo de la Compañía, serán pagaderas, en caso i. El Perito será nombrado de común acuerdo por escrito de volverse exigibles, única y exclusivamente por y en por ambas partes; pero si no se pusieren de acuerdo en Sisa, Vida, S.A., Seguros de Personas, sujeto a las leyes y el nombramiento de un solo Perito, se designarán dos, bajo la jurisdicción de la República de El Salvador.
uno por cada parte, lo cual se hará en el plazo de un mes a partir de la fecha en que una de ellas hubiere sido requerida por la otra por escrito para que lo hiciere. Antes de empezar sus labores, los dos Peritos nombrarán un tercero para en caso de discordia; ii. Si una de las partes se negare a nombrar su Perito o simplemente no lo hiciere cuando sea requerido por la otra, o si los Peritos nombrados no se pusieren de acuerdo en el nombramiento del tercero, será la Autoridad Judicial correspondiente la que, a petición de cualquiera de las partes, hará el nombramiento del Perito, del Perito tercero, o de ambos, si así fuere

Source: https://www.sisa.com.sv/site/documentos/solicitudes/SolSegSaludSisazul.pdf