Nombre del paciente:______________________________________________

SkylineDental
Leland L. Yee, DDS

NOMBRE DEL PACIENTE:______________________________________________
DECLARACIÓN DE LA HISTORIA MÉDICA Y CONSENTIMIENTO PARA PROCEDER:
Yo certifico que las respuestas al cuestionario médico son correctas y veridicas a mi conocimento. Porque un cambio en la
historia médica ó medicamentos puede afectar mi tratamiento dental, yo comprendo la importancia y estoy de acuerdo en
notificar al dentista de cualquier cambio después de mi cita inicial.
Yo autorizo al Dr. Leland and Wilma Yee y sus asociados, asistentes como él indique para llevar a cabo los procedimientos
que sean necesarios ó recomendados para mantener mi salud dental ó la salud dental del menor ú otro individuo por el cual
yo soy responsable. Incluyendo el arreglo y la administración de un sedante (incluyendo el óxido nitroso), analgésico, agentes
farmaceuticos ó terapeuticos, que esten relacionados con el tratamiento de restauración, alivio, terapia y cirugía.
Yo entiendo que la administración de anestesia local puede causar una reacción indeseada ó un efecto secundario, que puede
incluir pero no esta limitado a: dolor muscular, moretones, estimulación cardiaca, y en raras ocasiones, adormecimiento
temporal ó permanente. Yo comprendo que es posible que una aguja se quiebre durante la administración de la anestesia local
y que sería necesario realizar una cirugía para removerla.
Yo comprendo que como parte del tratamiento dental incluyendo procedimientos preventivos como limpiezas y tratamiento
básico incluyendo empastes ó rellenos de cualquier clase. Los dientes pueden experimentar sensibilidad ó dolor durante y
después del tratamiento.
Despues de largos procedimientos dentales los musculos de su mandíbula pueden estar adoloridos y cansados. Las encías y
los tejidos circundantes pueden ser lastimados ó cortados involuntariamente durante los procedimentos dentales de rutina y
en algunas occasiones es necesario suturar ó realizar tratamiento adicional.
Yo entiendo que como parte de mi tratamiento dental articulos pequeños como: coronas, instrumentos ó brocas pueden ser
aspirados (inhalados en el sistema respiratorio) ó ingeridos (en el sistema digestivo). Esta situación es unusual que pueden
requerir que un medico ó el hospital tome una serie de radiografías. Y en raras occasiones es necesaria una exploración
traqueal ú otros procedimentos para remover el articulo de una manera segura.
Comprendo que es mi responsabilidad informar al Dentista de cualquier medicamento de prescripción que yo tomo ó he
tomado en el pasado por Ejemplo: Phen Fen. Yo tambien entiendo que los medicamentos que son para la prevención ó
tratamiento de la osteoporosis como: Fosamax, Boniva o Actonel pueden resultar en complicaciones serias que evitan la
curación del hueso mandibular despues de una círujia ó de extracciones dentales.
Voluntariamente asumo cualquier y todos los riesgos, incluyendo el riesgo sustancial de daño serio, que este asociado con
tratamientos de prevención y operación con la esperanza de obtener los mejores resultados posibles. Ya sea que obtengamos
esos resultados ó no, para beneficiarme ó para beneficiar al menor/adulto bajo mi custodia. Yo admito que se me ha
explicado la naturaleza y el propósito de los futuros procedimentos y que se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas.
Firma:_________________________________________Fecha:____________________
Testigo:________________________________________Fecha:____________________

Source: http://www.skylinedental.net/consent%20spanish.pdf